ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ — ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

15 Mar 2013

УДК: 616.366-003.7-06:616.36-008.5

Ж.Н. Кыжыров, К.К. Курдекбаев, Т.А. Искакова, Э.Б. Татипанов,

Ж.Ж. Байдаулетов, Н.Н. Биржанбеков, Кемелханов Н.Т.

Кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии №2 Каз НМУ им. С.Д. Асфендиярова,

 городская клиническая больница — №7

 

 

Существует группа больных с «трудным» желчным пузырем, которые пред­ставляют сложную хирургическую проблему, когда хирургу районных и сельских больниц приходится принять нестандартные решения, выполнять атипичные оперативные вме­шательства на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках. Ситуации, возникающие при выполнении холецистэктомии у больных с осложненной формой желч­нокаменной болезни, диктуют необходимость концен­трировать этот сложный контингент больных в специализированных учреждениях, занимающих­ся вопросами реконструктивно-восстановитель­ной хирургии желчных путей, которые оснащены современными техническими и клинико-лабора­торными средствами.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, осложнение, хирургическое лечение, холецистэктомия, холедохолитиаз.

 

Проблема рационального лече­ния желчнокаменной болезни и ее ос-ложнений остается актуальной на протяжении практически всей современной истории желчной хирургии, несмотря на то, что этой проблеме посвящены множество книг, статей и публикаций во всей мировой хирургической литературе.

В последние годы клиническая хирургия желч­нокаменной болезни претерпела существенные изменения, и лапароскопическая холецистэктомия по праву может считаться операцией выбора при калькулезном холецистите. Отработана методика вмешательства, накоплен опыт тысяч операций, постоянно совершенствуется инстру­ментальная база.

Тем не менее, несмотря на широкое внедрение в хирургическую прак-тику желчнокаменной болезни и ее осложнений видеолапароскопических техно­логий в крупных городах, существуют группы больных, которые до настоящего времени все еще представляют собой сложную хирургическую проблему.

Прежде всего, эти больные с так называе­мым «трудным» желчным пузырем или осложненными формами желчнокаменной болезни, у которых во время выполнении оперативного вмешательства наблюдаются значительные технические труд­ности, обусловленные массивными спаечными перипроцессами и каменистыми инфильтратами в зоне желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, наличием склерозированного и сморщен­ного желчного пузыря, холецистодигестивного свища, внутрипеченочного расположения желчного пузыря, холедохолитиаза, механической желтухой. К «трудным» желчным пузырям также следует отнести больных с синдромом Мирицци, желчнокаменной болезнью или острым холециститом на фоне цирроза и эхинококкоза печени, а также после различных по характеру оперативных вмешательств на желчном пузыре.

Следует подчеркнуть, что приведенные выше аргументы в значитель-ной степени изменяют и нарушают топографоанатомические соотношения желчного пузыря с близко расположенными жизненно важными анатомичес-кими образованиями и делают оперативное вмешательство по поводу «трудного» желчного пузыря методически и технически сложным, а иногда повышенно опасным, что приводит к возникновению серьезных жизненно опасных осложнений.

В связи с этим применение открытых лапаротомных оперативных вмешательств при «трудных» желчных пузырях вполне оправдано в связи с возникновением непредвиденных сложных нестандартных ситуаций.

В период с 2009 г. по 2011 г. в хирургическом отделении 7- городской клинической больницы в клинике кафедры общей хирургии подверглись оперативному вмешательству  152  больных с желчнокаменной болезнью в возрасте от 20 до 80 лет. Мужчин было 28 (18,4%),  женщин — 124 (81,6%). Практически все больные были среднего и пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и обмена веществ. Следует подчеркнуть, что 70% больных страдали желчнокаменной болезнью в течение 8-10 лет, неоднократно от предложенных операций отказывались.

Для диагностики «трудного» желчного пузыря исследовали показатели общего и биохимического анализов крови, а также проводили УЗИ. С механической желтухой и осложненной формой ЖКБ после купирования приступов острого калькулезного холецистита произведено эндоскопическая ретроградная холан­гиопанкреатография с целью диагностики у 8 больных, с лечебной – у 6 больных. Компьютерная и магнитно-резонансная томография выполнено 12 больным.

Получен­ные результаты показали, что прогресс инстру­ментальной диагностики заболеваний желчного пузыря и ее осложнений при желчнокаменной болезни очевиден. Особо хотелось подчеркнуть роль УЗИ, так при выполнении этого исследова­ния дооперационно практически у всех больных установлены наличие конкрементов в желчном пузыре и общем желчном протоке (у 12), а также наличие обширных подпеченочных инфильтратов (у 58) и склерозированного желчного пузыря с утолщенными стенками (у 49). Наличие синдрома Мирицци до операции диагностировано лишь у 2 из 6 пациентов при второй ее форме, у которых в клинической картине заболевания доминировал синдром механической желтухи.

Не осложненной формой хронического калькулезного холецистита 19 больным произведено типичная холецистэктомия. Из них видеолапароскопическая  операция произведено 13 больным. При обширных инфильтратах подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки выполняли атипичные способы холецистэктомии. Так, 23 больным после вскрытия и опорожнения желчного пузыря, под контролем введенного в просвет желчного пузыря указательного пальца выделяли его из инфиль­трата, после чего удаляли желчный пузырь. У 14 больных, находившихся в тяжелом состоянии, производили удаление лишь освобожденной от инфильтрата видимой части желчного пузыря, оставляя шейку желчного пузыря, слизис­тую оболочку электрокоагулировали, у 6 — огра­ничивались комбинированной холецистэктоми­ей. В послеоперационном периоде у 5 больных наблюдались нагноение послеоперационной раны, у одного больного желчный свищ, который закрылся в результате консервативных мероприятий.

При склерозированном и сморщенном желч­ном пузыре у 18 больных выполняли холецист­эктомию. При этом у 12 из них она выполнялась по методике Мейо, у 6 — по Прибраму. В послеоперационном периоде у 2 больных наблюдалось послеоперационное внут­рибрюшное кровотечение, что потребовало рела­паротомии, еще у 2 пациентов имело место желче­истечение, которое самостоятельно прекратилось. С острым обтурационным холециститом у 83 больных произведено холецистэктомия. Из них у 13 больных с деструкцией желчного пузыря, с эмпиемой желчного пузыря у 7 больных, перфорацией – 5 больных, холедохолитиаз с синдромом желтухи у 11 больных, с панкреонекрозом у 9 больных выполнено сложные операции. С опухолью головки поджелудочной железы и стенозом терминального отдела холедоха 7 больным наложено супрадуоденальная холедоходуоденоанас-томоз  (СДХДА). У 13 больных при сморщенном желчном пузыре возникли значительные технические трудности при отыскании желчного пузыря, в его проек­ции наблюдались рубцовые сращения, ведущие к воротам печени. У 8 больных удалось выполнить холе­цистэктомию, у 5 — из-за отсутствия конкремен­тов в желчном пузыре и маленького его размера ограничивались лишь удалением конкрементов из просвета общего желчного протока.

Осложнений и летальных исходов не было.

 

 

 

 

Ж.Н. Кыжыров, К.К. Курдекбаев, Т.А. Искакова, Э.Б. Татипанов,

Ж.Ж. Байдаулетов, Н.Н. Биржанбеков, Кемелханов Н.Т.

Өт тас ауруының асқынған түрлері — хирургиялық емі

 

Түйін: Күрделі хирургиялық мәселе құрайтын «қиын» деген  өт қабының аурулар тобы бар, сол кезде аудандық және ауылдық аурухана хирургіне үйреншікті емес шешім қабылдауға, өт қапшығы мен бауыр сыртындағы өт жолдарына әдеттегідей емес операция жасауға  тура келеді. Өт тас ауруының асқынған түрімен ауыратын ауруларға холецистэктомия жасау кезінде болатын жағдайлар, осы күрделі аурулар құрамын өт жолдары хирургиясының қайта құру мен қалпына келтірумен айналысатын қазіргі заманғы техникалық және клиникалық — лабораториялық құралдармын жабдықталған  арнайы мамандандырылған мекемелерде шоғырландыруға мәжбүр етеді.

Түйінді сөздер: өт тас ауруы, асқыну, хирургиялық ем, өт қапшығын алып тастау, жалпы өт жолында тас.

 

 

 

 

 

 

Zh.N. Kyzhyrov, K.K. Kurdekbaev, T.A. Iskakova, E.B. Tatipanov, 

Zh.Zh. Baidauletov, N.N. Birzhanbekov, kemelhanov n.t.

Complicated forms of a cholelithiasis illness — surgical treatment.

 

Resume: Thus, there is a group of patients with «a difficult» gall bladder which represent a difficult surgical problem when the surgeon of regional and rural hospitals should make non-standard decisions, to carry out atypical operative interventions on a gall bladder and extrahepatic bilious channels. The situations arising at performance cholecystectomies at patients with the complicated form of cholelithic illness, dictate necessity to concentrate this difficult contingent of patients in the specialized establishments, prosecuting subjects of reconstructively-regenerative surgery of bilious ways which are equipped by modern technical and kliniko-laboratory means.

Keywords: gallstone disease, complications, surgical treatment, cholecystectomy, choledocholithiasis.

 

ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ — ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ