АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

15 Mar 2013

К.К. Курдекбаев

Городская клиническая больница  № 7, г. Алматы

 

 

Левофлоксацин, при чувствительности к нему микрофлоры, является препаратом выбора для лечения больных с осложненными формами синдрома диа­бетической стопы. 

Ключевые слова: антибактериальная терапия, диабетическая стопа, микрофлора, инфекция, гангрена.

 

Острые гнойно-воспали­тельные заболевания кожи и мягких тканей являются частыми спутниками сахарно­го диабета. Особенно тяжело протекают гнойно-некротические процессы на нижних конечностях при осложненном синдроме диа­бетической стопы (СДС), часто с существенным отягощением основ­ного заболевания и угрозой гене­рализации инфекции. Инфекция-обычное осложнение формирую- щихся язв или ран на стопе, именно она во многом определяет тяжесть течения пораже­ний нижних конечностей у таких больных. В условиях нарушенного кровотока инфекция существен­но ухудшает прогноз вероятности сохранения конечности или даже самой жизни.

Инфекционный процесс способс­твует тромбозу уже измененных вследствие атеросклероза артерий, что приводит к прогрессированию ишемии. В настоящее время гнойно­-некротические поражения стоп на фоне СДС остаются наиболее частой причиной нетравматической ампута­ции нижних конечностей вследствие развития гангрены,

Очевидно, что в таких условиях наряду с хирургическими вмеша­тельствами, направленными на дренирование гнойных очагов и удаление некротических тканей, одним из важнейших звеньев комп­лексного консервативного лечения является своевременная aдeкватная антибактериальная терапия.

В исследование были включены 178 больных с осложненным тече­нием синдрома диабетической стопы, госпитализированных в хирургическое отделение в 7-ГКБ г. Алматы с 2008 года по 2012 год.

У всех пациентов отмечены при­знаки гнойно-некротического поражения стоп: трофические язвы, абсцессы, флегмоны, остео­миелит, гангрена. Обязательным этапом было выполнение опера­тивных вмешательств на стопе (вскрытие флегмон и абсцессов, некрэктомия, ампутация).

При исследовании посевов из гнойных очагов у 161 (90,4%) больных микробные ассоциации включали от 2 до 5 видов микро­организмов, причем смешанная (анаэробно-аэробная) инфек­ция диагностирована у 158 (88,7%) человек, только аэробная _ у 16 (8,9%). У 4 (2,2%) пациентов рост аэробной флоры не обна­ружен.

Нередко вследствие длительно­го течения раневого процесса у больных сахарным диабетом сохраняется откры­тая послеоперационная рана, которая определяет постоянный риск реинфицирования госпиталь­ными штаммами. Этим обуслов­лена необходимость проведения постоянного бактериологического мониторинга раны и длительно­го назначения антибактериальных препаратов.

Показаниями к проведению анти­бактериальной терапии у больных с СДС являются следующие кли­нические признаки: общие про­явления инфекции (повышенная температура тела, лейкоцитоз и т.д.): локальные признаки прогрес­сирующего гнойно-некротическо­го процесса (перифокальный отек, формирование вторичных очагов некроза, гнойное отделяемое, характерный’ запах и т.д.); нали­чие целлюлита в глубине ранево­го дефекта; наличие трофических язв, пенетрирующих на всю глуби­ну мягких тканей до кости, с при­знаками инфекционного процесса; наличие остеомиелита или артри­та с признаками прогрессирова­ния инфекции; ранние восстанови­тельные операции на стопе. Эффективность антибактериаль­ной терапии у больных с ослож­ненным СДС во многом зависит от правильного выбора препа­рата. Она должна обеспечивать максимальный лечебный эффект при минимальном воздействии на организм больного, страда­ющего, как правило, тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В качестве препаратов выбо­ра целесообразно использовать фторхинолоны III-IV поколений (левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспори­ны III-IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефо­перазон, цефепим), ингибитороза­щищенные пенициллины (ко-амок­сикпав). Ряд препаратов эмпири­ческой терапии, не действующие на анаэробную микрофлору, сле­дует назначать в сочетании с мет­ронидазолом, мератином. В особо тяжелых случаях (при септическом состоянии) считаем оправданным назначение карбапенемов (имипе­нем, меропенем).

В нашей клинике наиболее часто в качестве монотерапии применя­ли: пенициллины с расширенным спектром действия (ко-амоксик­лав); фторхинолоны III-IV поколе­ний (левофлоксацин, гатифлокса­цин, моксифпоксацин): карбапе­немы (меронем). Из комбинаций антибактериальных п репаратов в основном использовали: лево­флоксацин + линкомицин (клин­дамицин); левофлоксацин + мет­ронидазол; цефалоспорины III-IV поколений (цефотаксим, цефтри­аксон, цефтазидим, цефепим) + метронидазол; ванкомицин + мет­ронидазол.

Исходя из собственного клини­ческого опыта, мы считаем, что своевременно начатая адекватная эмпирическая антибактериальная терапия в комплексе с консер­вативными методами лечения и хирургической санацией гнойного очага позволяет остановить про­грессирование гнойно-некроти­ческого процесса, предотвратить расспространение инфекции и тем самым избежать повторных хирур­гических вмешательств и сохра­нить опорную функцию стопы. В то же время, правильно проводи­мая комплексная консервативная терапия наряду с хирургическим лечением позволяет сократить показания к назначению антибак­териальных препаратов и сроки их использования.

После получения данных микро­биологического исследования, в случае необходимости, произво­дят коррекцию антибактериаль­ной терапии с учетом чувствитель­ности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам ­этиотропную антибактериальную терапию.

Чувствительность микроорганиз­мов, наиболее часто высеваемых из гнойных очагов при осложнен­ном СДС, представлена в таблице. Выбор антибактериальных препа­ратов и коррекция их дозировки (с учетом чувствительности высе­янных микроорганизмов) осущест­влялись в соответствии с рекомен­дациями производителей и с уче­том функционального состояния выделительных органов пациента (почек, печени). Продолжительность антибакте­риальной терапии у больных с осложненным СДС – до появле­ния отчетливого клинического эффекта – составляла от 10-14 до 30-40 дней. Со второй недели ее проведения к лечению добавля­ли противогрибковые препараты (флуконазол, дифлюкан, фуцис и др.) в профилактических дозах. Необходимость замены антибакте­риальных препаратов возникала:

– при отсутствии клинического эффекта противомикробной терапии в течение 5 дней при условии купирования явлений критической ишемии на стопе и хирургической санации гнойно-­некротического очага;

– при появлении новых штаммов микрофлоры в гнойном очаге (реинфицирование раны), не чувствительных к проводимой антибактериальной терапии;

– при развитии осложнений или побочных реакций. связанных с применением данного антибио­тика.

Контроль чувствительности высе­ваемой микрофлоры – обязате­лен. После отмены антибиотиков дальнейшее лечение открытых ран проводили под повязками с помощью многокомпонентных препаратов на гидрофильной основе или с антисептиками, обеспечивающими высокий анти­микробный эффект непосредствен­но в ране (диоксидин, хлоргекси­дин, мирамистин, повидон-йод и др.).

Особый интерес в настоящее время представляет так называе­мая ступенчатая терапия. Учитывая хорошее усвоение современных таблетированных антибактериаль­ных препаратов и ориентируясь на динамику течения раневого процесса, можно сократить сроки введения парентеральной формы лекарства до 3-5 суток, с последу­ющим переводом больного на таб­летированную форму. Эта такти­ка значительно сокращает общие противопоказания к лечению без снижения его качества.

К таким препаратам относится лево­флоксацин (Локсоф). Мы при- меняли его для лечения 45 (21,3%) больных с осложненными формами СДС, у которых выделенная микрофло­ра была чувствительна к данному препарату. Локсоф получали внутрь 30 больных (по 500 мг 2 раза в сутки), в режиме ступенчатой терапии­ 15 больных (4-5 суток внутривенно, затем внутрь). Длительность тера­пии – 10-14 дней. В связи с тем, что у 34 больных выявлялась смешан­ная аэробно-анаэробная микрофло­ра, им был назначен левофлоксацин в комбинации с метронидазолом. В результате лечения у всех вклю­ченных в исследование пациентов наблюдался положительный клини­ческий эффект, сравнимый с тако­вым при применении более доро­гостоящих схем антибактериальной терапии. У больных снижалась сте­пень тяжести эндотоксикоза: купиро­валась лихорадка, нормализовалась гемодинамика, достоверно снижал­ся лейкоцитоз при одновременном увеличении относительного и абсо­лютного количества лейкоцитов.

 

 

 

К.К.Күрдекбаев

АЯҚ БАСЫНДА ДИАБЕТИКАЛЫҚ СИНДРОМЫ БАР НАУҚАСТАРДЫ  БАКТЕРИЯЛАРҒА ҚАРСЫ ЕМДЕУ

 

Түйін: Аяқ басында диабетикалық синдромның асқынған түрлері бар науқастарды емдеу үшін левофлоксацин, микрофлоралардың оған сезімталдығы болса, таңдаулы дәрісі болып табылады.

Түйінді сөздер: антибиотикке қарсы ем, диабеттен болған аяқ басы, микрофлора, жұқпа, шіру.

 

 

K.K. Kurdekbayev

ANTIBACTERIAL THERAPY AT PATIENTS WITH THE SYNDROME OF DIABETIC STOPS

 

Resume: Levofloxacin, at sensitivity to it of microflora, is a preparation of a choice for treatment of patients with the complicated forms of a syndrome diabetic stops.

Keywords: antibiotic therapy, diabetic foot, microflora, infection, gangrene.

 

 

 

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Жаңалықтар

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google Scholar Elibrary.ru Cyberleninka


О журнале

Описание журнала Редакция журнала СМИ о нас Рекомендуемые издания


Индекстелген

С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті

© 2021 ҚазҰМУ