Posted by & filed under Анестезиология, Вестник КазНМУ, Русский.

Одним из наиболее сложных разделов современной анестезиологии является кардиоанестезиология. Успешное развитие кардиохирургии позволило существенно снизить госпитальную летальность после операций на сердце. Очевидно, что для пациентов с острым коронарным синдромом актуальными остаются проблемы, связанные, с одной стороны, с высоким операционно-анестезиологическим риском, а с другой – с адекватной защитой организма от тяжелой хирургической травмы. Именно эти обстоятельства и определяют необходимость оптимизации методов анестезии.

Цель исследования: разработка алгоритма введения анестезии пациентов с острым коронарным синдромом.

Материалы и методы исследования: Нами было проанализировано 100 пациентов с острым коронарным синдромом. Средний возраст составил 59 лет. Подавляющее большинство больных  составили мужчины – 74 (74%).

Клинико-анамнестическая характеристика больных представлена на рис. 1, 2. Объем оперативного вмешательства с ИК и без ИК представлено на рис. 3.

Всем больным осуществлялась внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких по эндотрахеальной методике. Накануне в отделении проводили пункцию и катетеризацию кубитальной вены. Премедикация включала в себя за 30 минут до подачи больного в операционную введением препарата морфинового ряда (промедол 20 мг).

В операционной, производили пункцию и катетеризацию лучевой артерии и яремной или подключичной вены с последующей инфузией кристаллоидного раствора. Индукция анестезии: 6 мг ардуан,  брюзепам 0,1 мг/кг, фентанил 0,2 – 0,4 мг, рекофол 400-800 мг/ч (6,8-13,3 мг/мин), кетамин 1-1,5 мг/кг. После утраты сознания на фоне вспомогательной ИВЛ, дыхательно-наркозным аппаратом Fabius plus фирмы Draeger (Германия), 100% кислородом через маску и наступления миорелаксации производилась оротрахеальная интубация. Поддержание анестезии осуществлялось внутривенной непрерывной инфузией рекофола 80-160 мг/ч (1,3-2,6 мг/мин). Анальгезия и нейровегетативная защита достигалась за счет введения фентанила в дозе 0,1-0,2 мг/кг до ИК (зависит от гемодинамики пациента). В условиях ИК 0,1 мг/кг каждые 40 минут наркоза и до агрессивных хирургических манипуляций. В постперфузионном периоде осуществлялось внутривенное   введение   кристаллоидных и коллоидных растворов с объемом 1400-2000 мл, ИВЛ проводилась в режиме нормовентиляции, под контролем газового состава крови воздушно-кислородной смесью с мониторингом герметичности дыхательного контура, пикового давления и Fi02. Миоплегия поддерживалась боллюсным введением не деполяризующего миорелаксанта ардуана (2-4 мг) каждые 75-90 минут до достижения общей дозы S-14 мг за операцию.

Мониторный контроль осуществляли с помощью аппарата «NIHON KOHDEN» BSM – 4103K. Регистрировали следующие показатели; ЭКГ во II отведении постоянно и периодически в трех стандартных с анализом сегмента ST, инвазивное артериальное и центральное венозное давление, сатурацию по пульсоксиметру.

Средняя длительность операции составило 224 минуты, общее время искусственного кровообращения 85 минут, пережатие аорты 42 минуты. Средняя кровопотеря 327 мл. Всем пациентам в период аноксии в качестве защиты миокарда применялась кровяная кардиоплегия. У 62 пациентов со стабильной гемодинамикой (среднее АД 150/70 ммртст) применяли севофлуран по 0,5 – 2 об/%. У 38 пациентов с нестабильной гемодинамикой (среднее АД 82/50 ммртст) подключали вазопрессоры (дофамин 5 мкг/кг/мин, адреналин 0,1 -0,2 мкг/кг/мин). У 11 пациентов с фракцией сердечного выброса ниже 40% через аппарат искусственного кровообращения вводили активные метаболиты FDP 5 гр.

Восстановление сердечной деятельности представлено на рис. 4. В 8 случаях подключали ультрафильтрацию и в 4 случаях интраоперационно подключали внутриаортальный контрпульсатор. Интраоперационная летальность составило 2%.

Рис. 1 – Сопутствующая патология

Рис.2

Рис.3

Рис.4

Заключение: Таким образом, все это позволило нам разработать следующий алгоритм введения анестезии у пациентов с острым коронарным синдромом:

Вводный  наркоз в/в:  Sol. Bruzepami — 10 mg 2,0мл

Sol. Ketamini  — 150 mg

Sol. Fhenthanili — 0,005% — 8,0 ml

Sol. Arduani — 6 mg

До искусственного кровообращения: фентанил по 2 мл (смотрим по гемодинамике); ардуан через 1 час 15 минут по 2-4 мг внутривенно.

Базис наркоз: ардуан 2 мг через 1,5 часа во время искусственного кровообращения, фентанил по 0,005 % — 2 мл через 40 минут во время искусственного кровообращения.

После снятия зажима с аорты вводится:

Ca Cl 10% — 20,0

Лидокаин 10% — 2мл + физ р-р 0,9% — 18 мл. (200мг.)

MgSO4  25% — 10 мл.

Преднизолон 90 мг.

У пациентов с фракцией сердечного выброса ниже 40% через аппарат искусственного кровообращения вводили активные метаболиты FDP 5 гр.

При высоком артериальном давлении (160-180/90 ммртст) подключался севофлуран по 0,5 – 2 об/%.

При низком артериальном давлении (нестабильной гемодинамике ) все дозы во время анестезии снижаются в 2 раза.

Пробуждение через 4-6 часов при стабильной гемодинамике. Пробуждение при нестабильной гемодинамике (АД 80/50 и ниже) подключали вазопрессоры (дофамин, адреналин) длительная вентиляция с седацией до стабилизации артериального давления в пределах 120/80-110/70 ммртст с почечной дозой дофамина 3-4 мкг/кг/минуту с постепенным уходом от вазопрессора.

 

Жедел тәждік шунттау кезінде анестезия колдануы

Утегалиев Т.К.

Заманауи анестезиялогияның ең күрделі бөлімі кардиоанестезиология болып табылады. Қазіргі кездегі кардиохирургияның жақсы дамуына  байланысты, жүрекке жасалынған операциядан кейінгоспиталді өлім көрсеткіші азайды. Дегенмен, тәждік синдроммен науқастарға анестезия әдісінің қажетті оптимизация маңыздылығын анықталды.

 

The expierence of anesthesia in emergency coronary bypass surgery

Utegaliev T.K.

One of the most complex part of modern anesthesiology is cardioanesthesiology. Successful development of cardiac surgery has significantly reduced hospital mortality after heart surgery. Obviously, for patients with acute coronary syndromes remains urgent problems on the one hand, with high operational and risk of anesthesia and on the other — with adequate protection of the organism from a severe surgical trauma. These circumstances determine the need to optimize methods of anesthesia.

Наш опыт введения анестезии при экстренном коронарном шунтировании

Утегалиев Т.К.

Казахский Национальный Медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Городской кардиологический центр, Алматы

Posted by & filed under Анестезиология, Вестник КазНМУ, Русский.

Основными принципами анестезиологии являются: эффективность (максимум желаемого эффекта должен достигаться при минимальных концентрациях препарата); надежность (применение метода должно гарантировать качество анестезии); безопасность (препараты, используемые для анестезии должны обладать минимумом побочных эффектов); комфортность (больной не должен испытывать неприятных ощущений). При обеспечении безопасности больного во время эндоскопического вмешательства основное значение имеет защита психоэмоциональной сферы, поддержание жизненно важных функций организма пациента и создание оптимальных условий для выполнения эндоскопического вмешательства (удобное позиционирование). Неотъемлемыми составными компонентами общей анестезии являются: амнезия (медикаментозный сон); аналгезия; нейровегетативное торможение.

Основная задача анестезиолога предусмотреть и свести к минимуму риск предстоящей  анестезии. Для этого необходимо выявить особенности пациента, провести коррегирующую терапию, направленную на компенсацию расстройств систем поддержания гомеостаза. В ходе первичного осмотра анестезиологу необходимо решить следующие задачи: оценить физический статус больного и степень компесации жизненно-важных функций; установить объем исследования и тактику предоперационной подготовки, выбрать необходимый и максимально подходящий для данного пациента вид анестезии и препараты. и если относительно наркотических препаратов выбор невелик, то наркозных препаратов достаточное количество.

Из многочисленной группы гипнотиков за весь период широкого применения вариантов общей анестезии испытание практикой выдержали немногие. На их фоне ведущее место в последние годы занял Пропофол  (зарегистрированные торговые марки – ДИПРИВАН, РЕКОФОЛ, ПРОФОЛ, ПРОПОВАН).

Цель исследования. Наши исследования касаются сравнительного анализа действия двух препаратов – Рекофола (производство компании «Шеринг» Финляндия) и Профола (производство компании «Кларис» Индия).

Материал и методы исследования. Исследования выполнены у 100 больных, репрезентативно сопоставимых по антропометрическим данным, возрасту, общесоматическому статусу, характеру основной патологии, объему выполненных оперативных вмешательств и проведенного анестезиологического пособия, не имеющих сопутствующей патологии со стороны органов дыхания, кровообращения, ЦНС и других жизненно важных систем организма.

Пропофол применялся нами, как составная часть многокомпонентной внутривенной анестезии с ИВЛ и (или) сохраненным самостоятельным дыханием при таких операциях как резекция молочной железы, радикальная мастэктомия, операции на щитовидной железе, конечностях (флебэктомии) исключив объемные абдоминальные и торакальные операции.

Многокомпонентная внутривенная анестезия включала в себя траквилизатор ДИАЗЕПАМ, гипнотик ПРОПОФОЛ, анальгетик ФЕНТАНИЛ.

В качестве релаксантов при необходимости использовали ЛИСТЕНОН и АРДУАН.

У исследуемых пациентов существенных отличий по возрасту не было, возраст колебался от 25 до 45 лет. Масса тела 60-70 кг, в среднем 65.1±2.1 кг.

Премедикация во всех группах была однотипной. За 30-40 мин до операции внутримышечно или внутривенно вводились следующие препараты:

Атропин – 0,007-8 мг/кг – 0,5 мл 0,1% раствора

Димедрол – 0,15 мг/кг – 1 мл 1% раствора

Диазепам – 0,15 мг/кг – 2 мл

Индукцию в наркоз проводили ПРОПОФОЛОМ и ФЕНТАНИЛОМ.

ПРОПОФОЛ вводился болюсно в течение 1,5-2 мин в дозе 2 мг/кг массы тела согласно рекомендациям.

В зависимости от необходимости мышечной релаксации и перевода больных на ИВЛ доза ФЕНТАНИЛА варьировала от 0,007 мг/кг до 0,015 мг/кг массы тела, что составило 1 и 2 мл 0,005% раствора ФЕНТАНИЛА соответственно.

Для интубации и искусственной вентиляции легких применялись обычные дозы мышечных релаксантов.

Поддержание анестезии осуществлялось внутривенным введением расчетной дозы ПРОПОФОЛА в средней дозе 7-8 мг/кг/час, что составило 460-480 мг ПРОПОФОЛА,  разведенного в изотоническом растворе глюкозы. Поддерживающие дозы ФЕНТАНИЛА не превышали 0,3-0,35 мг/час, что составило 0,0046-0,005 мг/кг/час при наркозе с сохраненным самостоятельным дыханием, и 0,5-0,6 мг/час при проведении вспомогательной ИВЛ (0,0075-0,009 мг/кг/час).

Доза АРДУАНА в среднем составила 0,045 мг/кг/час.

Длительность оперативных вмешательств не превышала 55-60 мин.

Оценка адекватности анестезии проводилась нами с помощью простых, доступных общеклинических показателей артериального давления (АД) систолического, диастолического, среднего;  частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД), времени постнаркозной депрессии сознания, дыхания и их полного восстановления. Для этого брались следующие этапы:

  1. до операции;
  2. после индукции в наркоз и интубации трахеи;
  3. начало оперативного вмешательства;
  4. основной этап операции;
  5. начало восстановления дыхания и сознания.

Кроме того, для достижения полной достоверности и объективности  результатов исследования мы оценивали уровень антистрессовой защиты организма путем определения уровня кортизола на всех этапах исследования.

Результаты исследования. Мы выявили некоторые различия в ответных реакциях организма на ведение препаратов Профол и Рекофол, хотя они и не все были достоверно значимыми, но все же о них следует сказать.

Гемодинамических сдвиги более выражены в группе с применением Профола (далее «Профол»), причем, если в группе с применением Рекофола (далее «Рекофол») они составили на втором этапе исследования 5-10 мм.рт.ст. (6-8% от исходного) и, не требуя медикаментозного воздействия, самостоятельно восстанавливались к 3 этапу исследования, тогда как в группе Профол они составили 25-30 мм.рт.ст. (20-25% от исходного) и требовали проведения дополнительной инфузии кристаллоидов — 0,9% раствора натрия хлорида или раствора Рингера в объеме 150-250 мл, замедления скорости введения Профола до 4,5-5 мг/кг/час и восстанавливались к четвертому этапу исследования;

Отмечалась разница в длительности постнаркозной депрессии сознания – в группе Рекофол она составила 15-20 минут, тогда как в группе Профол – 25-30 минут. В раннем послеоперационном периоде не отмечено каких-либо нейро-вегетативных реакций в виде тошноты, рвоты, психомоторного возбуждения

Нежелательные побочные эффекты полностью отсутствовали в группе Рекофол, а в группе Профол в 3 случаях наблюдались аллергические реакции в виде кожных высыпаний, проявившихся после индукции, купированных с помощью введения 25 мг преднизолона. Следует заметить, что для исследования отбирались лица без отягощенного аллергологического анамнеза.

В дозировке препаратов для поддержания анестезии тоже отмечались некоторые различия – в наиболее травматичные этапы операции требовалось ускорение скорости инфузии Профола до 10 мг/кг/час для достижения максимальной концентрации препарата в крови, тогда как в группе Рекофол скорость введения стабильно поддерживалась на уровне 6-7 мг/кг/час, т.е. общее количество Профола, израсходованное во время операции превысило количество Рекофола в среднем на 50-55 мг.

После индукции происходило достоверное увеличение концентрации кортизола в крови в группе Профол (551,585 нмоль/л – исходное 353,455 нмоль/л) (р<0,005), тогда как в группе Рекофол – снижение 426,5 нмоль/л при исходном – 450,167 нмоль/л), хотя эти изменения находились в пределах допустимых величин – нормальные показатели кортизола в сыворотке крови – 230-750 нмоль/л (470 ± 170 нмоль/л). В дальнейшем, начиная с 3 этапа исследования, уровень кортизола снижался  в группе Профол, хотя и оставался на 5 этапе исследования несколько выше — 344,593±143,3586 нмоль/л, чем в группе Рекофол 317,6667±131,4575 нмоль/л (рис.1).

В биохимических показателях крови, отвечающих за функциональное состояние печени, почек, в показателях гемостаза каких-либо существенных отличий в двух исследуемых группах не выявлено. На всех этапах исследования изменения величин были недостоверны и не превышали средние нормальные показатели. Уровень глюкозы на всех уровнях существенно не менялся, оставаясь на верхних пограничных цифрах.

Рис.1 Уровень кортизола в исследуемых группах

Таким образом, сравнительный анализ результатов исследования позволил выявить ряд отличий в действии препаратов Рекофол и Профол, имеющих одинаковую химическую формулу, но выпускаемых разными производителями на функциональную деятельность системы кровообращения, разницу в скорости метаболизма, времени полувыведения, степени активации коры надпочечников, что проявилось в группе Рекофол более стабильным течением анестезиологического пособия и операционного периода, отсутствием выраженных гемодинамических сдвигов, коротким временем постнаркозной депрессии сознания и, что наиболее важно, надежной нейро-вегетативной защитой, которая в наших исследованиях подтверждена динамикой уровня кортизола, кардинально отличающейся в группе Рекофол от группы Профол.

Все это позволяет отдать предпочтение Рекофолу и выгодно отличает его, как наркозный препарат для проведения современного качественного и, что немаловажно, безопасного анестезиологического пособия.

Литература

  1. Малышев В.Д. и др.  Изменения центральной гемодинамики и проводящей системы сердца при тотальной анестезии внутривенной анестезии с использованием дипривана во время обширных абдоминальных операций. //Анестез. и реаниматология, 1994, №6, с.7-9
  2. Осипова Н.А.  Пропофол в современной поликомпонентной общей анестезии.  Вестник интенсивной терапии, 1999, №1
  3. Самандаров В.Х., Лахин Р.Е. //Материалы международной конференции, Москва 2005.,  4 – 5 октября. – М.,2005. — С. 92.
  4. Юденич А.А., Кафаров Т.Г. // Комбустиология на рубеже веков. – М., 2000. — С.217.
  5. Faust A, Fournier R, Hagon O.  et al. // Anesth Analg. . – 2006. – Vol.102, N 1. – P.288-90.
  6. Grauers A., Liljeroth E., Akeson J. // Acta Anesthesiol.Scand. – 2002. – Vol.46, № 4. — P.361-363.

 

Профол мен Рекофол әсерін салыстырмалы бағалау

Тасбулатов З.О.

Бiздiң зерттеу жұмысымыз Рекофол мен Профолдың әсерiне салыстырмалы баға беруге арналған. Нәтижелер аталған екi препараттың арасында айырмашылыјқбар екендiгiн  көрсеттi. Ол жүрек-қантамыр жүйесiнiң жұмысына, наркоздан кейiнгi ойяну узақтығына, алмасып шығарылу уақытына, бүйрек үстi без қасиетiне әсерiнiң деңгейiнде Рекофолдың бiр аз артықшылығының бар екендiгiне көз жеткiзiлдi.

Comparative estimation of Profol and Recofol

Tasbulatov Z.О.

Our researches concern the comparative analysis of two drugs — Recofol (production of the company » Schering » Finland) and Profol (production of the company » Claris »  Indium).

They have allowed to reveal of differences in action of drugs Recofol and Profol, having the identical formula, but issued by the miscellaneous producers on functional activity of a system of blood circulation, difference in speed of a metabolism, time of the half-ascent, degree of activation of a crust of paranephroses.

Сравнительная оценка действия Пропофола – препаратов Профол и Рекофол

Тасбулатов З.О.

КазНМУ им С.Д. Асфендиярова, Городской онкологический диспансер, г. Алматы

Posted by & filed under Анестезиология, Вестник КазНМУ, Русский.

Развитие и совершенствования методов общей анестезии продолжается по мерее того, как расширяются наши знания о механизмах боли и обезболивания. Не прекращается поиск новых ингаляционных и внутривенных общих анестетиков с более выгодными свойствами и оптимальных компонентов для комбинации с ними.

На современном уровне знаний деление общей анестезии на ингаляционную и неингаляционную (внутривенную) следует признать условным, поскольку ингаляционные анестетики почти никогда не применяются в чистом виде и требуют сочетания с разными неингаляционными компонентами, необходимыми для введения больного в наркоз, а затем для поддержания полноценной антистрессовой защиты от операционной травмы.

На наш взгляд средствам внутривенной анестезии принадлежит ведущее место в обеспечении анестезиологического пособия в связи с тем, что они необходимы на всех этапах общей анестезии, начиная с премедикации и индукции, тогда как ингаляционный анестетик используется только на этапе поддержания анестезии, причем при обязательном сочетании с наркотическими анальгетиками и другими компонентами общей анестезии.

Как всем известно главными компонентами общей анестезии являются гипнотический и антиноцицептивный. Препарата, обладающего в одинаковой мере этими свойствами к сожалению не существует. Из многочисленной группы гипнотиков за весь период широкого применения вариантов общей анестезии испытание практикой выдержали немногие. На их фоне ведущее место в последние годы занял пропофол (зарегистрированные торговые марки – ДИПРИВАН, РЕКОФОЛ). Нет необходимости характеризовать преимущества пропофола, они подробно освещены не только в зарубежной, но и в отечественной литературе.

В последнее время на отечественном рынке фармакологических препаратов появился аналогичный препарат, произведенный индийской фармацевтической компанией КЛАРИС ЛАЙФСАЙНСИЗ ЛИМИТЕД ПРОФОЛ – 1% раствор пропофола  в виде жировой эмульсии, предложенный для апробации и применения в клинике отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Городского онкологического диспансера, как одной из клинических баз кафедры анестезиологии и реаниматологии ЦНО при КазНМУ им С.Д. Асфендяирова.

Учитывая специфику онкологических больных, объем и травматичность выполняемых оперативных вмешательств мы использовали ПРОПОФОЛ как гипнотический компонент многокомпонентной внутривенной анестезии с ИВЛ и сохраненным самостоятельным дыханием при таких операциях как резекция молочной железы, радикальная мастэктомия, операции на щитовидной железе, конечностях исключив объемные абдоминальные и торакальные операции.

Многокомпонентная внутривенная анестезия включала в себя траквилизатор ДИАЗЕПАМ, гипнотик ПРОПОФОЛ, анальгетик ФЕНТАНИЛ. В качестве релаксантов при необходимости использовали ЛИСТЕНОН, и АРДУАН.

У исследуемых пациентов существенных отличий по возрасту не было, возраст колебался от 35 до 45 лет. Масса тела 60-70 кг, в среднем 65.1±2.1 кг.

Профилактика аспирационного синдрома проводилась по общепринятым принципам.

Премедикация во всех группах была однотипной. За 30-40 мин до операции внутримышечно или внутривенно вводились следующие препараты:

Атропин – 0,007-8 мг/кг – 0,5 мл 0,1% раствора

Димедрол – 0,15 мг/кг – 1 мл 1% раствора

Диазепам – 0,15 мг/кг – 2 мл

Индукцию в анестезию проводили ПРОПОФОЛОМ и ФЕНТАНИЛОМ.

ПРОПОФОЛ вводился болюсно в течение 1,5-2 мин в дозе 2 мг/кг массы тела согласно рекомендациям.

В зависимости от необходимости мышечной релаксации и перевода больных на ИВЛ доза ФЕНТАНИЛА варьировала от 0,007 мг/кг до 0,015 мг/кг массы тела, что составило 1 и 2 мл 0,005% раствора ФЕНТАНИЛА соответственно.

Для интубации и искусственной вентиляции легких применялись обычные дозы мышечных релаксантов.

Поддержание анестезии осуществлялось внутривенным введением расчетной дозы ПРОФОЛА в средней дозе 9 мг/кг/час что составило 585 мг или 385 мл разведенного раствора ПРОПОФОЛА в изотоническом растворе глюкозы. Поддерживающие дозы ФЕНТАНИЛА не превышали 0,3-0,35 мг/час, что составило 0,0046-0,005 мг/кг/час при наркозе с сохраненным самостоятельным дыханием, и 0,5-0,6 мг/час при проведении вспомогательной ИВЛ (0,0075-0,009 мг/кг/час).

Доза АРДУАНА в среднем составила 0,045 мг/кг/час.

Длительность оперативных вмешательств не превышала 55-60 мин.

Адекватность анестезиологического пособия принято оценивать по следующим признакам:

  1. психическое (эмоциональное) спокойствие больного;
  2. полное и совершенное обезболивание;
  3. предупреждение и торможение нежелательных патологических рефлексов;
  4. оптимальный уровень обмена (в первую очередь газов);
  5. адекватная гемодинамика;
  6. удобные условия для работы хирурга.

Оценка адекватности анестезии на основе ПРОПОФОЛА проводилась нами с помощью простых, доступных общеклинических показателей артериального давления (АД) систолического, диастолического, среднего,  частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД), времени постнаркозной депрессии сознания, дыхания и их полного восстановления.

Для этого брались следующие этапы:

  1. до операции
  2. после индукции в наркоз и интубации трахеи
  3. начало оперативного вмешательства
  4. основной этап операции
  5. начало восстановления дыхания и сознания

Наши наблюдения позволяют сделать вывод, что внутривенная многокомпонентная анестезия на основе ПРОПОФОЛА обеспечивает достаточный уровень анестезии благодаря своим фармакологическим качествам в частности быстрому наступлению желаемого эффекта, хорошей управляемости, короткому периоду действия, времени постнаркозной депрессии сознания, отсутствия феномена кумуляции в организме. Применение ПРОФОЛА позволяет сократить общее количество используемых наркотических средств без ущерба для качества обезболивания.

Хотя следует отметить что сравнительно небольшое количество наших наблюдений и сравнительный анализ с анестезией на основе других гипнотиков не позволяет нам однозначно заявить, что ПРОФОЛ является альтернативой хорошо известных нам калипсола, оксибутирата натрия, дормикума или же растворов пропофола, зарегистрированных под другими торговыми названиями. И на наш взгляд для достоверной оценки преимуществ и достоинств предложенного препарата необходимо провести более полный сравнительный анализ действия этого препарата на тканевом, клеточном, гуморальном уровне.

Литература

  1. Бунятян А.А  Руководство по анестезиологии – М.:Медицина, 1997. – 656 с.,
  2. Малышев В.Д. и др.  Изменения центральной гемодинамики и проводящей системы сердца при тотальной анестезии внутривенной анестезии с использованием дипривана во время обширных абдоминальных операций. //Анестез. и реаниматология, 1994, №6, с.7-9
  3. Осипова Н.А.  Пропофол в современной поликомпонентной общей анестезии.  Вестник интенсивной терапии, 1999, №1
  4. Осипова Н. А., Петрова В.В. //Анестезиология и реаниматология. – 2006 — № 1.  — С.12-16.
  5. Распопова Е.А., Ударцев Е.Ю. //  Вест. травматологии и ортопедии. — 2002. — №3. -С.87-89.
  6. Самандаров В.Х., Лахин Р.Е. //Материалы международной конференции, Москва 2005.,  4 – 5 октября. – М.,2005. — С. 92.
  7. Юденич А.А., Кафаров Т.Г. // Комбустиология на рубеже веков. – М., 2000. — С.217.
  8. Chouri A.F., Ramirez – Ruir M.A., White P.F. //  Anesthesiology – 1994. — №81 – P.333-339.
  9. DeKrey J.A., Schrosder C.F., Buechel D.R. // Anesthesiology. – 1969. – Vol. 30, № 2. – P.191-198.

Пропофолды онкологиялық науқастрада қолдану

Тасбулатов З.О.

Пропофолды тамырішілік анестезия мақсатында қолдану сол анестезия әдісінің бір неше артықшылықтарын анықтады. Ең маңыздысы – жалпы қолданылатын есірткі дәрілер көлемін азайтуға мүмкіндік тұғызды. Бірақта оң әсеріне нақты баға беріге толық зерттеулер керегін айтып кетуге мәжбір болдым.

 

Using of propofol in oncological patients

Tasbulatov Z.O,

It is known that Intravenouse anesthesia by Propofol has some benefits and advantages from other types of hypnotics. Main reason – decrease of dose of narcotics drugs. But final conclusion about positive action of Propofol will appear after total investigation.

Применение Профола у онкологических больных

Тасбулатов З.О.

КазНМУ им С.Д. Асфендиярова, Городской онкологический диспансер, Алматы

Posted by & filed under Анестезиология, Вестник КазНМУ, Русский.

За десять лет, начиная с 1970 г., летальность, связанная с общей анестезией в челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ), была 1:150 000 у стационарных больных и 1:258 000 — у амбулаторных. С тех пор летальность и удельный вес общей анестезии в ЧЛХ уменьшились. Смерть в стоматологическом кресле не связана с положением больного, а является, по-видимому, следствием аритмии. Улучшение методов гигиены ротовой полости, широкое распространение методов местной анестезии и большая осведомленность о риске общей анестезии способствовали повышению качества анестезиологического обеспечения в ЧЛХ.

Для примера, проведение общей анестезии челюстнолицевым хирургом (стоматологом) в Великобритании запрещено с 1961 г.

Гнойно-воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области, как правило, являются ургентными состояниями. Наряду   с   хирургическим   вмешательством (вскрытие флегмоны) необходимы рациональ­ное комплексное анестезиологическое обеспе­чение  и  адекватная  инфузионная   терапия. Общая анестезия у больных с флегмонами челюстно-лицевой области представляет наи­большие трудности. Наибольшие нагрузки при развитии флегмонозного процесса в челюстно-лицевой области испытывают дыхательная система и системы, регулирующие водно-электролитный обмен, КЩС, что обусловлено локализацией воспали­тельного процесса вблизи начальных отделов дыхательного и пищеварительного трактов, а  также развитием  лихорадочной  реакции. Острый воспалительный процесс в челюстно-лицевой области приводит к сужению про­света ротоглотки, увеличению объема языка, скоплению густой слизи,  повышает склон­ность к развитию гортанно-глоточных рефлек­сов и  контрактуры  жевательных  мышц  и ограничению открывания рта. В силу анато­мических изменений в области рта и глотки эндотрахеальная интубация у больных с указанной   патологией   противопоказана.   При необходимости эндотрахеального наркоза вы­полняют превентивную трахеостомию. При выборе методики общей анестезии учитывают состояние больного, локализацию и распространенность процесса, возможность откры­вания  рта,  степень   нарушения  дыхания  и глотания, объем работы хирурга.

В настоящее время при данной патологии целесообразно применение следующих мето­дик общей анестезий:

1. Внутривенная ане­стезия: а) моноанестезия пропофолом; б) ане­стезия пропофолом в комбинации с седук­сеном; в) анестезия пропофолом в комби­нации с оксибутиратом натрия (ГОМК); г) анестезия пропофолом в комбинации с кетамином.

2. Ингаляционная анестезия: а) анестезия газонаркотической смесью фторотана, закиси азота и кислорода назофа­рингеальным методом; б) анестезия той же смесью масочным способом; в) анестезия той же смесью назофарингеальным методом в комбинации с введением в наркоз пропофолом.

При флегмонах и абсцессах под­челюстного и подподбородочного треугольника возможно применение всех перечисленных методик анестезии. При удалении зубов, сопровождающемся кровоте­чением и требующем обязательной тампона­ды глотки, предпочтительнее ингаляционная анестезия с назофарингеальной инсуффляцией. Если используют внутривенную анесте­зию, то для улучшения проходимости верх­них дыхательных путей целесообразно ввести назофарингеально трубку и выполнить тампо­наду ротоглотки.

Флегмоны и абсцессы околоушной области, жевательной мышцы и щек. Приемлемы все методики анестезии. При внутриротовых разре­зах, а также при удалении зубов из-за контрактуры челюстей показано применение фторотана, вызывающего значительное рас­слабление жевательной мускулатуры. Введе­ние назофарингеальной трубки и тампонада ротоглотки в этих случаях обязательны. Ограниченные флегмоны и аб­сцессы подъязычной области и языка. Показаны все методики анестезии, однако необходимы введение назофарингеаль­ной трубки и рыхлая тампонада ротоглот­ки (хирургом-стоматологом!) независимо от используемого способа обезболивания.

Изолированные флегмоны и аб­сцессы стенок зева, ротовой час­ти глотки. При отсутствии исходной ды­хательной недостаточности оптимальным ме­тодом является назофарингеальная анестезия с тампонадой ротоглотки (хирургом-стома­тологом!). В период введения в наркоз фторотаном возможное возбуждение больного нежелательно при данной локализации про­цесса, поэтому в качестве вводного анесте­тика можно использовать пропофол, а за­тем перейти на анестезию фторотаном.

При различных флегмонах око­ло нижней и верхней челюстей лучше применять ингаляционную анестезию с назофарингеальным введением интубационной трубки. Возможно проведение анесте­зии кетамином в комбинации с седуксе­ном.

В случае разлитых флегмон в ниж­ней половине лица (флегмоны дна по­лости рта, шеи) при отсутствии выражен­ной, прогрессирующей дыхательной недоста­точности целесообразно введение в наркоз кетамином с последующей назофарингеаль­ной инсуффляцией газонаркотической смесью. При исходной дыхательной недостаточно­сти, особенно прогрессирующей, ни одна из предлагаемых методик анестезии небезопасна. В таких случаях целесообразно наложение нижней трахеостомы с последующим прове­дением общей анестезии любым способом.

Неотложные оперативные вмешательства в челюстно-лицевой хирургии чаще всего производятся по поводу флегмон и повреждений мягких тканей лица, переломов челюстей, сопровождающихся тяжелыми сопутствующими расстройствами гемодинамики и газообмена.

При вскрытии флегмон, а тем более при хирургической обработке повреждений челюстно-лицевой области, местная анестезия не надежна не только в отношении устранения боли, но и в профилактике выраженных нарушений дыхания и кровообращения.

Поэтому при сколько-нибудь ответственных неотложных вмешательствах при воспалительных осложнениях или при радикальной хирургической обработке ран лица и переломов челюстей всегда возникает необходимость в наркозе с интубацией трахеи или при надежных способах обеспечения полноценного дыхания и профилактике затекания крови в трахею.

Проведя ретроспективный анализ проведенных анестезиологических пособий за 3-хлетний период в клинике Городской больницы №5 можно сказать, что избранный метод общей анестезии должен обеспечить:

  1. безопасность для больного и в первую очередь сохранение проходимости дыхательных путей;
  2. быстрое пробуждение больного с восстановлением глоточного, гортанного и трахеального рефлексов сразу же после окончания операции;
  3. удобство манипуляций для хирурга.

Литература

  1. Вопросы стоматологической анестезиологии / Под ред С.Н. Федорова — М. Медицина, 2004
  2. Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии М Медицина, 2005
  3. Конобевцев О.Ф. Особенности анестезии у больных воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Воспалительные заболевания челюстно лицевой области и шеи — М , 2001
  4. Муковозов И.Н. Особенности анестезиологического и реанимационного обеспечения операций на лице и в ротовой полости // Клиническая оперативная челюстно лицевая хирургия — М —Л , 1999
  5. Ларенцова Л.И. Профессиональный стресс стоматологов. — М.: «Мед. книга», 2006. — 148 с.

 

 

Жақ-сүйек хирургиясында жедел операциялар кезінде жүргізілетін анестезиологиялық жәрдем

Оралбаев А.

Жұмыста күнделікті стоматологияқ практикада қолданылып жүрген анестезиологиялық жәрдем түрлерінің салыстырып таңдауға нусқаулар берілді.

 

Anesthesiological management for emergency operation in surgical stomatology

Oralbayev A.

This work made for clinical evaluation of used types of general anesthesia and definition of reasons for select of rihgt method of anesthesiological management.

Анестезиологическое обеспечение экстренных операций в челюстно-лицевой хирургии

Оралбаев А.

КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Городская клиническая больница №5, Алматы

Posted by & filed under Анестезиология, Вестник КазНМУ, Русский.

Беспокойство и страх пациентов на стоматологическом приёме ведут к снижению порога болевой чувствительности. Активация симпатоадреналовой системы создаёт повышение чувствительности тканей к адреналину и норадреналину. А это вызывает стойкие вегетативные сдвиги, являющиеся причиной опасных соматических осложнений.

Адекватная анестезия при стоматологических вмешательствах   оказывает значительное влияние на длительность и качество операций, уровень безопасности и комфорта пациента, психоэмоциональное состояние стоматолога.

Основные цели премедикации:

1. Создание благоприятной обстановки для пациента

2. Устранение чувства страха перед стоматологической операцией

3. Расслабление

4. Достижение амнезии, анальгезии

5. Профилактика тошноты и рвоты

6. Уменьшение количества анестетика

7. Блокирование избыточной секреции слюнных желёз

8. Снижение вероятности рефлекторной остановки сердца.

Для профилактики осложнений большое значение имеет обеспечение благоприятного психоэмоционального фона и безболезненности стоматологического вмешательства.

Для обеспечения благоприятного психоэмоционального фона используются лекарственные средства премедикации с учётом психического статуса и правил фармакотерапии, а также суггестивное (психокоррекционное) воздействие на пациента.

Лорноксикам представляет собой нестероидный противовоспалительный препарат класса оксикамов с выраженным анальгетическим действием. Лорноксикам обладает сложным механизмом действия, в основе которого лежит подавление синтеза простагландинов за счёт угнетения активности фермента — циклооксигеназы. Анальгетический эффект лорноксикама не связан с наркотическим действием. Препарат не оказывает опиатоподобного действия на ЦНС и, поэтому, не угнетает дыхание, не вызывает миотический эффект и, в отличие от наркотических анальгетиков, не вызывает лекарственной зависимости.

Целью работы явилось изучение возможности применения для премедикации на амбулаторном стоматологическом приёме лорноксикама.

Для выявления анальгетической активности и переносимости  таблетированной формы лорноксикама по 8 мг в купировании острой умеренной и сильной боли, связанной со стоматологическим вмешательством обследовано 82 пациента (38 мужчин и 44 женщины) в возрасте от 19 до 69 лет. Критериями включения были: острый послеоперационный болевой синдром средней и сильной интенсивности; болевой синдром средней интенсивности при сиаладените, артрите височно-нижнечелюстного сустава, невралгии тройничного нерва, препарировании зубов, информированное согласие. Критериями исключения из исследования являлись:   непереносимость НПВП, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма, нарушения свёртываемости крови, выраженная почечная и печёночная недостаточность, возраст до 18 лет, беременность и грудное вскармливание. Группу контроля составили 32 пациента, получавших с целью обезболивания после стоматологического вмешательства анальгин.

Для определения переносимости и эффективности лорноксикама в сравнении с действием анальгина обследовали 18 добровольцев в возрасте от 19 до 22 лет без сопутствующей патологии. У них изучали действие лорноксикама и анальгина по показателям гемодинамики и газообмена, а также порог болевой чувствительности (ПБЧ) – соответственно по 9 человек. Побочных реакций, изменений гемодинамики и газообмена в обеих группах выявлено не было. ПБЧ у 8 из 9, принимавших лорноксикам, возрос в среднем на 9,2 мкА, у одного остался в тех же пределах. После приёма 500 мг анальгина (1 таблетка) у пятерых ПБЧ возрос в среднем на 3,4 мкА, оставаясь без изменений у 4 пациентов (рис. 1).

Клинические испытания эффективности обезболивания лорноксикамом проведены во время премедикации вместо промедола (14), для обезболивания в послеоперационном периоде при комплексной санации полости рта под наркозом (16), после цистэктомии, резекции верхушки корня и дентальной имплантации, выполненной под местной анестезией (16), при обострении хронического сиаладенита, артрита ВНЧС и невралгии тройничного нерва (10), после развития альвеолита, атипичного удаления зуба мудрости или вмешательства по поводу незаконченного удаления зуба (14), при препарировании зубов под металлические коронки (12). Интенсивность болевого синдрома определяли: до обезболивания и через 1-2 ч после использования лорноксикама по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ):

0 баллов – отсутствие боли;

1-3 – слабая боль;

4-6 – умеренная боль;

7-8 – сильная боль;

9-10 – очень сильная боль.

Адекватность обезболивания оценивали по  5-балльной шкале:

0 баллов – без эффекта;

1 – неудовлетворительный эффект;

2 – слабый;

3 – хороший;

4 – полное обезболивание.

О состоянии пациентов судили по объективным показателям: артериальное давление (систолическое и диастолическое) определяли с помощью осциллометрического метода, пульсоксиметрию проводили аппаратом «ЭЛОКС-01-С» (сатурация кислорода и пульс), электрокардиографию выполняли ритмокардиомонитором «ЭЛОН-001». Для исследования ПБЧ использовали электроодонтометр ОСМ-50. Все измерения показателей проводили 3 раза, определяя среднюю величину.

Рис. 1 Средние показатели увеличения порога болевой чувствительности после приема разовой дозы лорноксикама

Рис.2 Сравнительная диаграмма достижения адекватного обезболивания

Умеренный болевой синдром перед обезболиванием лорноксикамом отмечен у 50 пациентов (61%), сильный – у 32 (39%) пациентов основной группы, у получавших анальгин (группа контроля), болевой синдром выявлен соответственно у 60 и 40% пациентов. После первого приёма разовой дозы лорноксикама 8 мг адекватное обезболивание было достигнуто у 68 (83%) больных. После повторного приёма 8 мг препарата – у 76 (93%) – рис. 2. По субъективным оценкам пациентов начало действия лорноксикама регистрировалось спустя 30-40 мин после приёма.

В отличие от действия лорноксикама обезболивающий эффект 1 таблетки анальгина был ниже и достигнут лишь у 38% пациентов через 60-80 мин. После приёма 4 таблеток в день анальгетический эффект его возрастал до 54%, но у 15 больных (46%) из 32, принимавших анальгин, в течение первых суток обезболивающий эффект не наблюдался, что подтверждалось возникшей гипертензией и тахикардией у 9 пациентов. Побочных реакций на фоне приёма лорноксикама и анальгина не было, хотя по литературным данным анальгин и другие производные пиразолона дают ряд серьёзных побочных эффектов (токсическое влияние на кроветворение вплоть до агранулоцитоза, аллергические реакции), в связи с чем они были запрещены или показания к их назначению значительно ограничились [5].

Полученные предварительные клинические данные и результаты обследования пациентов свидетельствуют о достаточно высокой эффективности лорноксикама при терапии сильной и умеренной боли. Не обладая побочными эффектами, характерными для наркотических анальгетиков и производных пиразолона, лорноксикам обеспечивает длительное обезболивание (8-12 ч) при отсутствии седативного действия. У 5 из 12 пациентов препарирование зубов под металлические коронки проводилось без местной анестезии. Не исключено, что при вмешательствах, сопровождающихся слабой болью, лорноксикам может заменить местную анестезию. Принципиально важным подходом в обеспечении качества обезболивающей терапии является назначение лорноксикама в виде «базисной» анальгезии за 30 мин до стоматологического вмешательства. Это позволяет потенцировать обезболивающий эффект местной анестезии и пролонгировать анальгезию до 8-12 ч после прекращения действия анестетика.

Результаты проведённого контролируемого исследования эффективности лорноксикама свидетельствуют о его преимуществе перед анальгином, чаще всего включаемом в традиционные схемы обезболивания. Быстрый, эффективный и длительный обезболивающий эффект, простота и удобство перорального приёма в таблетированной форме, минимальный риск побочных реакций, альтернатива наркотическим анальгетикам и анальгину позволили нам рекомендовать лорноксикам в стоматологическую практику [4].

Лорноксикам назначали пациентам с умеренным и выраженным болевым синдромом. Для премедикации за 30 мин перед травматичным вмешательством назначали 8-16 мг лорноксикама (1-2   капсулы) однократно внутрь.   Максимальная суточная доза — 16 мг.

Выводы

  1. Применение лорноксикама является эффективным средством премедикации пациентов с пониженным болевым порогом, испытывающих на приёме у врача-стоматолога напряжение, тревогу, страх.
  2. Применение лорноксикама позволяет уменьшит количество вводимых наркозных препаратов.
  3. Применение лорноксикама в премедикации уменьшает количество применяемых аналгетиков в послеоперационном периоде

Литература

1.   Духина И.А. Особенности антистрессорного действия тенотена (антитела к мозгоспецифическому белку S-100) в зависимости от типа эмоционально-стрессовой реакции. Автореф.: дис.канд. мед. наук. — М., 2006. –   23 с.

2.   Ларенцова Л.И. Профессиональный стресс стоматологов. — М.: «Мед. книга», 2006. — 148 с.

3.   Рабинович С.А. и соавт. Применение тенотена в качестве средства премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме. – М., ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, 2008. – 28 с.

4. Столяренко П.Ю., Федяев И.М., Аксенова И.А., Чупахин В.А., Столяренко Т.И. Применение ксефокама для обезболивания в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии // Актуальные вопросы в стоматологической практике: Межрегиональный сборник тезисов докладов и статей, посвященный 35-летию стоматологического факультета. – Самара, 2001. – С. 77-83.

5. Безрукова И.В., Герчиков Л.Н., Анальгетическое действие препарата кетанов в комплексном лечении больных с пульпитами // Стоматология. -2000. – Т. 79. — № 2. – С. 10-11.

6.  П.Ю. Столяренко, Е. В. Васюк Применение НПВС в стоматологии Вестник СамГМУ, 2008, стр. 224-226

 

Премедикацияда емханалық стоматологиях кіріспелерде лорноксикамды қолдану

Оралбаев А.

Жұмыста күнделікті стоматологияқ практикада жаңадан шыққан ауырсыздандыру дермектің емханалық кіріспелер алдында премедикацияға кіргізгенде оң нәтижеге жету мүмкіндігі көрінді.

 

Lornoxikam using for premedication in ambulance stomatology

Oralbayev A.

Results of work showed that Lornoxikam can used in daily stomatological practice for including to premedication before ambulance stomatologial intervention

Лорноксикама для премедикации при амбулаторных стоматологических вмешательствах

Оралбаев А.

КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Городская клиническая больница №5 г. Алматы

Posted by & filed under Вестник КазНМУ, Русский, Урология.

В результате  гормональной терапии тестикул у подростков с левосторонним крипторхизмом в анамнезе было выявлена, эффективность  гормоностимулирующей терапии препаратами ЧХГ у  подростков с крипторхизмом в анамнезе с нормотестостеронемией и индексом  атрофии более 21 после варикоцелэктомии  составляет 67-78%, а при  дефиците  тестостерона  и  индексе  атрофии  более  14  составляет  43%.

 

Крипторхизм (kryptos — скрытый, orchis – яичко) — аномалия положения яичка вследствие нарушения его миграции во внутриутробном периоде из брюшной полости в мошонку. В последние годы отмечается рост интереса исследователей, как к крипторхизму, так и к другим заболевания репродуктивной системы, манифестирующим в детском возрасте (гипоспадия, варикоцеле, пахово-мошоночная грыжа, сперматоцеле, нарушения половой дифференцировки и др.). Это обусловлено высоким риском развития в данной группе пациентов во взрослом возрасте бесплодия, эректильной дисфункции, гипогонадизма и рака яичка [1,2]. А.Н. Матковской (1993) проведены исследования андрогенной и сперматогенной функции яичек у 96 мужчин 18-28 лет, которым в детстве было проведено хирургическое и/или гормональное лечение по поводу крипторхизма. У большинства мужчин, у которых яички опущены в мошонку в возрасте 8-10 лет, выявлены нарушения, как андрогенной, так и сперматогенной функции, т.е. певичный гипогонадизм [3,4]. У лиц, лечившихся по поводу крипторхизма в возрасте до 7 лет, показатели и андрогенной и сперматогенной функции оказались лучше. Эта закономерность характерна, как для одностороннего, так и для двустороннего крипторхизма. Установлено, что у мальчиков с крипторхизмом, терапия хореоническим гонадотропином имеет весьма важное значени в профилактике гипогонадизма и бесплодия [5].

Цель: Изучить эффективность гормональной терапии тестикул у подростков с левосторонним крипторхизмом в анамнезе.

Материалы и методы — Больным была проведена гормонотерапия  9  пациентов  (17,3%)  I  группы,  имевших  исходный  индекс атрофии  более  21; 7  пациентов  (29,2%)  II  группы,  имевших  исходный  индекс атрофии  более  14. Характеристика  больных  на  момент  назначения  пробной  гормоностимулирующей  терапии  представлена  в  таблице  1.

 

Таблица  1 — Основные  исходные  показатели  больных,  получавших  пробную  гормоностимулирующую  терапию

Показатель

Пациенты  I  группы  (n = 9)

Пациенты  II  группы  (n = 7)

V  левого  яичка,  см3

12,07 ± 3,69

11,17 ± 3,25

V  правого  яичка,  см3

14,23 ± 3,95

13,79 ± 4,19

Тестостерон,  ммоль/л

18,71 ± 4,19

9,73 ± 2,65 *

ФСГ,  мМЕ/л

5,21 ± 1,59

4,97 ± 1,87

ЛГ,  мМЕ/л

3,71 ± 1,28

4,13 ± 0,54

Концентрация спермиев, млн/мл

34,61 ± 5,83

20,64 ± 3,37 *

Подвижность спермиев, % a

23,71 ± 4,63

12,28 ± 3,87 *

b

1,97 ± 1,58

6,34 ± 2,69

c

11,33 ± 3,28

9,67 ± 3,70

d

63,54 ± 13,73

70,17 ± 14,57

Примечание — * достоверные различия между группами, р<0,05

 

Больные  I  группы  (с  нормотестостеронемией)  и  II  группы  (с  дефицитом  тестостерона)  получали  человеческий  хорионический  гонадотропин  в  дозе  1500  МЕ  внутримышечно,  2  раза  в  неделю,  в  течение  8  недель.

Контрольное  обследование  включало:  измерение  объема  тестикул при  помощи  серошкальной  сонографии  через  3  и  6  месяцев;  определение  концентрации  тестостерона,  ФСГ  и  ЛГ  в  сыворотке  крови  через  3  и  6  месяцев;  исследование  эякулята  ежемесячно.

Результаты исследования — В  группе  больных  с  нормотестостеронемией  положительный  ответ  на  гормоностимулирующую  терапию  был  получен  у  6  пациентов  (66,7%),  рефрактерными  к  проводимому  лечению  остались  3  пациента  (33,3%).

В  группе  больных  с  дефицитом  тестостерона  положительный  ответ  на  гормоностимулирующую  терапию  был  получен  у  3  пациентов  (42,9%),  рефрактерными  к  проводимому  лечению  остались  4  пациента  (57,1%).

У  6  пациентов  I  группы  концентрация  тестостерона  к  6-му  месяцу  наблюдения  достоверно  увеличилась  на  32,9%  (24,87 ± 4,38  ммоль/л  vs.  18,71 ± 4,19  ммоль/л,  р ≤ 0,05),  у  3  пациентов  к  3-му  месяцу  наблюдения  концентрация  тестостерона  увеличилась  на  4,4%  (19,53 ± 3,57  ммоль/л  vs.  18,71 ± 4,19  ммоль/л),  а  после  отмены  терапии  снизилась  на  2,9%  от  исходного  (18,16 ± 4,64  ммоль/л  vs.  18,71 ± 4,19  ммоль/л).

У  3  пациентов  II  группы  концентрация  тестостерона  к  6-му  месяцу  наблюдения  достоверно  увеличилась  на  62,1%  (15,77 ± 2,83  ммоль/л  vs.  9,73 ± 2,65  ммоль/л,  р ≤ 0,05),  у  4  пациентов  к  3-му  месяцу  наблюдения  концентрация  тестостерона  снизилась  на  18,1%  (7,97 ± 2,17  ммоль/л  vs.  9,73 ± 2,65  ммоль/л),  а  после  отмены  терапии  вернулась  к  исходному  значению  (9,54 ± 3,83  ммоль/л  vs.  9,73 ± 2,65  ммоль/л).

Таким  образом,  статистически  достоверное  увеличение  концентрации  тестостерона  в  сыворотке  крови  после  терапии  человеческим  хориогоническим  гонадотропином  наблюдалось  у  6  пациентов  (66,7%)  с  нормотестостеронемией  и  3  пациентов  (42,9%)  с  дефицитом  тестостерона.  Что  немаловажно,  стимулирующая  терапия  ЧХГ  у  3  больных  варикоцеле  с  гипотестостеронемией  (42,9%)  позволила  достичь  целевых  уровней  тестостерона  в  сыворотке  крови.

Статистически  достоверных  изменений  концентраций  ФСГ  и  ЛГ  в  течение  периода  наблюдения  выявлено  не  было.

У  6  пациентов  I  группы  объем  левого  яичка  к  6-му  месяцу  наблюдения  достоверно  увеличился  на  16,9%  (14,11 ± 3,45  см3  vs.  12,07 ± 3,69  см3,  р ≤ 0,05),  у  3  пациентов  к  6-му  месяцу  наблюдения  объем  левого  яичка  увеличился  на  7,5%  (12,98 ± 3,69  см3  vs.  12,07 ± 3,69  см3).

У  3  пациентов  II  группы  объем  левого  яичка  к  6-му  месяцу  наблюдения  достоверно  увеличился  на  23,3%  (13,77 ± 2,13  см3  vs.  11,17 ± 3,25  см3,  р ≤ 0,05),  у  4  пациентов  к  6-му  месяцу  наблюдения  объем  левого  яичка  увеличился  на  3%  (11,51 ± 2,78  см3  vs.  11,17 ± 3,25  см3).

Таким  образом,  статистически  достоверный  рост  объема  левого  яичка  после  проведения  терапии  ЧХГ  продемонстрировали  6  пациентов  I  группы  (66,7%)  и  3  пациентов  II  группы  (42,9%).  Тем  не  менее,  курс  гормоностимулирующей  терапии  у  этих  больных  не  позволил  достичь  нормального  (15  см3  и  более)  объема  левого  яичка.

3  больных  I  группы  (33,3%)  и  4  больных  II  группы  оказались  рефрактерными  к  терапии  ЧХГ,  что  может  быть  обусловлено  необратимыми  изменениями  в  паренхиме  тестикул.

Концентрация  сперматозоидов  у  7  пациентов  I  группы  к  3-му  месяцу  наблюдения  увеличилась  на  9,2%  (37,79 ± 5,18  млн/мл  vs.  34,61 ± 5,83  млн/мл),  а  к  6-му  месяцу – на  30,3%  от  исходного  (45,11 ± 4,83  млн/мл  vs.  34,61 ± 5,83  млн/мл, р ≤ 0,05).

У  2  пациентов  I  группы  концентрация  сперматозоидов  к  3-му  месяцу  наблюдения  увеличилась  на  1,4%  (35,09 ± 6,43  млн/мл  vs.  34,61 ± 5,83  млн/мл),  а  к  6-му  месяцу – на  7,7%  от  исходного  (37,29 ± 5,75  млн/мл  vs.  34,61 ± 5,83  млн/мл).

У  3  пациентов  II  группы  концентрация  сперматозоидов  к  3-му  месяцу  наблюдения  увеличилась  на  16,1%  (23,96 ± 4,04  млн/мл  vs.  20,64 ± 3,37  млн/мл),  а  к  6-му  месяцу – на  66,5%  от  исходного  (34,37 ± 4,19  млн/мл  vs.  34,61 ± 5,83  млн/мл).

У  4  пациентов  II  группы  концентрация  сперматозоидов  к  3-му  месяцу  наблюдения  увеличилась  на  1,6%  (20,97 ± 5,39  млн/мл  vs.  20,64 ± 3,37  млн/мл),  а  после  отмены  терапии  снизилась  на  7,3%  от  исходного  (19,13 ± 4,73  млн/мл  vs.  34,61 ± 5,83  млн/мл).

Таким  образом,  статистически  достоверное  увеличение  концентрации  сперматозоидов  после  терапии  человеческим  хориогоническим  гонадотропином  наблюдалось  у  7  пациентов  (77,8%)  с  нормотестостеронемией  и  3  пациентов  (42,9%)  с  дефицитом  тестостерона.  Рефрактерными  к  проведенной  терапии  остались  2  больных  I  группы  (22,2%)  и  4  больных  II  группы.

Наличие  выраженного  ответа  на  стимуляцию  сперматогенеза  в  период  с  3  по  6  месяц  связано,  очевидно,  с  тем,  что  полный  цикл  сперматогенеза  занимает  около  75  дней,  а  еще  15  дней — транспорт  семени.

Доля  сперматозоидов  с  поступательным  движением  у  6  пациентов  I  группы    к  6-му  месяцу  наблюдения  достоверно  увеличилась  на  52,2%  (39,08 ± 5,59%  vs.  25,68 ± 4,75%,  р ≤ 0,05),  у  3  пациентов  I  группы  доля  сперматозоидов  категорий  подвижности  «a»  и  «b»  к  6-му  месяцу  наблюдения  достоверно  увеличилась  на  40,9%  (36,18 ± 4,37%  vs.  25,68 ± 4,75%,  р ≤ 0,05).

У  3  пациентов  II  группы  доля  сперматозоидов  с  поступательным  движением  к  6-му  месяцу  наблюдения  достоверно  увеличилась  на  90,9%  (35,56 ± 4,85%  vs.  18,62 ± 3,54%,  р ≤ 0,05),  у  4  пациентов  II  группы  доля  сперматозоидов  категорий  подвижности  «a»  и  «b»  к  6-му  месяцу  наблюдения  достоверно  увеличилась  на  78,9%  (33,19 ± 4,78%  vs.  18,62 ± 3,54%,  р ≤ 0,05).

Следствием  проведения  курса  гормоностимулирующей  терапии  ЧХГ  явилось  статистически  достоверное  увеличение  доли  сперматозоидов  с  поступательным  движением  у  всех  16  (100%)  больных.  Вместе  с  тем,  несмотря  на  значительный  прирост  доли  спермиев  категорий  подвижности  «a»  и  «b»,  рекомендованная  ВОЗ   нижняя  граница  количества  сперматозоидов  с  поступательным  движением  (50%  и  более)  достигнута  не  была.

Выводы —  Эффективность  гормоностимулирующей терапии препаратами ЧХГ у  подростков с крипторхизмом в анамнезе с нормотестостеронемией и индексом  атрофии более 21 после варикоцелэктомии  составляет 67-78%, а при  дефиците  тестостерона  и  индексе  атрофии  более  14  составляет  43%.

Наличие  у подростков с крипторхизмом в анамнезе индекса  атрофии  тестикул  21  при  нормотестостеронемии  и  14  при  дефиците  тестостерона  (при  нормальном  содержании  гонадотропных  гормонов)  также  является  показание  пробной  гормоностимулирующей  терапии  препаратами  ЧХГ.

Литература

1 Ерохин А.П., Воложин С. И. Крипторхизм, монография. — М.: ТОО «Люкс арт», 1995. — 344 с.

2 Баринова Е.В. Исследование кровотока в органах мошонки после одностороннего крипторхизма 14-я Российская студенческая научная конференция // Тез. докл. — Саратов, 2007. — 144 c.

3 Чуваков Г.И. Гонадотропная функция гипоталамо-гипофизарной системы у больных, леченных по поводу крипторхизма // Труды научной конференции молодых ученых ЦОЛИУв. — 1981. — C.44-47.

4 Huff D.S, Hadziselimovic F., Snyder H.M. Ill, Blythe В., Ducket J.W. Histologic maldevelopment of unilateral cryptorchid testes and their descended partners // European journal of pediatrics. — 1993. -Vol.152. — P.11-14.

5 Hadziselimovic F., Thommen L., Girard J., Herzog B. Significance of postnatal gonadotropin surge for testicular development in normal and cryptorchid testis // The Journal of urology. — 1986. — Vol. 136. — P.274-276.

 

 

Сол жақ крипторхизммен сырқаттанған науқастардың гормонмен емдегеннен кейінгі нәтижелері

Ә.Т. Тоқсанбаев, А.Д. Нысанбаев

Сол жақ крипторхизммен сырқаттанған жасөспірімдердің гормонмен емделгеннен кейінгі кезеңдегі анамнезінде АХГ пайдаланылған кейін науқастарда атрофия индексі 21 болған нормотестестеронемия жағдайынан 21 науқаста варикоцелэктомиядан соң 67-78%, ал тестестерон жетіспеушілігі кезінде 43% жағдайда атрофия индексі 14 құрады.

Ұлттық денсаулық сақтау институты нұсқауымен, жасөспірімдерді тексеру кезінде, біздің зерттеуімізде  созылмалы простатит жамбастағы созылмалы қабынусыз ауру синдромымен жиі көрінетіні анықталды және де дизурия, өмірлік және психологиялық әсерлер сияқты басым симптомдар әсер ететінін айта кету керек. Науқастардың жамбас түбін биологиялық кері байланыс әдісімен және уродинамиканы қолдану арқылы  тексеру кезінде жамбас түбінің дисфункциясы және көптеген уродинамикалық көріністер анықталды, яғни стакатты зәр шығару, DSD, Qmax төмендеуі және Pdetmax пен MUCP жоғарылауы.

 

The results of hormone replacement therapy in adolescents with left cryptorchidism in anamnesis

A.T. Toksanbaev, A.D. Nissanbaev

As a result of testicular hormone therapy in adolescents with left cryptorchidism in history was revealed, the effectiveness of hormone therapy with HCG stimulating adolescents with a history of cryptorchidism with normotestosteronemiey and atrophy index greater than 21 after varicocelectomy is 67-78%, while for testosterone deficiency and the index of atrophy over 14 is 43%.

Результаты гормональной терапии у подростков с левостороннем крипторхизмом в анамнезе

А.Т. Токсанбаев, А.Д. Нисанбаев

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Posted by & filed under Вестник КазНМУ, Русский, Урология.

В результате исследования андрогенной функции тестикул у подростков с левосторонним крипторхизмом в анамнезе было выявлено, что анализ  концентрации  сперматозоидов  в  зависимости  от  показателя  индекса  атрофии  яичка  более  нагляден – у  больных  с  нормотестостеронемией  при  повышении  индекса  атрофии  более  22  концентрация  спермиев  снижается  в  1,8  раз,  тогда  как  у  больных   с  дефицитом  тестостерона – в  2,4  раза.  Таким  образом,  нарастание  доли  сперматозоидов  с  поступательным  движением  происходит  линейно  и  прямо  пропорционально  объему яичка. 

 

Крипторхизм – наиболее часто встречающаяся аномалия урогенитального тракта у мальчиков [1,2]. Несмотря на проводимое лечение, 40 % пациентов с двусторонним и 10 % с односторонним крипторхизмом страдают бесплодием. Медико-социальная острота проблемы определяет интенсивные научные поиски причин, ключевых звеньев патогенеза заболевания и его осложнений, диктует необходимость выделения уже в детском и подростковом возрасте групп риска развития осложнений и определения тактики превентивной терапии [3,4]. В настоящее время остаются малоизученными вопросы, касающиеся влияния одностороннего варианта заболевания на репродуктивную функцию, состояния андрогенной функции и патогенетических механизмов развития осложнений [5].

Цель: Изучить и оценить андрогенную функция тестикул у подростков с левосторонним крипторхизмом в анамнезе.

Материалы и методы — В  основу  исследования  использованы  клинические  наблюдения  над  36  пациентами,  которые  проходили  обследование  и  оперативное  лечение  по  поводу левостороннего крипторхизма в анамнезе  в нашей клинике.Пациенты были распределены в  зависимости  от  концентрации  тестостерона  в  сыворотке  крови  на  две  группы:I  группу  составили  25  пациента  (68,4%)  с  нормальной  концентрацией  тестостерона  в  сыворотке  крови  (12,1 – 38,3 нмоль/ л);II  группу  составили  11  больных  (31,6%)  со  сниженной  концентрацией  тестостерона  в  сыворотке  крови  (менее  12,1 нмоль/л).В  контрольную  группу  вошли  20  здоровых  подростков.

Результаты исследования — С жалобами  на  болевой  синдром  в  области  мошонки,  усиливающийся  при  физической  нагрузке,  и  гипотрофию  левого  яичка  обратились  24  (31,58%)  и  23  пациента  (30,26%)  I  и  II  групп  соответственно. Сопутствующая  патология  была  представлена  болезнями  мочеполовой  системы – киста  придатка  яичка  (3 больных,  3,95%),  и  фимоз  (1 больной,  1,32%) – и  не  влияла  на  течение  основного  заболевания.

Распределение  пациентов  в  зависимости  от  степени  выраженности  гипоплазии  тестикул  представлено  в  таблице 1.

В  группе  больных  крипторхизмом в анамнезе с  нормотестостеронемией  преобладали  мужчины  с  умеренной  гипоплазией  тестикул  (14  человек,  56 %),  гипоплазия  средней  степени  наблюдалась  у  3  пациентов  (12%).  В  группе  больных  крипторхизмом в анамнезе   гипотестостеронемией  также превалировали  пациенты  с  умеренной  степень  гипоплазии  яичек  (6  человек,  54,5%),  однако  гипоплазия  средней  степени  наблюдалась  в  2  раза  чаще,  чем  у  больных  I  группы.  Немногочисленные  случаи  умеренной  (3  человека,  10,00%)  и  средней  степени  гипоплазии  (2  человека,  6,67%)  в когорте  волонтеров  обусловлены  подростковым  возрастом  обследуемых  или  конституциональными  особенностями.

 

Таблица  1 — Степень  выраженности  гипоплазии  тестикул

Объем  яичек, см3

I группа

II группа

Контрольная группа

абс.

%

абс.

%

абс.

%

≥ 15

8

32±9,3

3

27,3±13,4

25

83,3±6,8

15 — 10

14

56±9,9

6

54,5±15

3

10±5,5

≤ 10

3

12±6,5

2

18,2±11,6

2

6,7±4,6

Всего

25

100,0

11

100,0

30

100,0

 

Таким  образом,  у  больных  с крипторхизмом в анамнезе  по  сравнению  со  здоровыми  волонтерами  в  5  раз  чаще  наблюдалась  гипоплазия  яичек  легкой  и  в  2-3  раза  чаще  гипоплазия  яичек  средней  степени  выраженности.

Распределение  пациентов  в  зависимости  от  значения  индекса  атрофии   яичка  представлено  в  таблице  2.

 

Таблица 2 — Индекс атрофии яичка

Индекс  атрофии

I группа

II группа

Контрольная группа

абс.

%

абс.

%

абс.

%

≤ 8

11

44±9,9

6

54,5±15

26

86,7±6,2

8 — 15

4

16±7,3

2

18,2±11,6

4

13,3±6,2

15 — 22

5

20±8

1

9,1±8,7

≥ 22

5

20±8

2

18,2±11,6

Всего

25

100,0

11

100,0

30

100,0

 

Как  в  I,  так  и  во  II  группе  больных  преобладали  пациенты  с  индексом  атрофии  меньше  8.  Большее  количество  пациентов  (в  относительных  цифрах)  с  нормальным  значением  индекса  атрофии  во  II  группе  больных объясняется  более  выраженным  страданием  контралатерального  яичка,  обусловленным  дефицитом  тестостерона  и,  соответственно,  меньшей  разницей  объемов  левого  и  правого  яичек.

Профиль  тестостерона  как  у  здоровых  волонтеров,  так  и  у  больных    характеризуется  нарастанием  концентрации  гормона  по  мере  увеличения  объема  яичка.  Разница  уровня  гормона  при  объеме  яичка  менее  10 см3  и  более  15  см3  составляет  20,4%  у  здоровых  волонтеров  (24,41 ± 2,44  нмоль/л  vs.  20,27 ± 1,15 нмоль/л,  p ≥ 0,05),  11,2%  у  больных    I  группы  (19,10 ± 3,47  нмоль/л  vs.  17,17 ± 3,44 нмоль/л,  p ≥ 0,05)  и  55,9%  у  больных  II  группы  (7,81 ± 2,68  нмоль/л  vs.  5,01 ± 1,39 нмоль/л,  p ≤ 0,05).

Профиль  ФСГ  у  здоровых  волонтеров характеризуется  снижением  концентрации  гормона  на  24,6%  по  мере  увеличения  объема яичка  до  10.0  см3  (4,34 ± 2,14 мМЕ/мл  vs.  5,76 ± 2,43 мМЕ/мл,  p ≥ 0,05)  с  дальнейшим  плато.  Напротив,  тренды  ФСГ  больных  по  мере  увеличения  объема  яичка  указывают  на  увеличение  концентрации  гормона – на  6,6%  у  больных  I  группы  (5,35 ± 1,84 мМЕ/мл  vs.  5,02 ± 1,22 мМЕ/мл,  p ≥ 0,05)  и  15,4%  у  больных  II  группы  (5,01 ± 1,54 мМЕ/мл  vs.  4,34 ± 1,62 мМЕ/мл,  p ≥ 0,05).

Профиль  ЛГ  у  здоровых  волонтеров  совпадает  с  профилем  ФСГ  и  также  характеризуется  снижением  концентрации  гормона  на  23,5%  по  мере  увеличения  объема яичка  до  10.0  см3  (4,46 ± 1,52 мМЕ/мл  vs.  5,83 ± 2,35 мМЕ/мл,  p ≥ 0,05)  с  дальнейшим  плато.

Профиль  ЛГ  у  больных  I  группы  (с  нормотестостеронемией)  представлен  пологой  кривой,  по  мере  увеличения  объема  яичка  концентрация  ЛГ  снижается  на  3,9%  (4,14 ± 1,44 мМЕ/мл  vs.  4,31 ± 1,13 мМЕ/мл,  p ≥ 0,05).  Напротив,  у  больных II группы  (с  гипотестостеронемией)  концентрация  ЛГ  увеличивается  при  увеличении  объема  яичка  до  10 – 15  см3  более  чем  в  2 раза — на  117,6%  (3,33 ± 1,46 мМЕ/мл  vs.  1,53 ± 0,81 мМЕ/мл,  p ≤ 0,05),  а  при  увеличении  объема  яичка  более  15  см3 – на  127,5%  от  исходного  (3,48 ± 1,08 мМЕ/мл  vs.  1,53 ± 0,81 мМЕ/мл,  p ≤ 0,05).

При  анализе  зависимости  гормонального  статуса  от  размеров  яичка  достоверные  отличия  выявлены  только  у  подростков с  исходной  гипотестостеронемией – у  больных  этой  группы  с  объемом  яичка  менее  10  см3  отмечены  значительно  более  низкие  уровни  тестостерона  и  ЛГ  по  сравнению  с  больными,  имеющими  объем  яичка  более  10  см3.

По  мере  увеличения  показателя  индекса  атрофии  у  больных с  нормотестостеронемией  отмечается  плавное  снижение  концентрации  тестостерона,  достигающее  16,4%  от  исходного  при  значении  индекса  атрофии  более  22  (16,78 ± 3,24  нмоль/л   vs.  20,07 ± 4,75  нмоль/л,  p ≥ 0,05).  Напротив,  у  больных с  гипотестостеронемией  нарастание  дефицита  паренхиматозной  массы  яичка  сопровождается  повышением  концентрации  тестостерона  на  21,9%  при  индексе  атрофии  15 – 22  (9,69 ± 3,03  нмоль/л   vs.  7,95 ± 2,33  нмоль/л,  p ≤ 0,05)  с  последующим  снижением  уровня  гормона  на  14,1%  от  исходного  (6,83 ± 1,29  нмоль/л   vs.  7,95 ± 2,33  нмоль/л,  p ≥ 0,05).

У  больных  с  нормотестостеронемией  по  мере  увеличения  показателя  индекса  атрофии  отмечается  плавное  снижение  концентрации  ФСГ,  достигающее  31,6%  от  исходного  при  значении  индекса  атрофии  более  22  (3,90 ± 1,62  мМЕ/мл  vs.  5,70 ± 1,94 мМЕ/мл,  p ≤ 0,05).  У  больных   с  гипотестостеронемией  увеличение  показателя  индекса  атрофии  сопровождается  плавным  повышением  концентрации  ФСГ  на  29,2%  при  индексе  атрофии  15 – 22  (5,67 ± 1,69  мМЕ/мл  vs.  4,39 ± 1,81 мМЕ/мл,  p ≤ 0,05)  с  последующим  резким  падением  уровня  гормона  на  45,1%  от  исходного  (2,41 ± 1,16  мМЕ/мл  vs.  4,39 ± 1,81 мМЕ/мл,  p ≤ 0,05).

Профили  ЛГ  у  больных  I  и  II  групп  совпадают  по  направленности  и  характеризуются  плавным   повышением  концентрации  гормона  по  мере  увеличения  показателя  индекса  атрофии  на  3,9%  (4,31 ± 1,86  мМЕ/мл  vs.  4,15 ± 1,13 мМЕ/мл,  p ≥ 0,05)  и  8,5%  (3,96 ± 1,90  мМЕ/мл  vs.  3,65 ± 1,27 мМЕ/мл,  p ≥ 0,05)  соответственно  с  последующим  снижением  уровня  ЛГ  при  значении  индекса  атрофии  более  22  на  4,1%  от  исходного  (3,98 ± 1,48  мМЕ/мл  vs.  4,15 ± 1,13 мМЕ/мл,  p ≥ 0,05)  и  23,8%  от  исходного  (2,78 ± 1,79  мМЕ/мл  vs.  3,65 ± 1,27 мМЕ/мл,  p ≤ 0,05)  соответственно.

Таким  образом,  у  больных  с  нормотестостеронемией  повышение  показателя  индекса  атрофии  сопровождается  недостоверным  снижением  биосинтеза  тестостерона  и  ФСГ  с  повышением  уровня  ЛГ  (до  значения  ИА = 22).  Напротив,  нарастание  дефицита  паренхиматозной  массы яичка  у  больных  с  гипотестостеронемией  приводит  к  повышению  выработки  тестостерона,  ФСГ  и  ЛГ  вплоть  до  значения  ИА  =  22,  после  чего  вследствие  истощения  компенсаторных  возможностей  гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной  системы  концентрация  этих  гормонов  достоверно  снижается.

Средний  показатель  концентрации  спермиев  у  больных  с  нормотестостеронемией  в  1,4  раза  меньше,  чем  у  здоровых  волонтеров  (42,64 ± 13,88  млн/мл  vs.  58,16 ± 10,56 млн/мл,  p ≤ 0,05),  а  средний  показатель  концентрации  спермиев  у  больных  с  гипотестостеронемией  в  1,4  раза  меньше,  чем  у  пациентов  с  нормотестостеронемией  (31,03 ± 8,17  млн/мл  vs.  42,64 ± 13,88  млн/мл,  p ≤ 0,05)  и  в  1,9  раз  меньше,  чем  у  здоровых  волонтеров  (31,03 ± 8,17  млн/мл  vs.  58,16 ± 10,56 млн/мл,  p ≤ 0,05).

Разница  концентрации  сперматозоидов  при  объеме   яичка  менее  10  см3  и  более  15  см3  у  здоровых  волонтеров  составляет  317%  (23,15 ± 12,24  млн/мл  vs.  96,54 ± 22,75  млн/мл,  p ≤ 0,05).  Разница  концентрации  сперматозоидов  при  объеме  яичка  менее  10  см3  и  более  15  см3  у  пациентов  с  нормотестостеронемией  составляет  41,3%  (37,90 ± 12,68  млн/мл  vs.  53,54 ± 15,04  млн/мл,  p ≤ 0,05).  Разница  концентрации  сперматозоидов  при  объеме  яичка  менее  10  см3  и  более  15  см3  у  пациентов  с  варикоцеле  и  гипотестостеронемией    составляет  87,1%  (18,63 ± 6,13  млн/мл  vs.  34,86 ± 13,25  млн/мл,  p ≤ 0,05).

Таким  образом,  нарастание  концентрации  сперматозоидов  по  мере  увеличения  объема  яичка  отмечается  как  у  здоровых  волонтеров,  так  и  у  больных  с крипторхизмом в анамнезе,  но  темп  увеличения  концентрации  спермиев  у  здоровых  волонтеров  и  больных  крипторхизмом в анамнезе  значительно  различается.  Так,  если  у  здоровых  волонтеров  концентрация  спермиев  по  мере  увеличения  объема  яичка  возрастает  в  4,2  раза,  то  у  больных  гипотестостеронемией – в  1,9  раз,  а  у  больных  нормотестостеронемией – всего  в  1,4  раза.

По  мере  нарастания  дефицита  паренхиматозной  массы    яичка  у  больных обеих  групп  происходит  достоверное  снижение  концентрации  сперматозоидов.  Так, с  увеличением  показателя  индекса  атрофии  у  больных    с  нормотестостеронемией  отмечается  плавное  снижение  концентрации  спермиев,  достигающее  45%  от  исходного  при  значении  индекса  атрофии  более  22  (26,87 ± 15,03  млн/мл   vs.  48,85 ± 13,68  млн/мл,  p ≤ 0,05).  У  больных  с  гипотестостеронемией  нарастание  дефицита  паренхиматозной  массы  яичка  сопровождается  снижением  концентрации  спермиев  на  57,5%  при  индексе  атрофии  более  22  (15,51 ± 5,13  млн/мл   vs.  36,47 ± 10,77  млн/мл,  p ≤ 0,05).

Анализ  концентрации  сперматозоидов  в  зависимости  от  показателя  индекса  атрофии  яичка  более  нагляден – у  больных  с  нормотестостеронемией  при  повышении  индекса  атрофии  более  22  концентрация  спермиев  снижается  в  1,8  раз,  тогда  как  у  больных   с  дефицитом  тестостерона – в  2,4  раза.  Следовательно,  индекс  атрофии  яичка  достовернее  отражает  тяжесть  изменений  в  паренхиме  яичек  при  крипторхизме в анамнезе.

Доля  активно  подвижных  спермиев  статистически  достоверно  выше  у  здоровых  волонтеров  по  сравнению  с  больными  при  объеме    яичка  до  15  см3.  Так,  при  объеме  яичка  менее  10  см3  доля  сперматозоидов  категории  «а»  у  здоровых  волонтеров  в  2,2 – 2,6  раз  выше,  чем  у  подростков  с  крипторхизмом в анамнезе;  при  объеме яичка  10 – 15  см3 – доля  сперматозоидов  категории  «а»  у  здоровых  волонтеров  выше  в  1,3 – 2,2  раза;  при  достижении  яичком  объема  15  см3  и  более  статистически  достоверных  различий  в  подвижности  спермиев  у  здоровых  волонтеров  и  больных  не  наблюдается.

Таким  образом,  нарастание  доли  сперматозоидов  с  поступательным  движением  происходит  линейно  и  прямо  пропорционально  объему яичка.  При  этом  показатели  подвижности  спермиев  у  больных  I  и  II  основных  групп  различаются  недостоверно,  то  есть  подвижность  спермиев  не  зависит  от  концентрации  тестостерона.

С  увеличением  показателя  индекса  атрофии  яичка  у  больных  с  нормотестостеронемией  отмечается  плавное  снижение  доли  спермиев  с  поступательным  движением,  достигающее  49,2%  от  исходного  при  значении  индекса  атрофии  более  22  (45,37%  vs.  23,07%,  p ≤ 0,05).  У  больных  с  гипотестостеронемией  нарастание  дефицита  паренхиматозной  массы  яичка  сопровождается  снижением  доли  спермиев  с  активным  поступательным  движением  на  47,2%  при  индексе  атрофии  более  22  (29,42%  vs.  15,54%,  p ≤ 0,05).

При  этом  доля  спермиев  с  линейным  поступательным  движением  у  больных   и  дефицитом  тестостерона  при  любом  индексе  атрофии  достоверно  ниже  (в  1,2 – 1,4  раза),  чем  у  больных  с  нормотестостеронемией.

Литература

1. Сроки оперативного лечения пациентов с крипторхизмом / О.Ю. Латышев, Л.Н. Самсонова, А.Б. Окулов, Э.П. Касаткина // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. – Москва. – 30 октября -2 ноября 2006. – С.512.

2.Функциональное состояние гипофизарно-гонадной системы у пациентов с крипторхизмом в анамнезе / О.Ю.Латышев, Л.Н. Самсонова, Э.П. Касаткина // Материалы городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии».- Москва. -23-24 ноября 2006. – С. 18.

3. Крипторхизм: сроки оперативного лечения / О.Ю.Латышев, Л.Н. Самсонова, А.Б. Окулов, Э.П. Касаткина // Материалы городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии».- Москва. -23-24 ноября 2006. – С. 19.

4. Функция клеток Лейдига у пациентов с крипторхизмом в анамнезе / Л.Н. Самсонова, А.Б. Окулов, Э.П. Касаткина // Материалы II городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии».- Москва. -14-15 ноября 2007. – С. 12-13.

5. Лечение крипторхизма у детей / К.К. Мираков, А.Б. Окулов, Л.Н.  Самсонова, Л.Ф.  Курило, И.Г. Коломина // Тез. Научных трудов Международного конгресса по андрологии. – Сочи, Дагомыс. – 24-26 мая 2006. – С. 17.

 

Сол жақ крипторхизмі бар жасөспірімдердің ендерінің андрогендік қызметін бағалау

Ә.Т. Тоқсанбаев, А.Д. Нысанбаев

Сол жақ крипторхизммен сырқаттанған науқастарды ендерінің андрогенді қызметін тексергенде сперматозоидтардың концентрациясы атрофия индексіне байланысты екекні анықталды. Нормотестестеронемиясы бар науқастарда атрофия индексі 22 болған жағдайда сперматозоидтардың концентрациясы 1,8, ал тестерон жеткіліксіздігі кезінде 2,4 төмендеді.

 

Evaluation of the androgenic testicles in adolescents with left cryptorchidism

A.T. Toksanbaev, A.D. Nissanbaev

The study of androgen functions testicles in adolescents with left cryptorchidism in anamnesis revealed that the analysis of sperm concentration, depending on the indicator index testicular atrophy more evident — in patients with normotestosteronemiey with increasing index of atrophy, more than 22 sperm concentration is reduced in 1,8 times, while in patients with testosterone deficiency — in 2,4 times. Thus, the increase in the proportion of sperm with forward movement is linear and directly proportional to the volume of egg.

Оценка андрогенной функции яичек у подростков с левосторонним крипторхизмом

А.Т. Токсанбаев, А.Д. Нисанбаев

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Posted by & filed under Вестник КазНМУ, Русский, Урология.

Пункционная цистостомия известно в медицине давно, но до последнего времени не получила в клинике широкого распространения. Объясняется это рядом методологических недостатков и возможностью тяжелых осложнений.

Среди поступивших в урологические стационары, в порядке оказания неотложной помощи до 10% составляют больные с острой задержкой мочи. Эти больные довольно часто пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

К сожалению, многие больные в ранних стадиях заболевания или не обращаются к врачу, или предпочитают консервативные методы лечения. У таких больных, как правило, заболевание прогрессирует, вследствие чего неоднократно катетеризуются по поводу острой задержки мочи. Последствия приводят к развитию инфекции в мочевых путях на фоне нарастания остаточной мочи. Высокое сечение мочевого пузыря дает у этих больных довольно много осложнений, вплоть до летальности.

Вот почему пункционная цистостомия имеет большое практическое значение в оказании неотложной помощи больным с острой задержкой мочи.

Материалы и методы.

За два года нами произведены 15 пункционные цистостомии по поводу острой задержки мочи на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Возраст оперированных больных колеблется от 63 до 78 лет. Из них у двух была I-стадия заболевания с неоднократными острыми задержками мочи, у пяти III-стадия, у восьми II-стадия. У всех больных моча была инфицированной. Концентрационная способность почек снижена у пяти больных. Четверо больных поступили в состоянии выраженного уросепсиса.

При пункционной цистостомии большое значение имеет взаимоотношение переходной складки брюшины и мочевого пузыря. Брюшина с передней брюшной стенки переходит на мочевой пузырь, покрывая частично переднюю, а затем верхнюю его стенку.

Наблюдение показало, что при наличии не менее 300-500 мл жидкости переходная складка брюшины отходит кверху и переходная стенка мочевого пузыря на расстоянии 3-5 см над лоном свободна от брюшины. Следовательно, пункция в этих условиях на расстоянии 3-4 см над лоном совершенно безопасна.

Методика операции.

Больной находится в положении Тренделенбурга, операционное поле тщательно готовится как для любой операции после промывания, мочевой пузырь наполняем теплым раствором фурациллина 1:5000 до позыва к мочеиспусканию, но не менее 300мл жидкости. Затем строго по средней линии на 3-5 см выше верхнего края симфиза, после местной анестезии 30 мл 0,5% раствором новокаина наносим кожную насечку длиной 1,5-2 см и троакаром строго вертикально производим пункцию мочевого пузыря. Стилет убираем и через кожух троакара вводим резиновую трубку с одним дополнительным боковым отверстием до заранее нанесенной отметки. Удаляем кожух троакара. Резиновую трубку фиксируем к коже двумя шелковыми лигатурами. Правильность стояния дренажной трубки определяем по отсутствию болевых ощущений и довольно хорошей струи промывной жидкости.

Следует отметить, что пункционная цистостомия показана в тех случаях,  когда необходимо дренирование мочевого пузыря и нет надобности в ревизии его. При показаниях к ревизии мочевого пузыря (опухоли, камни, клапаны) необходимо производить высокое сечение его.

Результаты и обсуждение.

Обычно, на вторые сутки после пункционной цистостомии больные начинали ходить самостоятельно. Мы не наблюдали осложнений со стороны органов брюшной полости и со стороны послеоперационной раны, за исключением у одного больного – нагноение подкожной жировой клетчатки вокруг трубки. Не отмечались и мочевые затеки. К десятому дню, как правило, формировался мочепузырный свищ и смена дренажной трубки проходила свободно. Замена дренажной трубки обеспечивает герметичность, полное опорожнение мочевого пузыря, заживление послеоперационной раны первичным натяжением.

Приводим одно из наблюдений.

Больной Н., 72 года, обратился с жалобами на частое затрудненное мочеиспускание со слабой истонченной струей. Болеет 3 года. Общее состояние больного удовлетворительное. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь растянут на два поперечных пальца выше лонного сочленения, болезненный. Предстательная железа увеличена, размером 5х6 см. плотноэластической консистенции, болезненная, центральная бороздка сглажена, слизистая подвижная. Реакция мочи — кислая, удельный вес-1012; белок-0,033%, лейкоциты покрывают все поле зрения, эритроцитов 5-6 в поле зрения, колебание удельного веса при пробе по Зимницкому 1012-1018, остаточный азот крови – 40мг. На экскреторных урограммах- контрастное вещество заполняет лоханки и чашечки через 15 минут; контуры их четкие, контраст прослеживается по мочеточникам, расширение в терминальном отделе их.

Установлен клинический диагноз: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2 стадии, хронический пиелонефрит; атеросклеротический кардиосклероз.

15 мая 2010 года произведена пункционная цистостомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. На следующий день стал ходить. Проведена общеукрепляющая и антибиотикотерапия.

4 июля 2010 года произведена аденомэктомия под перидуральной   анестезией. Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Выводы.

  1. Пункционная цистостомия показана в тех случаях, когда необходимо дренирование мочевого пузыря и нет необходимости в ревизии его. При показаниях к ревизии мочевого пузыря (опухоли, камни, клапаны) необходимо производить высокое сечение его.
  2. Считаем наиболее целесообразным производить пункционную цистостомию при емкости мочевого пузыря не менее 300-500 мл., при этом переходная складка брюшины отходит кверху и стенка мочевого пузыря на расстоянии 3-5 см над лоном свободна от брюшины. Следовательно пункция мочевого пузыря в этих условиях безопасно.
  3. Внедрение в клинику пункционной цистостомии имеют ряд преимуществ: малотравматичность, легкая переносимость больными, исключение многочисленных послеоперационных осложнений, значительное сокращение времени заживления мочевого свинца.
  4. Большое значение имеет и экономическое преимущество пункционной цистостомии. Для операции высокого сечения мочевого пузыря необходима бригада хирургов, операционная сестра и санитарка, а пункционная же цистостомия во много раз экономичнее.
  5. В большинстве случаях пункционная цистостомия дает возможность уже через две недели произвести чреспузырную аденомэктомию.

Литература

  1. О.Л. Тиктинский. Новообразования предстательной железы и семенных пузырьков. С147-152. Руководство по Андрологии,1990г.
  2. М.М. Усатаев. К проблеме оптимизации поликлинической помощи больным основными видами урологических заболеваний. С30-32. Актуалные вопросы уроандрологии (сборник научных трудов), 1994г.
  3. Н.Е. Бейсенов. Инновационные технологии в системе оказания урологической помощи населению. С4-5. Новые организационные и лечебно диагностические технологии в медицине, г.Алматы, 1998г.
  4. Ж..Б. Бижигитов. О доступности медицинской помощи, оказываемой отдельным контингентам населения. г.Алматы С35-36. Сборник материалов, V межрегиональной научно-практической конференции, 23-24 июля 2009г. г.Талдыкорган, 2009г.
  5. В.М. Животаев. Некоторые вопросы практической урологии. Особенности дренирования мочевого пузыря. С 128-130.
  6. В.И. Русаков, В.П. Тараканов. Чреспузырная аденомэктомия простаты. С 76-82.

 

 

Қуық асты безінің ісік салдарын хирургиялық жолмен тесіп емдеу

Ш.А.Ахметжанов

Қуық асты безі ісігінің көлемін ұлғайтуы мен қабынуынан кенеттен қуық тұтылып, зәр жүрмей қалады.

Әдетте, бұл науқастар жүрек қантамыры мен өкпе ауруларының зілді созылмалы түрлерімен ауыратын қарттар арасында жиі кездеседі.

Бұл науқастарға күрделі жедел операция жасау олардың өмірлеріне қауып төндіреді.

Сондықтанда ешқандай жанама әсері жоқ, тиімділігі жоғары қуықты хирургиялық жолмен тесіп, зәр жүргізу әдісін қолданудың маңызы ерекше.

 

Punctional cystoscopy

Sh A. Ahmetzhanov

Experience shows, that it is advisable to punctuate cystostomia at the capacity of the urinary bladder not less than 300-500 m.l. (milli litre), in this case peritoneum moves up and the sides of the urinary bladder are at the distance of 3-5 cm (centimeter), consequently punctuate of the urinary bladder is save (out of danger).

Пункционная цистостомия

Г.Ш. Ахметжанов

Медицинский центр «Жансая», Талдыкорган

Posted by & filed under Вестник КазНМУ, Казахский, Урология.

Медицина саласында техникалық прогрестің дамуына байланысты, соның ішінде урология саласында ауруларды емдеуде шағын инвазивті емдеу әдістері кең көлемде қолданылып жүр. Соңғы кезде урологиялық практикада жоғарғы несеп жолдарының обструкциясын жойып, несеп шығуын қалпына келтіру өзекті мәселеге айналып отыр. Жоғарғы несеп жолдарының дилятациясы (уретерогидронефроз) бір жақты, кейде екі жақты дамиды. Бұл үрдіс бүйрек қызметін төмендетіп, оның семуіне, яғни қайтымсыз асқынуы бүйректер жеткіліксіздігіне алып келуі мүмкін. Осындай өзгерістердің алдын алып, науқастың жағдайын жақсарту мақсатын да жоғарғы несеп жолдарын кәріздеудің түрлі әдістері қолданылады. Қазіргі кезде жоғарғы несеп жолдарын кәріздеуде диагностикалық және емдік мақсатта қолданылатын бірден – бір тиімді және шағын инвазивті әдіс – перкутанды нефростомия. Бүгінгі таңда перкутанды нефросто-мияға көрсеткіштер кеңейіп келеді. Бұл әдісті қажет жағждайда бір мезетте екі бүйрекке де қоюға болады.

 

Зерттеудің мақсаты – жоғарғы несеп жолдарын кәріздеудегі емдік және диагностикалық перкутанды нефростомияны қолдану нәтижелерін жетілдіру.

Материалдар мен әдістер. Зерттеуде перкутанды нефростома қойылған 81 науқас талқыланды. Перкутанды нефростома (ПН) түрлі себептерге байланыс-ты жасалды (кесте 1).

 

1 кесте — Науқастардың ПН жасалу себептеріне байланысты жіктелуі

Перкутанды нефростомия себептері

Науқастар саны

%

1

Несепағар тастары

11

13,6

2

Қуықтың ісіктері

8

9,9

3

Несепағардың төменгі 3\1 бөлігінің тарылуы

15

18,5

4

Астау — несепағарлық сегменттің жеткіліксіздігі

4

4,9

5

Несепағардың жүйке – бұлшық еттік дисплазиясы

6

7,4

6

Бүйрек тастары

13

16,1

7

Бүйректің рецидивті тастары

9

11,1

8

Бүйректің резидуалды тастары

7

8,7

9

Мүйізді тастар

4

4,9

10

Несепағар – қынаптық жыланкөз

4

4,9

Барлығы

81

100

 

Осы деректерге байланысты 11 науқасқа несепағар тастары, 8 – қуық ісіктері, 15 – несепағардың төменгі 3\1 бөлігінің тарылуы, 4 – астау – несепағарлық сегменттің жеткіліксіздігі, 6 – несепағардың жүйке – бұлшық еттік дисплазия-сы, 13 – бүйрек тастары, 9 – бүйректің рецидивті тастары, 7 – бүйректің резидуалды тастары, 4 —  мүйізді тастар және 4 науқасқа несепағар – қынаптық жы-ланкөзге байланысты перкутанды нефростома жасалды.

Неспағардың тастарына байланысты ПН жасалған 11 науқастың 4 жағдайында экстракорпоралды соққы толқынды литотрипсия, 7 – уретеролитоэкстракция жасалды.

Қуық ісіктеріне байланысты 8 науқасқа және сәулелік емнен кейін дамыған несепағардың төменгі бөлігінің тарылуы бар 9 науқасқа ПН паллиативті ем ретінде жасалды. Ал несепағардың туа біткен тарылуы бар 7 науқасқа, несепағардың жүйке – бұлшық еттік дисплазиясы бар 6 және несепағар – қынаптық жыланкөзі бары 4 науқасқа перкутанды нефростома жоғарғы несеп жолдарын несептен босатып, қабыну үрдісін емдеу мақсатында емнің бірінші кезеңі ретінде қолданылды.

Несеп тасын емдеуде ПН алатын орны ерекше. Бүйрек тастрымен емделген 29 науқастың 17 жағдайында ПН +ЭСТЛ, 12 – перкутанды нефролитотрипсия жасалды. Несеп тас ауруын емдеуде ЭСТЛ мен перкутанды нефростоманы үйлестіріп қолдану емнің тиімділігін 91,9% арттырды. Сонымен қатар мүйізді тастар мен үлкен мөлшердегі тастарды үгітуде перкутанды нефростома үгітілген тас бөлшектерінен түзілген «тас жолдарынан» болатын бүйрек шаншуы, жедел серозды пиелонефрит және созылмалы пиелонефриттің өршуі сияқты асқынулардың алдын алу мақсатында  қойылды.

Нәтижелері. Перкутанды нефростомиядан кейінгі кезеңде 3 (3,7%) жағдайда нефростомалық түтіктен қан кету, 2 (2,4%) – паранефралды гематома кездесті.  Аталған асқынулар консервативтік жолмен емделді. Сонымен бірге 4 (3,5%) науқаста нефростомалық түтіктің дренаждық қызметінің жеткіліксіз болуына байланысты түтік алмастырылып, 2 (2,4%) жағдайда нефростомалық түтіктің шығып кетуіне байланысты ренефростомия жасалды.

Қорытынды.

1. Перкутанды нефростомия – жоғарғы несеп жолдарын кәріздеуде тиімді, шағын инвазивті емдік және диагностикалық әдіс.

2. Перкутанды нефростомияны дер кезінде салу жоғарғы несеп жолдарын кәріздеумен бірге, ауру сезімін басып, жедел іріңді пиелонефриттің алдын алады.

3. Перкутанды нефростомияның операция алдындағы дайындық пен опера­циядан кейінгі кезеңде жоғарғы несеп жолдарын кәріздеуде алатын орны үлкен.

4. Несеп тасы ауруын емдеуде перкутанды нефростомиямен үйлестіріп жүргізілген ем тиімділігі 91,9% артты.

Жоғарыда баяндалған мәліметтерді қорыта келгенде перкутанды нефросто­мияның урологиялық практикада кең қолданылып, жақсы нәтижелерге қол жет­кізуі, оның урология саласында емдік және диагностикалық мақсатта кең көлемде қолданылатын тиімді және шағын инвазивті әдіс екеніне көз жеткізді.

Литература

  1. Алчинбаев М.К., Сарсебеков Е.К., Малих М.А. Современные методы лечения мочекаменной болезни. – Алматы.: Казахстан, 1997. с.141.
  2. Мартов А.Г. Анахасян Р.С., Зенков С.С. Создание чрезкожного антеградного доступа для удаления камней почек и мочеточников. Сов. мед. 1998; 2: 103 – 108.
  3. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Григорьев Н.А. и др. Роль мультиспиральной компьютерной томографии в оптимизации доступа при перкутанной хирургии нефролитиаза. В кн.: материалы пленума правления Российского о – ва урологов. Тюмень; 2005. 448.
  4. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб.: Питер; 2002.
  5. Мартов А.Г., Яненко Э.К., Андронов А.С. и др. Перкутанная эндохирургия коралловидного нефролитиаза. В кн.: Первый Российский конгресс по эндрурологии. М.; 2008. 197 – 198.

 

Перкутанная нефростомия – малоинвазивный метод дренирование верхних мочевыводящих путей

Сенгирбаев Д.И.

В работе проведен анализ результатов лечения 81 больного, которым в ходе лечения обструктивной уропатии различной этиологии с целью дренирование верхних мочевых путей и как первый этап лечения произведены перкутанная нефростомия. Анализ полученных данных показал что, перкутанная нефростомия является эффективным, малоинвазивным методом дренирования верхних мочевых путей с лечебной и диагностической целью.

 

Percutaneous nephrostomy — a noninvasive method of the upper urinary tract drenage

D.I. Sengirbaev

The paper analyzes the results of treatment of 81 patients who during treatment with obstructive uropathy of different etiology in order to drain the upper urinary tract and as the first stage of treatment performed percutaneous nephrostomy. Analysis of the data showed that percutaneous nephrostomy is an effective, minimally invasive method of drainage of the upper urinary tract with the medical and diagnostic purposes.

Перкутанды нефростомия – жоғарғы несеп жолдарын кәріздеуші шағын инвазивті әдіс

Сеңгірбаев Д.И.

С.Д. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық медицина университеті

Posted by & filed under Вестник КазНМУ, Русский, Урология.

Несмотря на более чем 100-летнюю историю развития, оперативное лечение гидронеф­роза остается одной из наиболее сложных проблем современной урологии / 1 /. За это вре­мя было предложено множество различных методов хирургической коррекции гидронефроза, из которых открытая операция считается золотым стандартом вне зависимости от причины, приведшей к развитию гидронефротической трансформации почки [2]. Отдельной проблемой хирургического лечения больных гидронефрозом являются операции при недостаточности лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), обусловленной наличием нижнесегментарного добавочного или так называемого аберрантного сосуда. По данным различных исследователей причиной гидронефроза в более чем в 20% случаев является наличие уретеровазального конфликта, обусловленного наличием врожденного аберрантного нижнесегментарного сосуда или сосудов. Последние могут являться причиной механического сдавления мочевыводящих путей и нарушения пассажа мочи из лоханки, а в более поздних стадиях приводят к развитию стеноза ЛМС. В этих случаях, как правило, используются открытые операции, заключающиеся в ли-гировании и пересечении аберрантного сосуда с одновременной резекцией нижнего сегмента почки, а также антевазальные уретеропиелопластики с резекцией зоны ЛМС и ангиопликационные методики [3].

Вместе с тем, по данным Крендель Б.М. и соавт. [ 4], антевазальный уретеропиелоанастомоз в сочетании с резекцией стенозированного ЛМС не всегда позволяет создать адекватные условия, исключающие тесный контакт между аберрантным артериальным сосудом и вновь созданным пиелоуретеральным сегментом, что создает предпосылки к развитию рецидива стриктуры ЛМС.

Исследованиями Пытель Ю.А. и соавторов [5] установлено, что при аберрантном сосуде склеротические процессы могут иметь место не только в зоне ЛМС, но и в добавочном артериальном сосуде, что лишает подвижности его стенки и приводит в конечном итоге к неадекватности кровоснабжения нижнего сегмента почки. Эти изменения легли в основу выработки показаний к резекции как самого аберрантного сосуда, так и соответствующего сегмента почки при гидронефрозе. Авторы считают, что данное взаиморасположение сосуда и мочеточника, а также неадекватная формируемая им архитектоника являются аномальными, ведут за собой развитие патологического про­цесса.

В тех случаях, когда причиной гидронефроза является наличие только аберрантной нижнесегментарной вены, существующее относительно неболь­шое внутривенозное давление не может привести к выраженным и необратимым склеротическим процессам в прилегающей стенке мочеточника и зоне ЛМС. В этих случаях, по нашему мнению, па­тологическое состояние можно расценивать как функциональное и после устранения уретеровазального конфликта оно может принять обратимый характер. Следовательно, объем хирургического вмешательства при этом может быть ограничен лишь резекцией этой добавочной вены и выполнением уретеролиза. Понятно, что выполняемая в таких случаях открытая операция является довольно травматичной, сопровождается значи­тельным нарушением целостности кожных покровов и мышечного слоя поясничной области, с последующим образованием грубого послеоперационного рубца и возможностью развития послеоперационной грыжи, длительным пребыванием больного в стационаре и увеличением сроков послеоперационной реабилитации.

Нами проведен анализ результатов лечения 177 больных гидронефрозом, подвергнутых хирургическому лечению в клинике Научного Центра урологии им. Б.У. Джарбусынова в период с 1999 по 2009 гг. В соответствии с целями и задачами исследования все больные были разделены на три клинические группы. В первую клиническую группу включены 40 больных, которым произведены различные виды реконструктивно-пластических вмешательств с наружным послеоперационным дренированием почечной лоханки. Во вторую клиническую группу включены 125 больных, подвергнутых реконструктивно-пластическим вмешательствам с использованием внутреннего дренирования.

В данных группах выполнены в основном резекционные методики операции по Хайнц-Андерсен-Кучера, а также различные виды антевазальных уретеропиелоанастомозов, резекции аберрантных сосудов и лоскутные методики операции по Аль-барану. Основные результаты выполненных традиционных хирургических вмешательств с использованием различных методов послеоперационного дренирования почки опубликованы нами ранее [6]. Третью группу составили 12 больных, которым применен предложенный нами метод перкутанной ретроперитонеальной эндоскопической коррекции гидронефроза

С начала 2005 года нами разработан и внедрен в клиническую практику перкутанный эндоскопический метод лечения гидронефроза, осуществляемый при помощи стандартного набора хирургического лапароскопа и позволяющий произвести хирурги­ческую коррекцию нарушенного пассажа мочи из лоханки при уретеровазальном конфликте в зоне ЛМС, обусловленном аберрантным сосудом.

Для выбора адекватной тактики хирургического лечения и с целью выявления добавочного сосуда традиционно используется предоперационная почечная ангиография. Однако большое количество высококонцентрированного рентгеноконтрастного вещества, вводимого при выполнении исследования, по мнению Ю.А. Пытель, делает латентные формы недостаточности явными и приводит к соответствующим осложнениям [4]. Экскреторная урография позволяет лишь косвенно предполагать наличие аберрантного сосуда в зоне ЛМС. Большая роль в выявлении аберрантного сосуда в настоящее время придается допплерографическому методу исследования.

Предоперационное обследование включало, помимо комплексного клинико-лабораторного обследования, проведение рентгенологического и ультразвукового исследований, компьютерной томографии почек, радиоизотопного исследования, уро-динамического исследования и почечной допплерографии.

Особое значение мы придаем ультразвуковому исследованию с применением цветного допплеровского картирования и допплерографии. Проведение исследования имеет целью выявить наличие аберрантных сосудов (артерии или вены и их сочетания), их диаметра, определения зоны их кровоснабжения, скорости кровотока в почечных сосудах, сосудистой ангиоархитектоники почек.

По данным предоперационного обследования, результаты допплерографии почек и экскреторной урографии позволили предположить наличие аберрантных сосудов у 12 наших больных, что послужило основанием для проведения разработанного нами перкутанного ретроперитонеального эндоскопического вмешательства.

Основные моменты выполнения эндоскопического вмешательства включают пункцию забрюшинного пространства и создание ретропневмопарарена, перкутанное введение эндоскопа и эндоскопических инструментов, мобилизацию нижнего сегмента почки, верхнего отдела мочеточника, зоны лоханочно-мочеточникового сегмента. При обнаруже­нии аберрантного сосуда проводят его дополнительную мобилизацию, клипирование и резекцию.

Способ осуществляется следующим образом. В положении больного на здоровом боку производится пункция забрюшинного пространства в проекции угла под XII ребром, в зоне между лопаточной и задне-подмышечной линиями иглой системы Вересе в направлении нижнего полюса почки. В межфасциальное забрюшинное пространство вводится углекислый газ в объеме 2,5-3,0 литра. Затем через небольшой кожный разрез (длиной до 1,0 см), в месте укола иглы, в забрюшинное пространство вводится 10,5-миллиметровый троакар. После удаления мандрена через тубус троакара в полость забрюшинного пространства вводится эндоскоп. Дальнейший ход операции контролируется по телемонитору.

После визуальной ориентировки в забрюшинном пространстве, через два дополнительных перкутанных доступа, несколько отступя от места вкола основного троакара, в полость забрюшинного пространства, образованную введенным газом, вводятся два 5,0-миллиметровых троакара, через тубусы которых водятся манипуляционные инструменты. При помощи последних (зонд, щипцы, микроножницы и др.) мобилизуются нижний сегмент почки, верхняя треть мочеточника, зона лоханочно-мочеточникового сегмента и лоханка. Производится визуальная и инструментальная ревизия на предмет наличия стриктуры ЛМС или добавочной нижнесегментарной артерии, или вен, пересекающих зону ЛМС. При обнаружении сосуда (сосудов) производится его (их) дополнительная мобилизация и проба на ишимизацию почечной паренхимы путем временного пережатия просвета артерии (вены) с экспозицией до 5 минут. При отсутствии визуальных признаков нарушения кровоснабжения паренхимы почки (или при минимальных ее признаках) производится наложение на стенку сосуда (сосудов) металлических клипс в проксимальном и дистальном направлениях (по две с каждой стороны) с последующим пересечением (резекцией) сосуда (сосудов) между клипсами. При небольшом диаметре обнаруженного венозного сосуда возможно проведение его электрокоагуляции с пос­ледующим рассечением. Производится дополнительный уретеролизис в области ЛМС, визуально оценивается перистальтика лоханки и мочеточника. Через тубус троакара в забрюшинное пространство подводится дренажная трубка и фиксируется к коже. Удаляются тубусы троакаров и на кожные дефекты накладываются атравматичные швы.

В тех случаях, когда аберрантный сосуд отсутствует, а выявляется наличие стриктуры ЛМС или же сочетание стриктуры и наличие добавочного сосуда, высокое отхождение мочеточника, перкутанный эндоскопический доступ переводится в традиционный люмботомный с выполнением резекционной или лоскутной методики реконструктивно-пластического вмешательства.

Перкутанная ретроперитонеальная эндоскопическая коррекция гидронефроза произведена 7 больным. Во всех случаях причиной гидронефроза являлось наличие уретеровазального конфликта в зоне ЛМС, обусловленное наличием аберрантных сосудов (в 3-х случаях — вены, в 2-х — артериального ствола небольшого калибра и в 2-х — сочетания вены и артерии). В 3 случаях, когда причиной гидронефроза выявлена стриктура ЛМС, и 2-х — крупная добавочная артерия, мы были вынуждены перкутанный доступ перевести в люмботомный с выполнением пластики ЛМС по Хайнц-Андерсен-Кучера и антевазального пиелопиелоанастомоза. Возраст оперированных больных варьировал от 10 до 28 лет. Правосторонний процесс наблюдали в 5 случаях, левосторонний в 7 случаях.

Интраоперационных и послеоперационных осложнений не отмечалось. Продолжительность операции варьировала от 20 до 40 минут. Дренажи удалялись на 2-3 сутки. Длительность послеоперационного пребывания больного в стационаре составляла 6-7 дней.

Полученные нами предварительные данные позволяют считать показаниями к выполнению перкутанного эндоскопического метода наличие гидронефроза в начальных стадиях, без выраженных клинических проявлений, когда причиной его является наличие уретеровазального конфликта на почве аберрантного нижнесегментарного сосуда, не сопровождающегося развитием стеноза ЛМС и выраженной дилатацией лоханки.

Метод противопоказан при гидронефрозе 2 и 3 степени, когда наступают необратимые склеротические изменения в зоне уретеровазального конфликта, требующих выполнения резекционных методов реконструктивно-пластических вмешательств, а также предшествовавшие хирургические вмешательства в забрюшинном пространстве на сторо­не поражения.

Таким образом, предлагаемый нами метод перкутанной ретроперитонеальной эндоскопической коррекции гидронефроза при аберрантном сосуде почки малотравматичен и позволяет успешно решать задачи традиционной открытой операции. Использование стандартного набора хирургического лапароскопа позволяет эффективно внедрить предлагаемый метод в клиническую практику урологических стационаров.

Литература

1. Теодорович О.В., Абдуллаев М.И. Рентгеноэн-доскопическая диагностика и лечение стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника // Урол. и нефрол. 2003. — № 6. — С. 52-58;

2. Ricker F., Subotic В., Goepel М. et al. Ibid.1995; 153: 1601-1604;

3. Оперативная урология: Руководство / Под ред. Лопаткина Н.А., Шевцова И.П. Л.: Медицина, 1986. — С. 480, ил.;

4. Крендель Б.М., Павлов А.Ю., Осипова СМ. Реконструкция пиелоуретерального сегмента при гидронефротической трансформации, обусловленной аберрантным артериальным сосудом // Мат. 9-го Всероссийского съезда урологов. М., 1997. — С. 57-58; 5. Пытель Ю.А. Гидронефроз // Мат. 9-го Всероссийского съезда урологов. М., 1997. — С. 5-20;

6. Алчинбаев М.К., Кусымжанов СМ., Ахметов Р.Т., Еремьянц Г.А. Способы дренирования почки при выполнений хирургических вмешательств по поводу гидронефроза // Евразийский медицинский журнал. 2003. — №2. — С. 97-100.

 

Гидронефрозды перкутанды ретроперитонеалдық эндоскопиялык тузету

С.М. Кусымжанов, А.Т.Токсанбаев, К.М. Өбділманов

Авторлардың бұл мақалада, хирургиялық лапа­роскоп арқылы перкутанды ретроперитонсалдық әдісімен, аз мөлшерде зақымды эндоскопиялық түзету әдісі керсетілген, операция себептерімен ем-деу нәтіжелері операцияның қосалқы көрністері то-лығымен баяндалған. Авторлар мәліметтерінің негізінде ұсынылып отырған тәсілдің артықшылығы көрсетілген және урологиялық клиникаларда кең ауқымды қолдану ұсынысы негізделген.

Percutaneous retroperitoneal endoscopy correction of hydronephrosis

S. Kusymzhanov, А Токsanbayev, K. Abdilmanov

In the article is presented the method от small-invasive endoscopy correction of hydronephrosis realized by percutaneous retroperitoneal access with using of surgical laparoscope developed by authors. Applied aspects of prescriptions and executions of surgical operation are expounded in detail. On the base of data received by authors advantages of the offered method are shown and recommendations for its wide using in the urology practice are substantiated.

Метод лечения гидронефроза: перкутанная ретроперитонеальная эндоскопическая коррекция гидронефроза

С.М. Кусымжанов, А.Т. Токсанбаев, К.М. Абдильманов

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Posted by & filed under Вестник КазНМУ, Русский, Урология.

Актуальность проблемы. Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – поли-этиологическое заболевание и до сих пор остается распространенным. Мочекаменная болезнь является актуальной проблемой совре-менной медицины, так как занимает одно из ведущих мест среди болезней почек во всех регионах земного шара, в том числе и в нашей стране [1,2,3]. При этом повсеместно наблюдается тенденция к постоянному росту забо­леваемости населения этой сложной патологией.

МКБ характеризуется длительным рецидивирующим течением и в связи с частыми осложнениями в виде пиелонефрита, почечной недостаточности нередко приводит к преждевременной инвалидности. Тяжелым осложнением мочекаменной болезни является прогрессирующее снижение функциональ-ной способности почек, приводящее к гибели почечной паренхимы и ХПН.

Известно, что среди хирургических заболевании почек и мочеточников мочекаменная болезнь занимает первое место и встречается в 30 – 45 %.

Наиболее сложной как в патогенетическом плане, так и в плане лечения самостоятельной нозологической формой МКБ является коралловидный нефролитиаз [4]. Данный вид МКБ диагностируется в 8-35% случаев в структуре МКБ [5].

Проблема лечения больных коралловидным нефролитиазом актуальна до ностоящего времени и вызывает широкую дискуссию. Установлено, что даже при постоянном проведении комплексной консервативной терапии по поводу коралловидных камней происходит глубокое изменение всех структур почки, сопровождающееся ее функции.

Сложность патогенетических механизмов развития МКБ и частота ее рецидирования и осложнений выдвигают на первый план вопросы усовершенствования существующих  и разработки новых методов раннего выявления, диагностики и лечения.

В настоящее время в лечении МКБ достигнуты значительные успехи благодаря применению новых малоинвазивных методов удаления мочевых камней – экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) и эндоскопических методов [6].

В настоящее время существует большое количество работ, посвященных лечению коралловидного нефролитиаза, но нет единого мнения в отношениии некоторых его аспектов.

Технический прогресс в медицине, в частности, в урологии и связанное с этим бурное развитие лечебных технологий – ДЛТ, перкутанной хирургии и др. явились своего рода революцией в лечении МКБ, в том числе и коралловидного нефролитиаза.

Перкутанная рентгеноэндоскопическая хирургия применяется для лече­ния коралловидного нефролитиаза, при рецидивных коралловидных камнях, после перенесенных ранее открытых оперативных вмешательств [7].  По дан­ным литературы, количества публикации по применению перкутанной нефролитотомии (ПНЛТ) как метода монотерапии в лечении коралловидного нефролитиаза со сложной стереометрической конфигурацией невелико и чаще используется поэтапная [8].

В настоящее время многими авторами сочетание перкутанной нефролитотомии и дистанционной литотрипсии признано оптимальным при лечении коралловидного нефролитиаза.

Цель иследования — повышение эффективности лечения коралловидного нефролитиаза осложненной хронической почечной недостаточностью.

Материалы и методы. Нами проанализированы результаты 37 перку-танных нефролитотомий проведенной по поводу коралловидного нефроли­тиаза, осложненного хронической почечной недостаточностью (ХПН). Возраст обследуемых больных колебался от 38 – 62 года. Из них было 19 женщин и 18 мужчин. Больные по форме коралловидного камня распределились следую­щим образом: К1-2 обнаружен у 3 (8,1%), К3 – у 21 (56,8%), К4 – у 13 (35,1%) больных. Распределение больных по стадиям ХПН отражено в таблице 1.

 

Таблица 1 — Распределение больных по стадиям ХПН

Стадии ХПН

Мужчины

Женщины

Всего больных

Латентная

8

9

17

Компенсированная

6

7

13

Интермиттирующая

4

3

7

Терминальная

Итого

18

19

37

 

С целью выяснения факторов, способствующих развитию ХПН и её стадии, мы анализировали зависимость функционального состояние почек при мочекаменной болезни от длительности основного заболевания и его осложнений.

Результаты и обсуждение. Перкутанная нефролитотомия состоит из двух этапов: создание антеградного пункционного доступа к почке и удаление камня через этот нефростомический ход. У 16 (43,2%) больных два этапа выполнено одномоментно. В 21(56,8%) случаях сначала в почку установили чрескожную пункционную нефростомию, а через 7 – 10 дней удаляли камни из почки.

При выполнение пункции, боль­ного укладывали на живот, после чего производилась пункция почки ниже XII ребра, под уль­тразвуковым контролем, чаще через нижнюю или средную чашечку. Выбор место пунк­ции зависил от места располо­жение камня и скелетопии  почки (рис.1).

Рис 1. Пункция ЧЛС почки под ультразвуковым контролем

Рис 2. Установлены две проводниковые струны

Рис 3. «Страховочная» струна в полостной системе почки

Рис 4. Предварительная катетеризация правого мочеточника

При проведении ПНЛТ необ­ходимо обязательно уста­нав­ливать две проводниковые стр­уны (рис.2). Во время операции вто­рая «страхо­вочная» струна ос­тается в чрескож­ном канале, но вне просвета инстру­ментов (рис.3). С помощью «стра­ховоч­ной» струны в любой мо­мент можно востановить нефро­стоми­ческий ход. В 9 (24,3%) случаях ПНЛТ производилась с предва­ри­тель­ной катетеризацией моче­точ­ника на стороне поражения, что да­вало возможность ви­зуа­лизировать чашечно-лоханочную систему, а так­же препятствовало смещению фраг­ментов камня в мочеточник (рис.4). Бужирование осуществля­лось по проводнику телескопичес­ким набором бужей «Alkоn», с по­следующей установ­кой стержне­во­го ствола для про­ве­дения нефрос­копа. Для разру­ше­ния камня ис­поль­зовались раз­личные виды кон­так­тных лито­триптеров как по от­дельности, так и в различных ком­бинациях. Для ультразвукового раз­ру­шения камней использовался не­мецкий литотриптер «Storz», пнев­ма­ти­чес­кий-литотриптер «Lithoclast» (Швейцария). Остав­шие­ся фраг­мен­ты, извлекались по просвету кожуха Amplatz с по­мощью мани­пу­ля­ционных щипцов. Удаление кон­кре­ментов проводили под рентгенотеле­ви­зионным и эндо­скопическим контро­лем. При интраоперционной контроль­ной рентгено­скопии резидуальных камней не выявлено. Операция закан­чивалось дрени­рованием почки нефростомическим дренажом (рис.5).

Рис 5. Нефростомический дренаж полостной системы правой почки

Миграция фрагментов коралловидного камня в мочеточник наблюдалась у 3 (8,1%) больных, им дополнительно проведена уретеролитоэкстракция. Обострения хронического калькулезного пиелонефрита наблюдались у 11(29,7%) пациентов, последние купированы консервативной терапией.

Таким образом, полная санация полостной системы почки от конкрементов способствовала стабилизации хронического воспалительного процесса и ХПН.

Заключение. Перкутанная нефролитотомия является эффективным методом в лечении коралловидного нефролитиаза осложненной хронической почечной недостаточностью. Преимуществом данного метода являются: малая инвазивность, низкая травматичность и сокращение сроков пребы­вания в стационаре и послеоперационной реабилитации больных.

Литература

  1. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ  в лечении МКБ // Пленум Правления Всерос. общ-ва урологов. – М., 2003. — С.5-25.
  2. Алчинбаев М.К., Сарсебеков Е.К., Кожабеков Б.С., Малих М.А. Мочекаменная болезнь. – Алматы, 2004. — 292 с.
  3. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. — СПб.- 2000. — 384 с.
  4. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Сравнительный анализ современных методов лечения коралловидного нефролитиаза // Мат. Пленума Правления Рос. общества урологов. – Сочи, — 2003. – С. 311-312.
  5. Алчинбаев М.К., Сарсебеков Е.К., Малих М.А. Современные методы лечения мочекаменной болезни. – Алматы, 1997. – 141 с.
  6. Мартов А.Г., Яненко Э.К., Андронов А.А. и др. Перкутанная эндохирургия корралловидного нефролитиаза. В кн.: Первый Российский конгресс по эндоурологии. М.; 2008. 197-198.
  7. Аляев Ю.Г., Григорьев Н.А. Чрескожные операции на почках и верхних мочевых путях под ультразвуковым и рентгеновским контролем. В кн.: Материалы пленума правления Российского о-ва урологов. Екатеринбург 14 – 16 июля 2006. М.; 2006. 14 – 26.
  8. Мартов А.Г., Симонов В.Я., Крендель Б.М., Зенков С.С. Перкутанное эндос-копическое лечение коралловидного нефролитиаза. Урология 1993; 3: 16 – 19.

 

 

Мүйізді тас кезіндегі бүйректің созылмалы жеткіліксіздігі

Сеңгірбаев Д.И.

Бүйректің созылмалы жеткіліксіздігімен асқынған мүйізді тасы бар 37 науқасты перкутанды нефролитотомия әдісімен емдеудің нәтижелері талданды.  Емдеу барысында 16 (43,2%) науқасқа перкутанды нефролитото-мия бір кезеңмен жасалды, ал 21(56,8%) жағдайда бірінші кезеңде бүйрекке тері арқылы нефростома салынып, 7 – 10 күннен кейін екінші кезеңмен бүй-ректегі тас алынды.

Бүйректің созылмалы жеткіліксіздігімен асқынған мүйізді тасты перку-танды нефролитотомия әдісімен емдеу науқастардың ауруханада болу және олардың операциядан кейінгі уақытта қайта қалпына келу мерзімдерін қыс-қартты.

 

Chronic renal failure in the coral-like nephrolithiasis

D.I. Sengirbaev

We have analyzed the results of treatment of 37 patients with urolithiasis complicated by chronic renal insufficiency. All patients underwent percutaneous nephrolithotomy. In 16 (43,2%) patients fulfilled two stages simultaneously, and in 21 (56,8%) cases in the first bud set percutaneous puncture nephrostomy and after 7 — 10 days removed stones from the kidney.

Thus, after percutaneous nephrolithotomy to reduce terms of hospital stay and postoperative rehabilitation.

Хроническая почечная недостаточность при коралловидном нефролитиазе

Сенгирбаев Д.И.

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Posted by & filed under Вестник КазНМУ, Русский, Хирургия.

В работе представлены современные аспекты развития комбини-рованного лечения больных раком молочной железы с применением органосохраняющих методик. Доказано, что следуя четким критериям отбора и основываясь на объективных факторах прогноза, возможно расширить показания к органосохраняющим резекциям молочной железы без повышения риска рецидивирования заболевания. 

 

В программе комбинированного лечения с применением неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) в последние годы возможность выполнения органосохраняющих операций при раке молочной железы (РМЖ) T2-3N0-2M0 оценивается, как одно из прогрессивных направлений развития современной онкомаммологии [1,2,3]. Однако D.Wallwiener с соавт. сообщают о повышении в 6-7 раз частоты ререзекций и мастэктомий по сравнению с их частотой при лечении РМЖ на ранних стадиях. Причиной повторных операций были элементы остаточной опухолевой ткани, определяемые в краях резецированного образца или рецидивы [4].

Визуальное исчезновение опухоли либо уменьшение её размеров еще не говорит об отсутствии микроскопических очагов жизнеспособных опухолевых клеток в зоне исходного поражения. Кроме того, достаточно резистентным к ХТ оказывается внутрипротоковый компонент опухоли. Это объективные причины трудностей в оценке объёма удаляемых тканей и повышении частоты локальных рецидивов после эффективной ХТ и органосохраняющих операций.

По данным Wolmark N. et al. [5] в исследование (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18)  включено 1523 больных операбельным РМЖ. В предоперационном периоде проводилось 4 курса  НАХТ по схеме АС. По результатам 5-летних наблюдений показатели общей и безрецидивной и выживаемости в сравниваемых группах не имели достоверных отличий. У пациенток с полной морфологической регрессией опухоли после НАХТ наблюдались наивысшие показатели общей и безрецидивной. В группе больных с НАХТ чаще выполнялись органосо-храняющие операции по сравнению с группой больных, получавших адъювантную химиотерапию (67,8% и 59,8% соответственно). Частота локальных рецидивов после лампэктомии была несколько выше при НАХТ (7,9% и 5,8% соответственно, р=0,23). При 9-летнем наблюдении все законо-мерности сохранились, частота местных рецидивов после лампэктомии в группах составила 10,7% и 7,6% (р>0,05).

В своей работе U.Veronesi et al. [1] отмечают, что у 90% больных при размере опухоли более 3 см НАХТ привела к ее выраженной регрессии, позволившей выполнить квадрантэктомию. При этом, местный рецидив после квадрантэктомии наблюдался в 6%, а после мастэктомии – в 22% случаев, что, по-видимому, было связано с исходными биологическими особенностями опухолей и степени их чувствительности к НАХТ. Авторы отмечают, что выполнение органосохраняющих операций после НАХТ имеет ряд особенностей. С целью точной идентификации остаточной опухоли рекомендуют маркировать её исходную локализацию с помощью кожной татуировки. Необходимо иссекать все участки ткани, имеющие микрокальцинаты. Морфологическое исследование должно включать микроскопическую оценку состояния краёв иссекаемой ткани молочной железы.

S. Barni et al. [2] в качестве предоперационной монохимиотерапии использовали эпидоксорубицин. Больным РМЖ II-IIIa стадии (n=100) препарат вводили в дозе 120 мг/м² внутривенно 3 раза через 21 день. Органосохраняющую операцию выполнили 71 больной, радикальную мастэктомию (РМЭ) – 29. При средней длительности наблюдения 36 мес. рецидив после органосохраняющей операции развился у 8% больных.

M.Zambetti et al. [3] 88 больным местно-распространённым РМЖ в качестве предоперационного компонента лечения проводили НАХТ препаратомы доксорубицин (n=47) и эпидоксорубицин (n=41) по 3 курса с достижением клинического эффекта в 70% случаев. Прооперированы 84 пациентки: 56 выполнена модифицированная РМЭ, 28 – квадрантэктомия. Квадрантэктомию применяли при небольшом размере остаточной опухоли и отсутствии признаков местного распространения и мультицентричности. После операции больные получали адъювантную химиотерапию по схеме СMF (6 курсов) и лучевую терапию. 4-летняя безрецидивная выживаемость больных этой группы составила 50%; в группе больных, имевших N2 и/или отек кожи, занимающий более 1/3 поверхности молочной железы, этот показатель составил 38%. Частота местного рецидива, как первого проявления возврата болезни составила 6% при обеих операциях. Считают, что в отдельных случаях органосохраняющие операции можно выполнять без повышения риска местного рецидивирования.

По нашим данным выполнение органосохраняющих операций у 28 боль-ных (РМЖ T2-3N0-2M0, НАХТ, остаточная опухоль до 2 см) не сопровож-далось местными рецидивами при средней длительности наблюдения 36 мес.

Сравнительный анализ частоты местных рецидивов – один из основных критериев адекватности органосохраняющих операций. Местный рецидив после органосохраняющих операций, выполненных при эффективной НАХТ и регрессии опухоли, исходно превышающей 3 см, в наблюдениях U.Veronesi et al.  [1] и M.Zambetti et al. [3] составил 6%, S.Barni et al.  [2] – 8%, N. Wolmark et al. (5) – 11%.

Заключение. Эффективное органосохраняющее лечение рака молочной железы T2-3N0-2M0 требует содружественной работы онкологов терапев-тического и хирургического звена. При этом, хирург обязан проводить динамический осмотр – обязательно первичный осмотр больной перед НАХТ и четко представлять, что через несколько месяцев ситуация может существенно измениться, когда опухоль достаточно больших размеров может исчезнуть, оставив микроскопические островки, в этих условиях нужно будет выполнить органосохраняющую операцию и добиться чистоты краёв резекции. Поэтому предложения по маркировке исходных границ опухоли чрезвычайно актуальны. Необходимо также помнить о противопоказаниях к органосохраняющим операциям (размер остаточной опухоли более 3 см, исходные признаки мультицентрического роста, признаки внутрипротоко-вого роста опухоли, признаки распространения опухоли на кожу).

Литература

  1. Veronesi U., Bonadonna G., Zurrida S., et al. Conservation surgery after primary chemotherapy in large carcinomas of the breast. Ann. Surg., 1995,222,5, 612-618.
  2. Barni S., Piazza E., Frontini L. et al. Three-year survival and relapse after neoadjuvant high dose epidoxorubicin (EPI) in stage II-IIIa breast cancer. Proc. ASCO, 1997, v.16, 556.
  3. Zambetti M., Oriana S., Terenziani M., et al. Combined modality treatment in locally advanced breast cancer (LABC) with anthracycline primary chemotherapy (PC). Proc. ASCO, 1997, v.16, 699 (abstract).
  4. Wallwiener D., Haas R., Solomayer E.F., et al. Problem analysis and perioperative management after neoadjuvant chemotherapy (NACT) for locally advanced breast cancer (LABC) – matched pairs analysis (n=152) and first results of neoadjuvant high-dose chemotherapy (HD-NACT). Proc. ASCO, 1997, v.16, 694 (abstract).
  5. Wolmark N., Wang J., Mamounas E., et al. Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 // J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 2001. Vol. 30. P. 96-102.

 

Сүт безі рагының ағзасақтаушы операциялары кезіндегі қосарланған емі

Танжарыков Е.С.

Сүт безі рагының қосарланған емінде ағза сақтаушы операцияларында заманауи тәсілдер көрсетілген.Объективті факторлардың болжамына және нақты іріктелу критерийлеріне негізделе отырып сүт безінің ағза сақтаушы операциясының асқыну мүмкіншілігін жоғарлату мәліметтері дәлелденген.

Organ-conservating operations in combine treatment of breast cancer patients

E. Tanzharykov

In the study presented current aspects of combine treatment of breast cancer patients with use of the organ-conservating method. According to the study results evident, that following to the clear criteria of selection and base on the objective factors of prognosis allows to expand indications to organ-conservating resections of breast without increase of the risk of disease relapse.

Органосохраняющие операции при комбинированном лечении больных раком молочной железы

Танжарыков Е.С.

Городской онкологический диспансер г. Алматы