ИННОВАЦИОННЫЙ МЕТОД ДООПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ СКВОЗНОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

УДК [616.317-007,254+616.315-007.254] – 08

Т.К.Супиев, Е.М.Кожабеков, Негаметзянов Н.Г., Е.С. Катасонова

Кафедра стоматологии и  челюстно-лицевой хирургии ИПО 

КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (г. Алматы), 

кафедра стоматологии

Международного казахско-турецкого университета им. Х.А. Ясауи (г. Туркестан)

Обоснована и внедрена в клинику инновационный метод дооперационной ортодонтической подготовки детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба  по протоколу кафедры ортодонтии  Стамбулского университета. Ближайшие результаты показали возможность в зависимости от исходного размера дефекта в области альвеолярного отростка и твердого неба,  достичь торцового контакта фрагментов  за  4-5 посещения с интервалом 10-15 дней.

Ключевые слова: врожденная расщелина верхней губы и неба,  дооперационная ортодонтическая подготовка, преформированная пластинка.

Актуальность проблемы. Среди врожденных пороков развития челюстно-лицевой области (ЧЛО) наиболее часто встречается врожденная  расщелина верхней губы и неба (ВРГН). Результаты наших исследований выявили, что в среднем в РК частота рождений детей с ВРГН составляет 1:889  (Супиев Т.К., Негаметзянов Н.Г., 2012). У детей с ВРГН возможна задержка психического  (психоречевого) развития, которая во многом объясняется социальной дезадаптацией ребенка за счет отличного от окружающих внешнего вида, нарушением речи в связи с неадекватностью речевого аппарата, которая может быть успешно устранена с помощью раннего хирургического вмешательства и дальнейшей комплексной реабилитацией. По данным клиники врожденные сквозные (полные) расщелины верхней губы и неба наблюдаются у 78,1% пациентов с ВРГН, из них до 20% случаев она двусторонняя. Это наиболее тяжелые формы ВРГН, требующие длительного и упорного труда, как со стороны врачей, так и со стороны родителей.

Реабилитация больных с ВРГН объединяет диагностические, лечебные, восстановительные и реабилитационные мероприятия, направленные на улучшение анатомических, функциональных и эстетических показателей. Специализированная медицинская и социальная помощь детям с ВРГН должна начинаться в период планирования деторождения, или с первого обращения пациента или родителей больного ребенка в медицинское учреждение. Объединение творческих организационных сил специалистов, занимающихся проблемой лечения детей с врожденной патологией ЧЛО, создание региональных Центров диспансеризации и учета пациентов, позволит оказывать раннюю высококвалифицированную, специализированную медицинскую помощь, что в свою очередь позволит проводить раннюю медико-психологическую, педагогическую и социальную реабилитацию маленьких пациентов с ВРГН (Супиев Т.К. и соавт., 2013).

Алматинский центр реабилитации детей с врожденной и наследственной патологией ЧЛО  функционирует с 1986 года. В 2010 году при Южно-Казахстанской областной стоматологической поликлинике создан аналогичный центр, который постепенно наращивает свои возможности. Ежегодно в Алматинском Центре на диспансерном учете находятся более 1000 пациентов с ВРГН.  Южно-Казахстанский центр провел регистрацию детей с ВРГН по области и  взял на диспансерный  учет 486  детей с данной патологией. В этих центрах консультативную  помощь больным с ВПР ЧЛО оказывают профессора, доценты и ассистенты кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ИПО КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова.  Будучи в научной командировке в Стамбулском университете на кафедре ортодонтии и знакомства с профессором Элиф Ербай, наше внимание привлекло методика дооперационной полготовки детей с ВРГН. В основу этой модификации вошла методика Мак Нила  (1954), которая в течение нескольких десятилетий нашла общее признание.  На основе этого метода была разработана методика Т.В.Шаровой (1991) по оказанию ортопедической помощи  новорожденным и детям раннего возраста с ВРГН, которая внедрена в наших клиниках и показала хорошие результаты. Однако в последние годы некоторые перебои в снабжении с материалами не позволили расширить возможности использования данной методики.

Цель –  обоснование и внедрение в клинику инновационного метода дооперационной ортодонтической подготовки детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба  по протоколу кафедры ортодонтии  Стамбулского университета.

Материал и методики.     Под наблюдением находились 15 детей с односторонней сквозной (полной) расщелиной верхней губы и неба (в Алматинском центре – 5, ЮКО центре – 10). Возраст детей составил от 10 дней до 1,5 месяца. Всем больным проведен первый этап дооперационной ортодонтической подготовки детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба  по протоколу кафедры ортодонтии  Стамбулского университета.  Через 2-3 недели всем этим детям будет проведено ортодонтическое лечение. Ожидается, что в зависимости от исходного размера дефекта в области альвеолярного отростка и твердого неба, торцовый контакт фрагментов может наступить за  4-5 посещений.

Результаты клинических исследований. Односторонняя расщелина верхней губы и неба присоединение носовой перегородки к одной из верхнечелюстных горизонтальных небных пластин. Анатомический дефект захватывал верхнюю губу, альвеолярный отросток, твердое и мягкое небо. При более сложных деформациях верхней губы в дефект вовлекается альвеолярный отросток, нарушая тем самым целостность зубочелюстной дуги, вызывая деформацию верхнечелюстной дуги. В таких случаях расщелина проходила от основания носового хода через альвеолярный отросток, все твердое и мягкое небо (рис.1,2). При этом дефект делит альвеолярный отросток на два фрагмента — большой и малый. Антропометрические исследования наблюдаемых нами больных показали, что у детей с ВРГН в возрасте 1 месяц (без раннего ортодонтического лечения) дефект альвеолярного отростка составил 10,1±0,32 мм, дефект неба в среднем отделе составил 15,3±0,21 мм.

Эти данные указывают о наличии у детей с ВРГН дефекта костной ткани больших размеров. Известно, что  костный дефект твердого неба приводит к открытому сообщению полости рта с полостью носа. Возникает дефицит тканей в связи с наличием костного дефекта твердого неба, имеется врожденное недоразвитие мышц мягкого неба, мышцы мягкого неба имеют патологическое прикрепление к заднему краю горизонтальной небной пластинки и имеют вертикальное расположение, чем прикрепление по средней линии, как это должно быть в норме.

В норме верхняя губа посредством круговой мышцы рта (m. orbicularis oris) непосредственно производит естественное давление на альвеолярные фрагменты. Когда имеется расщелина губы, это давление заметно уменьшается, и один из фрагментов всегда получает большее давление, чем другой. По этой причине один из фрагментов находится в аномальном положении по сравнению с нормальной верхнечелюстной дугой.

Отсутствие кругового давления, производимого верхней губой, объединенного с дефектом альвеолярной кости, при врожденной расщелине приводит к деформации на стороне расщелины. Этот недостаток устраняется путем проведения хейлопластики в первой половине года после рождения. Мышцы orbicularis oris не формируют полный сфинктер, но с обеих сторон от анатомического дефекта направлены вверх и расходятся в связи с прикреплением у боковых отделов крыльев носа и основания перегородки носа. Часто мышца хорошо развита на боковом фрагменте.

Недостаток костной структуры устраняется позднее пересадкой костного трансплантата во время операции, направленной на устранение костного дефекта альвеолярного отростка (Devis P.T. et al., 1993).

Методика  дооперационной подготовки детей с  ВРГН по протоколу кафедры ортодонтии  Стамбулского университета заключалась в следующем (Asuman Deniz и соавт., 2011). Маленький пациент с ВРГН, впервые обратившийся в Центр реабилитации,  после получения медицинской истории, направляется врачу-ортодонту, который   получает оттиск с верхней челюсти ребенка с помощью  силикона.  Для этого мы использовали стандартную ложку с перфорационными отверстиями для снятия слепка с верхней челюсти у детей раннего возраста  с ВРГН.  Такая конструкция стандартной ложки предусматривает случаи, когда имеет место избыток слепочной массы, она не попала в дыхательные пути ребенка, могла свободно выходит из этих отверстий    наружу  (рис.3). После этого на ложку наносится слепочная масса ровным слоем и толщиной  (рис.4) и вводится в полость ребенка с расщелиной (рис.5). Предлагается пауза на протяжении около  60 сек, за этот период придерживают слепочную массу  в полости рта ребенка с целью затвердения материала и получения точного рельефа дефекта (рис.6). По слепкам пациента отливали две гипсовые модели, одна из которых является рабочей, другая диагностическая модель. После этого, до того, как будут готовы преформированные пластинки, которые изготавливаются в тот же день, дети-пациенты и их родители отдыхают в специально отведенной для этого детской комнате ожидания.

С целью упорядочения порочно расположенные верхнечелюстные сегменты у пациента с расщелиной твердого и мягкого нёба на обратной стороне рабочей модели, отлитой по слепкам  детей, высверливали круглой формы три выемки глубиной до 5 мм. Они расположены, один в центре, два других в самом заднем отделе (на уровне бугров верхней челюсти) правых и левых верхнечелюстных сегментов.  После этого основание модели покрывали изолирующим лаком и форму устанавливали на гипсовый раствор, залитый на ровную поверхность. После заливки образованных лунок на основании модели, заново заготовленным гипсовым раствором, подождали затвердения гипсовой массы и таким образом получали систему ключа замка. Далее рабочая модель и полученное основание вместе размещали на платформе станка по резке гипса, наружные боковые поверхности обоих частей вырезали в форме круга, придавая полностью одинаковую ровную поверхность.

На следующей стадии, рабочую модель делили с помощью лобзика на три части и вновь собрали в правильном положении (рис.7,8). Далее, для получения ровной верхнечелюстной арки и уменьшения расщелины необходимые сегменты  перемещали примерно на 1,5-2 мм, все эти перемещения проводили на гипсовом основании, где имеется система ключ-замок. Затем, перемещенные в новое положение сегменты приклеивали между собой и к основанию с помощью зуботехнического воска для сохранения полученной формы (рис.9). После этого специально обученный зубной техник изготавливал из самотвердеющей пластмассы преформированный ортопедический аппарат. Каждую пластинку ребенок использовал  10-15 дней. Взяв новый слепок у ребенка, пришедшего на повторный прием, выполняли тот же процесс на новой модели. Дети, проживающие в Шымкенте, в случае благоприятных условий у родителей, обследовались  при каждой замене пластинки, то есть с перерывом в 10-15 дней.

В заключительном этапе лечения ребенку с ВРГН сдавали небную пластинку (аппарат), к краю которого через заранее приготовленное отверстие закрепляли тонкую нить для наружной  ее фиксации с натянутой эластикой для удлинения ноздрей (метод Грейсона), что представлено на рис. 10.  После этого проводили кормление ребенка с целью быстрой адаптации к аппарату (рис. 11). Затем ребенку накладывали дополнительную повязку для рта (экстраоральный бандаж),  с целью корректировки расположения фрагментов кости и уменьшения размеров расщелины верхней губы (рис.12).

Это лечение начинается с первого обращения ребенка в клинику и длится вплоть до операции на верхней губе. Родителям объясняли цель применения данной повязки и демонстрировали ее. Подчеркивали важную роль данной повязки в обеспечении закрытия расщелины на верхней губе и  в ее облегчении грудного вскармливания ребенка. По причине экономичности и практичности  применяется повязка из обычного, медицинского бумажного лейкопластыря.

Формирование носа и удлинение укороченной носовой перегородки (колумелла)  при сквозной расщелине ВГН осуществляли с помощью специального индивидуального атравматичного крючка, эластика и липкого бумажного пластыря (метод Грейсона). На этом этапе продолжали применение дополнительных повязок рта (экстраоральный бандаж), что обеспечивает удлинение колумеллы.

У детей, которым не удалось обеспечить желаемого уровня формирования альвеол до операции на верхней губе,  после хейлопластики продолжали упорядочение сегментов верхней челюсти с помощью активных преформированных пластин. У детей, с достаточно ровным расположением фрагментов альвеолярного отростка, после операции на  верхней губе до осуществления операции на нёба продолжали применение пассивных небных пластинок (ретейнеры), обновляемых раз в месяц.               Дети без каких-либо осложнений со здоровьем, примерно к 1-1,5 годам направляются на операцию на нёбе.

Для иллюстрации приводим  клинический пример:  пациентка Альфия Е.,  возраст 25 дней, в сопровождении родителей  доставлена в ЮКО Центр реабилитации для оказания   ортодонтической помощи по поводу  врожденной односторонней расщелины верхней губы и неба слева. На рисунках 1-12 приведены этапы оказания неотложной ортодонтической помощи ребенку по протоколу кафедры ортодонтии Стамбулского университета.

Таким образом,  обоснована и внедрена в клиническую практику Центров реабилитации детей с врожденной и наследственной патологией ЧЛО инновационный метод дооперационной ортодонтической подготовки детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба  по протоколу кафедры ортодонтии  Стамбулского университета. Ближайшие результаты показали возможность в зависимости от исходного размера дефекта в области альвеолярного отростка и твердого неба,  достичь торцового контакта фрагментов  за  4-5 посещения с интервалом 10-15 дней.

ВЫВОДЫ

1. Показанием к использованию методики дооперационной ортодонтической подготовки детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба  по протоколу кафедры ортодонтии  Стамбулского университета  являются широкие односторонние и двусторонние расщелины верхней губы и неба.
2. Лечение детей  со сквозной ВРГН методикой дооперационной ортодонтической подготовки  по протоколу кафедры ортодонтии  Стамбулского университета  начинается с первого обращения ребенка в клинику и длится вплоть до операции на верхней губе. В зависимости от исходного размера дефекта в области альвеолярного отростка и твердого неба, торцовый контакт фрагментов может наступить за  4-5 посещения с интервалом 10-15 дней.
3. После сдачи ребенку с ВРГН небной пластинки (аппарата), формирование носа и удлинение укороченной носовой перегородки (колумелла)  при сквозной расщелине ВГН осуществляется с помощью специального индивидуального атравматичного крючка, эластика и липкого бумажного пластыря (метод Грейсона). Продолжается применение дополнительных повязок рта (экстраоральный бандаж) с целью корректировки расположения фрагментов кости и уменьшения размеров расщелины верхней губы и удлинение колумеллы.
4. У детей, которым не удалось обеспечить желаемого уровня формирования альвеолярного отростка до операции на верхней губе,  после хейлопластики продолжается упорядочение сегментов верхней челюсти с помощью активных преформированных пластин. При достаточно ровным расположении фрагментов альвеолярного отростка, после операции на  верхней губе до осуществления операции на нёба продолжается применение пассивных небных пластинок (ретейнеры), обновляемых раз в месяц.     Дети без каких-либо осложнений со здоровьем, примерно к 1-1,5 годам направляются на операцию на нёбе.