Двадцатилетний путь развития здравоохранения в суверенном Казахстане был непростым: новое независимое государство, а с ним и медицинская отрасль проходили период становления через экономический спад, разрыв связей с другими республиками и последующее восстановление и развитие. Но вехи этого пути, реформы, ошибки и успехи – это повод развиваться дальше, достигать новых вершин, не довольствуясь достигнутым. Так считает патриарх казахстанской медицины, президент Казахской академии питания и Академии профилактической медицины, авторитетнейший доктор, академик, удостоенный высшей награды ВОЗ – медали Леона Бернарда за выдающийся вклад в мировое здравоохранение, Торегельды Шарманович Шарманов.
– Торегельды Шарманович, как вы оцениваете развитие системы здравоохранения в нашей стране за прошедшие 20 лет?
– Состояние медицины, конечно же, зависит от того, какое внимание уделяет ей государство. С самого начала обретения Казахстаном Независимости и все последующие годы Президент Нурсултан Назарбаев проводил последовательную политику по улучшению здоровья нации. И это дает свои положительные плоды. В минувшем году объем финансирования здравоохранения впервые составил 3,2% от ВВП. В стране укрепилась материально-техническая база лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, научно-исследовательских центров и институтов, высших учебных заведений.
Значительное увеличение объемов ассигнований отрасли позволило улучшить основные показатели здоровья населения. В стране заметны положительная динамика медико-демографической ситуации, снижение заболеваемости и смертности от социально значимых заболеваний, материнской и младенческой смертности. Так, в последнее пятилетие общая смертность снизилась на 13,5%, тогда как ожидаемая продолжительность жизни при рождении выросла на 3,3%, материнская смертность уменьшилась на 9,1%, младенческая смертность с учетом новых критериев живорожденности ВОЗ уменьшилась на 20,3%, материнская смертность – на 9,1%. С 2003 по 2010 год показатель материнской смертности на 100 000 родившихся живыми детей снизился с 42,1 до 22,3, или на 47%, за последние десять лет на 18,4% уменьшилась летальность от болезней системы кровообращения, на 14,9% – от новообразований, на 25,6% – от травм и отравлений, на 33,5% – от болезней органов дыхания. Только за один минувший год в целом по республике смертность от сахарного диабета уменьшилась на 24,7%.
При этом хотелось бы отметить большую и последовательную работу руководств Карагандинской, Южно-Казахстанской, Мангистауской и Восточно-Казахстанской областей по совершенствованию методов управления и улучшению материально-технической базы здравоохранения, внедрению самых современных диагностических и лечебных технологий, подготовке кадрового потенциала отрасли, повышению мотивации в конечных результатах труда медицинских работников.
Для меня, как специалиста в области общественного здравоохранения и питания, эти судьбоносные для Казахстана вопросы имеют особую значимость и вселяют оптимизм. С развитием здравоохранения, а именно первичной медико-санитарной помощи, в Казахстане связаны глубокая философия и фундаментальные традиции.
– Конечно же, вы имеете в виду важную для здравоохранения всей планеты Алма-Атинскую конференцию Всемирной организации здравоохранения?
– Безусловно! Конференция, прошедшая в 1978 году под девизом «Здоровье для всех к 2000 году», стала для многих революцией в мышлении. Идеи и философские принципы Алма-Атинской декларации сохраняются вот уже в течение 30 лет и в отличие от многих других выдающихся событий не остались в анналах истории, а, перевернув направление мирового здравоохранения, продолжают поступательно двигаться. Ее рекомендации о правах человека на здоровье как главной ценности жизни стали основой для систем здравоохранения многих государств.
К сожалению, в последние десятилетия мир был полон драматизма, и принципы Алма-Атинской конференции ВОЗ из-за неблагоприятного экономического климата подверглись некоторому переосмыслению и изменению. И все же сейчас генеральный директор ВОЗ доктор Маргарет Чен призывает вернуться к ценностям и принципам первичной медико-санитарной помощи. По опыту, накопленному десятилетиями, считает генеральный директор, ПМСП является наилучшим способом достижения устойчивых результатов в здравоохранении и гарантией справедливости доступа к медицинской помощи. И это особенно актуально сегодня, когда мир вновь охвачен экономическим кризисом.
Я рад, что мы, несмотря на тяжелые 90-е годы, когда первичная помощь пострадала, когда сокращались фельдшерско-акушерские пункты, все же сохранили эту систему, и она продолжает развиваться и совершенствоваться в новых условиях Единой национальной системы здравоохранения.
– К ЕНСЗ мы еще вернемся, а сейчас мне хочется напомнить, что именно благодаря вам, тогда министру здравоохранения Казахской ССР, историческая конференция ВОЗ состоялась в Алма-Ате, хотя среди претендентов были и другие республики. Кстати, то время называют «золотым веком казахстанского здравоохранения».
– Да, я по-человечески счастлив, что Алма-Атинская конференция 1978 года, проведенная совместно с бывшим генеральным директором ВОЗ Х. Малером, восславила мой любимый город на всей планете. И особую гордость вызывает, что сама идеология декларации нашла благодатную почву на родине той конференции. Благодаря социально ориентированной политике Президента нашей страны Нурсултана Назарбаева были созданы реальные условия для ускорения реформы здравоохранения, использования всех ресурсов профилактики и укрепления здоровья казахстанцев.
Согласно принципам Алма-Атинской конференции, ПМСП выполняет интегральную функцию всей национальной системы здравоохранения в целом, представляя сердцевину всей системы здравоохранения в целом и неотъемлемую часть глобального и социального развития человеческого общества. Здоровье теперь рассматривается не только как моральный императив и основное право человека, а как главный фактор экономики, потому что только здоровые люди могут строить здоровую экономику.
Эра точной медицины
– Торегельды Шарманович, как вы оцениваете перспективы медицины, и что должно представлять собой современное здравоохранение?
– Сейчас наступает время точной медицины. Для нее важно не только, чтобы человек сегодня был здоров, а чтобы он был здоров завтра. Благодаря генным исследованиям врачи могут знать, каким болезням может быть подвержен тот или иной человек. Они могут дать рекомендации по профилактике, лечению, питанию в каждом отдельном случае. Я уж не говорю о том, какие возможности дают диагностическое оборудование, новые хирургические неинвазивные методы.
– А какие еще прорывные технологии могли бы улучшить здоровье людей?
– Одной из необходимых технологий, конечно же, нужно считать телемедицину. Она для казахстанцев исключительно важна, особенно для селян, живущих в глубинке. Огромная территория нашей страны, низкая плотность населения и удаленная инфраструктура здравоохранения, особенно сельского, требуют инновационных подходов в обеспечении доступа к квалифицированной медицинской помощи. Мировая практика показывает, что телемедицина, в которой на помощь медикам привлекаются современные технологии информатизации и телекоммуникаций, безусловно, является прогрессивным шагом в развитии здравоохранения.
В Казахстане созданы 150 телемедицинских центров. Не могу не напомнить, что концепция телемедицины в Казахстане впервые была разработана и внедрена в 2003 году Академией профилактической медицины Казахстана.
Актуальность внедрения телекоммуникационных технологий сегодня возрастает в еще большей степени, учитывая развитую сеть телекоммуникаций, а также последние инициативы по внедрению цифрового телевидения и новых технологий скоростной сотовой связи. И тут очень важным являются целенаправленная подготовка и мотивация медиков – пользователей телемедицины, чтобы они в полном объеме применяли возможности этой уникальной системы. Необходимо формирование единой сети телемедицины, чтобы предоставить сельским врачам возможность профессиональной связи не только с областными больницами, но и с республиканскими центрами и между областями. Возможности телекоммуникаций в Казахстане вполне позволяют обеспечение такой взаимосвязи.
Наконец, важно расширить возможности телемедицинского модуля, не ограничиваясь лишь рентгенологическим и ультразвуковым оборудованием и расширив их путем привлечения других стандартных методов исследования, широко применяемых на первичном уровне здравоохранения. К сожалению, у нынешних исполнителей данного приоритетного проекта нет ясного понимания огромных технологических возможностей телемедицины, из-за чего ее потенциал пока используется в недостаточной степени. Между тем дальнейшее развитие телемедицины позволит реально приблизить к пациентам специализированную медицинскую помощь, повысить уровень первичной медико-санитарной помощи, обеспечить ее доступность для широких слоев населения.
– Вернемся к первичной помощи. Какова, на ваш взгляд, роль внедренной Единой национальной системы здравоохранения в улучшении качества ПМСП?
– Замысел замечательный, особенно принципы свободного выбора врача и клиники, но поначалу механизм был не совсем отработан, что могло приводить к коррупции и снижению качества обслуживания. Сейчас министерством и местными органами здравоохранения ЕНСЗ отработана, положение выправилось и в нынешнем, втором году внедрения системы уже есть положительные плоды.
Конечно, совершенствования требует система госпитализации в стационары. Хотя очереди на госпитализацию характерны и для других стран с различными моделями здравоохранения, сокращение сроков плановой госпитализации и отказ от порочной практики госпитализации по необоснованным и «экстренным» случаям сохраняют свою актуальность в нашем здравоохранении.
Одной из задач ЕНСЗ является формирование конкурентной среды, которая призвана обеспечить повышение конкурентоспособности медицинских организаций за счет рационального управления активами и финансовыми ресурсами. Реализация этой задачи потребует обеспечения автономии и финансовой самостоятельности медицинских организаций, отказа от системы постатейного финансирования и внедрения дифференцированной оплаты труда. Ключевым становится переосмысление роли руководителей медицинских организаций, от которых теперь требуются знания и навыки в области финансового менеджмента и предпринимательской деятельности.
Воспитание питанием
– Что еще вас радует в последнее время, какие планы удалось реализовать?
– Бальзамом на душу стало принятие Кодекса о здоровье, где есть статьи о качестве питания. И это не просто слова или какие-то далекие намерения. Президент страны дал поручение конкретными мерами реализовывать политику здорового питания, в частности, в каждом регионе, области будут центры здорового питания. Это в первую очередь касается обогащения продуктов питания витаминами и микроэлементами.
Путь к этому был непростым, тернистым, многолетним. Обидно, что в этом направлении мы сначала были инициаторами, шли впереди, а потом оказалось, что во многих странах, в том числе и в республиках СНГ, такие решения уже приняли. Но вот наконец и у нас статьи об обязательной фортификации пшеничной муки первого и высшего сортов включены в основной закон о здравоохранении – Кодекс здоровья. Без принятия законодательной основы добиться успеха в фортификации муки не смогла бы ни одна страна.
– Наверняка этому способствовала ваша личная встреча с Президентом страны Нурсултаном Назарбаевым в 2008 году?
– Да, в мае того года Нурсултан Абишевич принял меня, мы имели долгую беседу, и после этого он дал поручение Правительству: «Разработать долгосрочную государственную политику в области здорового питания, витаминизации и обогащения продуктов питания микроэлементами на период до 2020 года». Логическим следствием этого явилось то, что в принятом Кодексе РК «О состоянии здоровья и системе здравоохранения» впервые получил нормативную правовую основу термин «здоровое питание», в том числе статус и задачи этой специализированной службы.
Как видите, это долгосрочные планы и проекты, которые будут последовательно внедряться в практику. А мы открытием своего завода детского питания под Алматы показываем пример и очень надеемся, что подобные производства появятся во всех регионах нашей страны.
– Торегельды Шарманович, почему так важны эти законодательные нормы, какие проблемы будут решены с их введением?
– Проблем очень много, и ни в коем случае нельзя понятие «здоровое питание» воспринимать предельно упрощенно и подменять примитивным представлением о вкусной и сытной еде, как это нередко у нас бывает. Роли питания в здоровье населения отведено центральное место в новой стратегии Всемирной организации здравоохранения, объявленной в 2002 году. По данным этой авторитетнейшей организации, более половины населения планеты – 3,85 миллиарда – страдают железодефицитной анемией. А это нарушение требует больше затрат, чем какая-либо другая болезнь.
В Центральной Азии одна треть женщин репродуктивного возраста – более 30%! – и две трети детей ранних лет имеют анемию. Тогда как в странах Европы и в США этот показатель составляет только от 7 до 12%. По тяжести последствий анемия более значима и опасна даже в сравнении со смертностью и инвалидностью от войн. Железодефицитное состояние у беременных женщин влияет на степень развития мозга плода. И в конечном итоге, поскольку анемия распространена среди детского населения, она может оказывать существенное влияние на интеллектуальный и экономический потенциал страны. Например, недостаток только одного витамина – фолиевой кислоты – в питании женщин детородного возраста дает начало развитию сердечно-сосудистой патологии уже в утробе матери.
Мировой опыт фортификации свидетельствует о том, что продукты массового и ежедневного потребления должны обогащаться не только отдельно взятым пищевым веществом, а целым комплексом витаминов и микроэлементов, и, конечно, именно тех, которых не хватает в рационе питания населения конкретного региона или конкретной популяции.
Ни одно из предыдущих министерств здравоохранения не вняло моим предложениям по решению проблем качества и безопасности питания. И лишь после встречи с Главой государства, когда он отдал распоряжение о создании государственной долгосрочной программы здорового питания, в том числе обогащения продуктов, ситуация круто изменилась. Был принят Кодекс о здоровье, в котором почти два десятка статей касаются питания. Считаю это событие судьбоносным.
С принятием кодекса осуществляется реализация целого комплекса национальных программ наблюдения за состоянием здоровья детей, подростков и женщин репродуктивного возраста. В плане дефицитов и нарушений питания они являются наиболее уязвимыми и требуют проведения на национальном, популяционном и индивидуальном уровнях системных, многоплановых и многоуровневых профилактических и оздоровительных мероприятий по рационализации питания.
– И каковы конкретные действия по реализации всех этих планов?
– Эта работа уже начата. Впервые в форме частно-государственного партнерства в стране под патронатом Казахской академии питания успешно реализуется проект «Школьное молоко», предусматривающий внедрение в школах молока, обогащенного необходимыми витаминами, микроэлементами и минералами.
В Алматинской области недавно начал функционировать первый современный молочный завод по производству «высокотехнологичных» продуктов детского питания – завод Казахской академии питания «Амиран», о вводе в эксплуатацию которого на специальном телемосте было доложено Главе государства. Отрадно, что с учетом исключительной социальной значимости планируется «тиражирование» такого предприятия в других регионах Казахстана.
Впервые за всю предыдущую историю отечественной системы охраны здоровья в Государственной программе развития здравоохранения РК «Саламатты Қазақстан» на 2011–2015 годы приоритетная роль отведена профилактическим действиям, главное из которых – фактор питания. Так, одной из основных целей является «Обеспечение здорового питания и профилактики заболеваний, зависимых от питания». Для реализации этих задач предусмотрены такие важные действия, как формирование навыков здорового питания и безопасности пищевых продуктов, соответствующие коммуникационные и образовательные мероприятия, совершенствование школьного питания и организация в пищевом секторе выпуска детских и лечебно-профилактических продуктов питания.
Кроме того, Министерством здравоохранения и Казахской академией питания в рамках реализации государственной программы разработана дополнительная отраслевая программа «Здоровое питание населения Республики Казахстан». Ее основная цель – улучшение здоровья и повышение умственного и физического потенциала населения республики путем создания комплексной, непрерывной и устойчивой системы обеспечения здоровым питанием, профилактики обусловленных питанием неинфекционных заболеваний и пищевых токсикоинфекций.
Дело в том, что основная доля смертей и бремени болезней связана с такими социально значимыми заболеваниями, как сердечно-сосудистые болезни (46,4% от всех смертей), злокачественные новообразования (12,6%), болезни органов дыхания (5,4%), остеопороз, сахарный диабет и другие, в развитии которых ключевую роль играют нарушения в питании.
По определению Всемирной организации здравоохранения, 60% всех причин смертности связаны с теми или иными нарушениями в питании, а 75% вредных экологических факторов, в том числе канцерогенов, попадает в организм человека с пищевыми продуктами и питьевой водой. Словом, практически все медико-демографические показатели, распространенность неинфекционных заболеваний, устойчивость к отрицательным факторам внешней среды, социально-экономический статус государства, его национальная безопасность главным образом определяются состоянием питания населения.
Только вперед!
– Торегельды Шарманович, в последние годы часто говорили о девальвации профессии врача, низком уровне подготовки медицинских кадров…
– Профессия врача всегда была самой уважаемой, авторитетной. Но социальные катаклизмы 90-х годов не могли не повлиять на положение и статус медиков. После распада оборвались связи, произошел дефолт, все централизованные поставки прекратились, народ оказался перед лицом кризиса, и здравоохранение стало его эпицентром. Если помните, перед распадом старой формации была достаточно высокая продолжительность жизни, низкая заболеваемость, но затем стрессы, социальные катаклизмы вызвали рост болезней, в том числе таких, как туберкулез, и другие.
С улучшением экономической ситуации пошел трансферт в здравоохранение, стала в полном объеме восстанавливаться первичная служба, открывались ФАПы. Страна стала иметь возможность обратить внимание на улучшение медицинского образования.
Образование и научные исследования в Назарбаев Университете нацелены именно на это. Академическая система здравоохранения университета призвана разрабатывать новые идеи и подходы с учетом мирового опыта для их практического внедрения на всех уровнях оказания медицинской помощи. В целях решения задач интеграции медицинской науки, образования и практики в состав университета входят Центр наук о жизни, медицинская школа и клиники Национального медицинского холдинга.
Клиники холдинга – «Госпитали будущего» – служат клинической базой для обучения студентов в создаваемой Школе медицины, а ее научной базой станет Центр наук о жизни. Сейчас в Национальный медицинский холдинг входят шесть современных клиник, в которых созданы условия для обеспечения полного цикла высокотехнологичных услуг в области нейрохирургии, кардиохирургии, радиационной диагностики, педиатрии, малоинвазивной хирургии, реабилитации и других направлений. Принципы корпоративного больничного управления, которые были внедрены в клиниках Национального медицинского холдинга, безусловно, являются прогрессивным шагом в больничном менеджменте не только для Казахстана, но и для всех постсоветских стран.
В результате преобразований и больших усилий за последние годы преобразился и внешне, и по содержанию учебного процесса, и исследовательской работы наш флагман – КазНМУ имени С. Асфендиярова. Благодаря талантливому менеджменту, мобилизации внутренних ресурсов созданы базы для практических навыков у преподавателей и студентов, появилась внутренняя мотивация к подготовке высококвалифицированных врачей. Позитивные перемены заметны и в Семипалатинской медицинской академии.
– Глава государства медицинскому образованию уделяет особое внимание, и несколько лет назад он подверг критике Южно-Казахстанский медицинский институт.
– Да, и критика была заслуженной и принята к действию. Могу поделиться своими впечатлениями: недавно я был в этом вузе и не мог не заметить, какие серьезные выводы были сделаны коллективом. Учебное учреждение преобразилось, качественно улучшило свою работу. В южном регионе, как известно, высокая концентрация населения, у его жителей высока заболеваемость, связанная с особенностями региона. И конечно, здесь необходима своя система подготовки врачей. Университет, судя по всему, готов вновь обучать студентов лечебному делу.
– Торегельды Шарманович, немало вопросов, сомнений возникает в связи с ликвидацией педиатрической кафедры в КазНМУ. Что вы думаете по этому поводу?
– Никакой ликвидации не произошло. Есть факультет общего лечебного дела, и подготовка педиатров ничего не потеряла, а, наоборот, выиграла. Количество часов по педиатрии даже значительно увеличилось, и уже с первого курса дается квалифицированная ориентация на педиатрическую службу. Думаю, что у тех, кто беспокоится якобы о ликвидации педиатрии, есть непонимание особенностей Болонского процесса, к которому присоединилась наша страна. Здравоохранение повернулось в сторону подготовки врачей общего профиля со знанием педиатрии, лечебного дела для взрослых, акушер-гинекологии, и таким образом общее количество врачей со знанием педиатрии, наоборот, увеличилось. Поэтому благодаря переходу к Болонской декларации подготовка врачей-педиатров улучшилась, а служба здравоохранения выиграла.
Только при таком подходе можно обеспечивать эффективную первичную медико-санитарную помощь, развивать институт семейных врачей, которые являются главным приоритетом сегодняшнего здравоохранения, получения народом реальной и эффективной медицинской помощи по педиатрии.
Не будем забывать, что часто на педиатрический факультет шли абитуриенты с низким баллом, а это сказывалось в дальнейшем на уровне подготовки врачей. Я уверен, что наше присоединение к Болонской конвенции повысит качество подготовки докторов, сделает их более современными, обладающими широкими знаниями, трехъязычием (без английского языка сейчас в медицине просто нельзя!).
Кстати, следует подчеркнуть, что страны, не принявшие Болонскую конвенцию, имеют показатели по смертности и заболеваемости намного выше, чем те, которые строят подготовку кадров по ее принципам.
– Как вы характеризуете и оцениваете работу нынешнего руководства Министерства здравоохранения республики?
– В начале внедрения Единой национальной системы здравоохранения (ЕНСЗ) в деятельности Министерства здравоохранения были допущены ошибки и технические просчеты в наиболее значимых стратегических подходах, которые в долгосрочной перспективе могли привести к печальным и непоправимым последствиям. Особые недовольства возникали при реализации ЕНСЗ по следующим направлениям: организации стационарной помощи, системе оплаты медицинских услуг, строительству больниц, вакцинации детей. Эти факты могли стать препятствием в развитии ПМСП в нашей стране.
Такие тяжелые условия существования системы достались в наследство сменившемуся руководству Минздрава. Здесь в первую очередь назрела необходимость и первостепенная важность высокопрофессиональных менеджерских качеств. Благодаря кропотливой работе над ошибками и упущениями в деятельности прежнего руководства удалось устранить сбои в работе системы здравоохранения в целом, следовательно, вернуть на рельсы и реализацию ЕНСЗ. Отечественное здравоохранение, вдохнув свежего воздуха, заработало в полную силу, продолжая исполнять свой долг перед гражданами страны, сохраняя и приумножая самое ценное, что есть у человека, – его здоровье.
– Чем мы можем гордиться в медицинской отрасли сегодня, каковы главные успехи?
– Немало сделано в республике для внедрения современных технологий в медицине, в том числе в хирургии, кардиологии и других областях. У нас неплохой объем гарантированной государством медицинской помощи, развивается и частная медицина. Бываю во многих странах, и к нам приезжают ученые и медики, и часто мои собеседники высказывают свое восхищение толерантной обстановкой в стране, достижениями в сфере доступности и качества медицинской помощи. Но я думаю, что мы не должны останавливаться, успокаиваться, нельзя считать, что мы достигли высоты. Мы находимся в пути, движение – это нескончаемый процесс, нужно продолжать совершенствоваться.
Предстоит большая работа по улучшению модели оказания медицинской помощи, которая должна фокусироваться на интересах пациента, рациональном финансировании здравоохранения, профилактике заболеваний и раннем их выявлении.
В стране сегодня выделяется достаточно средств на развитие здравоохранения. Учитывая государственные ассигнования в объеме 3,2% ВВП, а также неформальные выплаты населения и сферу частной медицины, общенациональные расходы здравоохранения в Казахстане уже перевалили заветную цифру 4% ВВП – уровень, по международным критериям, вполне адекватный для построения качественной системы охраны здоровья.
В этом смысле можно констатировать, что Президент страны выполнил свои обязательства перед обществом, обеспечив развитию здравоохранения достаточное финансирование и полную политическую поддержку. Теперь дело за медицинской общественностью и гражданами, которые должны сами определиться с его оптимальной моделью.
Как показывает практика, идеального здравоохранения в мире не существует. В нынешних социально-экономических условиях Казахстана наиболее приемлема модель, ориентированная на пациентов и основанная на развитии конкурентоспособности медицинских организаций. Исключительно важными при этом являются активное соучастие и солидарная ответственность самих граждан.
В будущем нужно стремиться к той модели, в которой инновации сочетаются с практическим опытом, качеством и высокой этикой, когда имеет место заинтересованность в постоянном совершенствовании знаний и технологий при минимальных затратах общества. Уверен, что у нас есть все возможности для построения такой модели и для того, чтобы достигать все новых вершин.