ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МИГРЕНЬЮ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Кудайбергенова А.С.

НПЦ «Институт неврологии имени Смагула Кайшибаева», г. Алматы

В статье представлен литературный обзор научно-обоснованных рекомендаций по ведению пациентов с мигренью. Рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики головной боли. С позиции доказательной медицины представлены основные этапы ступенчатой терапии мигрени. Представлены специфические препараты лечения приступов мигрени – триптаны, их особенности эффективности и безопасности в зависимости от используемой лекарственной  формы.

Ключевые слова: головная боль, мигрень, лечение дифференциальная диагностика, триптан, имигран.

БАС САҚИНАСЫ АУРУЫМЕН НАУҚАС ЕМДЕЛУШІЛЕРДІ ТЕКСЕРІП-ЕМДЕУДІҢ ЖАЛПЫ ҚАҒИДАЛАРЫ

А.С. Құдайбергенова

Мақалада бас сақинасы ауруымен науқас емделушілерді тексеріп, емдеу жөніндегі ғылыми негізделген ұсыныстарға әдеби шолу жасалады. Бас ауруының дифференциал диагностикасы мәселелері қарастырылады. Бас сақинасы ауруын сатылы емдеудің негізгі кезеңдері дәлелді медицина тұрғысынан түсіндіріледі. Бас сақинасы ауруының ұстамаларын емдеуге арналған дәрі-дәрмектер – триптандар, олардың пайдаланылатын дәрі түріне байланысты тиімділігі мен қауіпсіздігі ерекшеліктеріне сипаттама беріледі.

Түйінді сөздер: бас ауыруы, бас сақинасы ауруы, емдеу, дифференциалды диагностика, триптан, имигран.

GENERALPRINCIPLESOF PATIENTS WITH MIGRAINE TREATMENT

А.S. Kudaybergenova

A literature review of evidence-based guidelines for treatment of patients with migraineis presented in the article. The problems of differential diagnosis of headache are considered. The main stages of sequential therapy of migraineare presented considering the perspective evidence-based medicine.Specific medication for treatment of migraine– triptans,their effectiveness and safety features depending on the dosage form are presented.

Keywords: headache, migraine, treatment, differential diagnosis, triptan, imigran.

Мигрень — хроническое заболевание, проявляющееся периодическими приступами пульсирующей головной боли, продолжительностью от 4 до 72 часов, как правило, односторонней локализации в лобно-глазнично-височной области, которая сопровождается повышением чувствительности к свету — фотофобия и к звуку — фонофобия, а также — тошнотой и иногда рвотой [1].

По данным ВОЗ – мигрень в списке 19 заболеваний, максимально нарушающих социальную адаптацию пациентов. Мигрень поражает преимущественно молодых людей трудоспособного возраста, наблюдается в популяции с частотой 10–15% и влияет на самые различные стороны жизни пациента: взаимоотношения в семье, карьерный рост, трудоспособность, может быть причиной временной нетрудоспособности и т.д. Несмотря на то, что мигрень не является фатальным заболеванием, финансовые затраты, связанные с ее диагностикой и лечением, поистине огромны и приравниваются к таковым при сердечно–сосу­ди­стых заболеваниях, что определяет значимость правильных подходов и использование современных эффективных средств для ее лечения [2]. Эффективное лечение мигрени начинается с установления диагноза и проведения дифференциальной диагностики заболевания. В этом смысле неоценимую помощь практическому врачу оказывает международная классификация головной боли (ГБ) и дифференциально-диагностическая таблица ГБ, разработанная  Европейской федерацией ГБ  совместно с глобальной компанией  «Преодоление бремени ГБ» при содействии ВОЗ, Всемирного альянса ГБ  и Международного общества ГБ (таблица 1).

Таблица 2 — Дифференциальная диагностика основных типов головной боли

На основании проведенного обзора литературы нам представляется возможным при курации пациентов с мигренью акцентуация на следующих моментах:

1. Реалистичность ожиданий: мигрень нельзя излечить, но возможно эффективно контролировать.
2. Мигрень опустошает жизнь пациента. Они со страхом ждут следующего приступа, стараясь избегать обычной деятельности, которая, по их мнению, может его спровоцировать. Необходима эмоциональная поддержка и разъяснение сути заболевания: провести информационную беседу, успокоить пациента, разъяснив ему доброкачественную природу заболевания.  В то же время,  предупредить о существовании  риска развития лекарственно-индуцированной  (абузусной) головной боли (ЛИГБ) при самолечении.
3. Предупредить приступ мигрени: избегать приема пищи, провоцирующей приступ мигрени (шоколад, сыр, красное вино, цитрусовые, кофе, глутамат натрия (“синдром китайского ресторана”); недостатка пищи или воды, стресса или следующего за ним расслабления, недосыпания, болезней шеи и челюстей (пониженная подвижность шеи, неправильный прикус), дозировать физическую активность, в том числе секс, избегать некоторых факторов внешней среды (жара, холод, ветер, шум, некоторые запахи), знать о гормональной зависимости приступов мигрени (менструации, оральные контрацептивы) [7,9].
4. Рекомендовать ведение дневника головной боли: поможет выявить провоцирующие факторы, паттерн (течение и характеристики) головной боли и сопутствующих симптомов, употребление или злоупотребление обезболивающими препаратами, эффективность лечения.
5. Динамическое наблюдение врача  для  контроля оптимальности терапии.
6. Лечение приступа мигрени  (абортивная терапия): устранить  головную боль (ГБ) и сопутствующие симптомы, восстановить прежнюю  дееспособность пациента. С данной целью используются  как препараты с неспецифическим, так и специфическим механизмом действия. Препараты с неспецифическим механизмом действия способны уменьшать болевой синдром и сопутствующие симптомы не только при мигрени, но и при других болевых синдромах. Препараты со специфическим механизмом – производные эрготамина и триптаны эффективны только при мигренозной головной боли.  Наряду с этим используются комбинированные препараты, содержащие как анальгетики неспецифического действия, кофеин, так и специфического действия (эрготамин), а также противорвотные вспомогательные средства. Правильный выбор препарата для лечения приступа является сложной задачей и зависит от интенсивности и длительности самого приступа, сопровождающих симптомов, сопутствующих заболеваний, прошлого опыта применения препаратов, наконец, их стоимости.

Европейская федерация головной боли  рекомендует использовать ступенчатый подход. Первый этап — симптоматическая терапия: простой анальгетик (АСК, парацетамол, НПВС) плюс, при необходимости, противорвотное средство (долмперидон 20 мг или метоклопрамид  10 мг). Лучше использовать растворимые формы или рассасываемые таблетки, при наличии рвоты — ректальные свечи. Второй этап — специфическая терапия. Алкалоиды спорыньи: есть всего лишь несколько рандомизированных плацебо-контролируемых исследований об эффективность алкалоидов спорыньи при лечении острых приступов мигрени [3].  Препараты эрготаминового ряда имеют очень низкую и непредсказуемую биодоступность, что нарушает их эффективность, а также характеризуются сложной фармакодинамикой, фармакокинетикой и длительным действием, что приводит к плохой переносимости. Основные побочные эффекты: тошнота, рвота, парестезии, и эрготизм (яркие галлюцинации стойкий спазм сосудов конечностей и повреждение их эндотелия, что может привести к гангрене). Противопоказаниями являются кардиоваскулярные  и цереброваскулярные заболевания, гипертоническая болезнь, заболевание Рейнольдса, почечная недостаточность, беременность и лактации [4]. В сравнительных исследованиях, триптан показал лучшую эффективность, чем алкалоиды спорыньи [3]. Триптан обладает сродством к рецептору — 5-HT1B/1D. Действие селективных агонистов 5–НТ1b и 5НТ1d–рецепторов триптанов основано как на нейрогенном, так и сосудистом действии. Триптаны подавляют выход из периферических окончаний тройничного нерва вазоактивных веществ, вызывающих вазодилатацию, и стимуляцию болевых рецепторов нервных окончаний тройничного нерва, а также вызывают сокращение расширенных во время приступа сосудов, что препятствует экссудации и раздражению болевых рецепторов альгогенными веществами, проникающими из плазмы крови в периваскулярное пространство. Триптаны, являются лекарственными средствами для лечения мигрени и не должны применяться при других жалобах на головную боль, за исключением кластерной головной боли. Эффективность всех триптанов была доказана в крупных плацебо-контролируемых исследования мета-анализы которых были опубликованы [5,6].  Европейская федерация неврологических сооб­ществ (EFNS) рекомендует для лечения мигрени применять триптаны, эффективность которых неоднократно доказана в рандомизированных двойных слепых, плацебо–контролируемых исследованиях — это  суматриптан, золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, алмотриптан, элетриптан, фроватриптан. Незначительные различия существуют между триптанами.   Наратриптан и фроватриптан (2,5 мг), являются менее эффективными, чем суматриптан, но имеют меньше побочных эффектов. Продолжительности до наступления терапевтического эффекта дольше у этих двух триптанов по сравнению с другими.  Пероральное применение золмитриптана 2,5 или 5 мг, алмотриптана 12,5 мг и елетриптана 40 мг свидетельствуют об аналогичной эффективности и тех же побочных эффектах [3]. Не существует никаких доказательств, что различные пероральные формы, такие, как быстрорастворимые таблетки, вафельные формы, или быстровысвобождающиеся формы [3,5] действуют быстрее, чем другие.

В нашей стране широко используется суматриптан. Оригинальный суматриаптан от компании ГлаксоСмитКляйн в мире имеет 4 разные формы: таблетированную, инъекционную, в визе назального спрея и ректальных свечей. У нас в Казахстане продается только назальный спрей  оригинального суматриптана – имигран, но есть генерические таблетированные формы.

Наиболее быстрый эффект обеспечивает подкожное введение суматриптана — через 10 мин начинается эффект, а наибольшую безопасность демонстрирует назальная форма [3,5].  Суматриптан назальный спрей  20 мг имеет абсолютно схожую эффективность с  пероральным суматриптаном в дозах 50 мг и 100 мг, но при этом, имея дозы в 2,5 и 5 раз меньше, назальный спрей обеспечивает наступление облегчения симптомов мигрени 2 раза быстрее и имеет меньшие побочные эффекты по частоте и выраженности [5,7] (таблица 2).

Таблица 2 — Скорость наступления облегчения симптомов мигрени в зависимости

от используемой лекарственной формы суматриптана

С целью определения безопасности и эффективности назального спрея суматриптана было проведено пять рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований  с участием  3237 больных с мигренью [10-14]. Исследования свидетельствуют, что через 2 часа после применения 20 мг назального спрея имигран приблизительно у двух третей больных купируется головная боль, а также связанная с мигренью симптоматика: тошнота, фотофобия и фонофобия. Снижение интенсивности головной боли начинается уже через 15 минут после первоначального впрыскивания имиграна в носовой проход. При этом, на эффективность имиграна не влияет наличие ауры, длительность головной боли до начала лечения, пол, возраст или вес больного, сопутствующее применение типичных препаратов для профилактики мигрени (например, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты). Имигран, в отличие от таблеток, имеет биодоступность, не зависящую от функционального состояния печени, и может эффективно использоваться у больных с нарушением функции печени, а также у пациентов, принимающих  другие лекарства, так как данная лекарственная форма не подвергается метаболизму при «первом проходе». В контролируемых клинических исследованиях у пациентов, которые один или два раза применяли назальный спрей имигран, наиболее распространенным нежелательным явлением были неприятный (необычный) вкус и раздражение слизистой носа и глотки. Эти симптомы были временными, и приблизительно в 60% случаев купировались менее чем за 2 часа. При правильном использовании спрея данные эффекты встречаются реже. У больных, многократно применявших назальный спрей имигран на протяжении до одного года, повышение частоты местного раздражения не отмечено. «Интраназальная форма суматриптана может особенно хорошо подходить больным, которые хотят быстро купировать приступ, не прибегая к инъекционным лекарственным формам, или у больных, у которых связанная с мигренью рвота не позволяет применять пероральные лекарственные формы. Применение интраназальной формы может быть особенно удобным дома, на работе и в путешествии» [15].

Суматриптан в свечах имеет приблизительно такую же эффективность, как пероральный суматриптана 50 или 100 мг и  рекомендован пациентам с рвотой [3]. Основные побочные эффекты для всех триптанов: дискомфорт в груди, тошнота, истальные парестезии, усталость. Общие противопоказания: артериальная гипертензия (без лечения), ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни, болезнь Рейнауда, беременность и кормление грудью, возраст до 18 (за исключением суматриптана в форме назального спрея), возраст старше 65 лет, тяжелые заболевания печени или почек, развитие головной боли при передозировке возможно для всех триптанов [3,6].

У больных, получавших суматриптан перорально или подкожно, были зафиксированы случаи кровоизлияния в головной мозг, инсульта и других явлений со стороны сосудов головного мозга, некоторые из них привели к смертельному исходу. Неизвестно, являлся ли суматриптан причиной этих явлений, или у больных уже было тяжелое неврологическое состояние. При этом, и сама мигрень может быть причиной повышенного риска цереброваскулярных состояний у больных. Однако ни одного случая инсульта не было зафиксировано при использовании назального спрея суматриптана.

Из-за аспектов безопасности, таблетированные триптаны не следует принимать во время ауры, хотя никаких конкретных сведений о тяжелых побочных реакциях не поступало. Лучшее время для применения этого препарата — в самом начале развития приступа головной боли. Кроме того, триптаны не эффективны при манифесте предвестника приступа головной боли [3,7]. Суммируя вышеизложенную информацию о специфическом лечении мигрени, и памятуя о частом наличии коморбидных мигрени состояний, напрашивается вывод о необходимости применения препаратов как эффективных, так и безопасных. Мета-анализы крупных плацебо-контролируемых исследований  указывают на суматриптан в форме назального спрея 20 мг (Имигран), эффективность которого сопоставима с таблетированной формой суматриптана в дозе 100 мг. При использовании Имиграна  эффект наступает быстрее, при той же эффективности имея в пять раз меньшую дозу, соответственно – безопаснее.

1. Неотложные состояния. Пациенты с тяжелыми приступами мигрени в неотложных состояниях часто уже пытались принимать пероральные препараты без какого-либо успеха. Лечение выбора в этой ситуации – 6 мг подкожно суматриптана, однако он не зарегистрирован в Казахстане. Для лечения мигренозного статуса рекомендуется, по мнению экспертов, 50-100 мг преднизолона или 10 мг дексаметазона. Однако при плацебо-контролируемых исследованиях не была доказана эффективность этой процедуры в лечении острых приступов мигрени [3], или при профилактике рецидивов [3]. Кроме того, по мнению экспертов, при поддержке открытых исследований дигидроэрготамина 2 мг (назальный спрей или свечи), он рекомендуется для купирования тяжелых приступов мигрени [3]. Внутривенное применение метамизола значительно превосходило по эффективности плацебо, но может вызвать выраженную артериальную гипотензию и аллергические реакции [3]. Внутривенное применение парацетамола не было эффективным в плацебо-контролируемом исследовании при острых приступах мигрени [3].
2. Мигрень во время беременности. Нет никаких конкретных клинических исследований для оценки лекарственного лечения мигрени во время беременности. Большинство препаратов против мигрени противопоказаны во время беременности. Если мигрень возникает во время беременности, только парацетамол разрешен в течение всего периода. НПВС могут быть назначены во втором триместре беременности. Эти рекомендации основаны на совете регуляторних органов большинства европейских стран. Триптан и алкалоиды спорыньи противопоказаны. В большинстве зарегистрированных случаев приема суматриптана во время беременности не было установлено никаких сообщений о неблагоприятных событиях или осложнениях, которые могут быть отнесены суматриптану [3,6]. Аналогичные результаты были опубликованы для ризатриптана [6]. На основании опубликованных данных, применение триптана в первом триместре беременности рекомендуется советом экспертов если ребенок подвергается большему риску при сильных приступках рвоты, чем потенциальному воздействию триптана. Для профилактики мигрени, только магний и метопролол рекомендуется во время беременности (уровень В рекомендации) [3].
3. Мигрень и половые гормоны.  Менструальной мигренью, начинающейся за два дня до менструации, страдают 8-10% женщин. Из них у 75% могут развиваться приступы мигрени и в другое время. Менструальную мигрень связывают с падением уровня эстрогенов в конце менструального цикла. Можно предотвратить или облегчить приступ, используя пластырь, выделяющий трансдермально 100 мг эстрогенов, в течение 7 дней, начиная за три дня до начала менструации. Точно так же трансдермальные эстрогены (с прогестероном для женщин с сохранной маткой) могут помочь женщинам в менопаузе, страдающим от мигрени [9].
4. 10.  Гормональная контрацепция, заместительная гормональная терапия (ЗГТ) и мигрень. Как мигрень с аурой, так и этинилэстрадиол (компонент комбинированных оральных контрацептивов) являются  независимыми  факторами риска развития инсульта у молодых женщин. ЗГТ  не противопоказана и решение о назначении ЗГТ  должно приниматься с учетом общепринятых критериев. Рекомендуются  контрацептивы, содержащие исключительно прогестерон. При наличии мигрени с аурой и дополнительных факторов риска инсульта (например, курение) показаны альтернативные методы контрацепции [3].

Целью данной статьи было проведение обзора научно-обоснованных рекомендаций по ведению пациентов с мигренью.