«ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В КАЗАХСТАНЕ В ПРОШЛОМ И БУДУЩЕМ»

13 Mar 2013

УДК 614.2003:616.12 ] (517.56/.6)

Проф. М.Б. Плих *, Д.А. Клепиков **, Ж.М. Тельшиева ^**, А.М. Абдрахманова ^**,

Е.А. Имангалиев ^**, Э.А. Амирханов ^**, доцент Ш.Б. Жангелова ^**

 

 

Наиболее правильное определение понятию «инновация» дал Джон Као, помощник президента США по инновационной стратегии: «Инновация – это как игра в джазе – не читка с листа, а импровизация». Лауреат Нобелевской премии по физике Жорес Алферов в телевизионной передаче «Родившиеся в СССР» сказал следующее: «Инновация существовала во все времена», и в качестве примера привел колесо: «достаточно было перевести колесо в горизонтальное положение и появился гироскоп».

В конце 50-х и начале 60-х годов в КазГМИ были выполнены уникальные для того времени исследования, оформленные в виде монографий и публикаций. В частности:

Проф. Авенирова – «Лямблиозный холецистит у детей.»

Проф Исаев – «Биомеханика движения», в которой дан подробный анализ работы разных групп мышц. Как обычно, в Союзе на это исследование не обратили внимание, а спортивные врачи и тренеры ГДР использовали эту методику для подготовки пловчих, показавших феноменальные результаты на Олимпийских играх и обошедших признанных фавориток из Австралии и США.

Проф. Глозман – предложил метод полного замещения крови при резус-конфликтах.

В этот период в институте хирургии группа врачей (Семёнов, Зумеров и.т.д) по руководством академика Сызганова впервые в мире исследовали и описали лимфообращение щитовидной железы.

Проф. Сергиевский предложил и апробировал шов при резекции инфарктной зоны, который вошел в мировую литературу под названием «шов Сергиевского – Алонзо».

Уникальны кардиохирургические «декадники». По предложению проф. Сергиевского была создана бригада, включающая хирургов, анестезиологов, зондировщиков для выезда в области с целью оперативного лечения больных с сердечно-сосудистой патологией. Так как в нашем отделении ведущим методом обеспечения «сухого сердца» была гипотермия, объём операций был колоссальным. Я не ошибусь если скажу, что мы были вторыми или третьими в мире по исследованиям и оперативным вмешательствам в условиях «глубокой гипотермии».

Нарастающий объём клинического и экспериментального материала трансформировался в виде печатных работ и уникальных для того времени диссертаций. Сотрудники участвовали практически во всех научных конференциях, посвященных аспектам диагностики и лечения больных с сердечно-сосудистой патологией. На нашей базе в течение двух месяцев обучалось бригада врачей из Литвы методу СО2 АКГ для диагностики врождённых пороков сердца.

2/3 случаев оперативного лечения детей до 5-ти лет с диагнозом ВПС с переполнением малого круга кровообращения использованы в докторской диссертации проф. Харина.(МОНИКИ,  Москва)

Натрадзе[1][2] из клиники академика Петровского в своей диссертации использовал нашу методику регионального введения антибиотиков для лечения стафилококковой деструкции легких у детей.

В книге «экстренная кардиохирургия» под редакцией академика Петровского и профессора де-Бекей[3] есть ссылка на наш опыт экстренной закрытой митральной комиссуротомии в условиях рентген-операционной.

Фрагменты диссертации проф. Поцелуева по трансплантации сердца вошли в книгу академика Ю.М. Лопухина «Трансплантация органов».

Уникальны работы профессоров Лисюкова и Цоя[4] по непрямой реваскуляризации сердца и кюретажу коронарных артерий.

В 1967 году нами была разработана и внедрена в клинику методика «Вено-венозной перфузии»,[5][6] как одного из методов внелёгочной оксигенации. Этот метод позволил прооперировать детей с диагнозом тетрада Фало при отсутствии одной из ветвей легочной артерии. М. Плих сделал ремейк этой работы на Международном съезде в Израиле в 1987 году и, как оказалось, в этом вопросе мы были первыми, опередив французского кардиохирурга Паркуляра где-то на 10 лет. Отделения лёгочной хирургии (проф. Перельман) использовали и наверное используют эту методику для операций на трахео-бронхиальном дереве.

Доктор Димент вместе с проф. Хамзабаевым[7] исследовали возможности метода электро-рентгенкимографии для определения давления в системе легочной артерии в то время, когда не было понятие об эхокардиографии.

Совместно с вычислительным центром АН КазСССР используя наш клинический материал мы получили унифицированную кривую давления в правом желудочке, отображающую размеры внутрисердечных шунтов.

Доктор Плих[8][9] с группой сотрудников в эксперименте создали управляемый порто-кава-ярёмный шунт сохраняющий жизнь реципиента в период выполнения анастомозов, а также решили одну из основных проблем при пересадке печени – развитие внутрипечёночного блока, как следствия температурных градиентов.

Наша методика выключения печени из кровообращения используется и сейчас (книга «трансплантация органов». 1982 г.- США), а в книге «Перфузия изолированных органов» наша методика признана наиболее физиологичной.[10][11][12]

Уникальна до настоящего времени аэродинамическая теория бронхиальной астмы, разработанная нами совместно с проф. Иоффе.

Естественно, что частично выше изложенные методики стали менее аттрактивными, а некоторые потеряли свою актуальность в связи с техническим прогрессом, однако, они определили место сердечно-сосудистой хирургии Казахстана в стране, а в некоторых аспектах, как выяснилось, и в мире, естественно применительно ко времени их исполнения и публикации.

Я сделал такой подробный экскурс в прошлое не для того чтобы выделить кардиохирургию среди других медицинских дисциплин. Кардиохирургия в Казахстане была как лакмусовая бумажка для определения практического и научного потенциала, котороым мы обладали и я уверен, обладаем на сегодняшний день. Как пример кардиохирургическое отделение проф. Пя в Астане и отделение рентгенхирургии доцента Сахова ГКЦ Алматы.

Я уже четвертый раз приезжаю в университет и все больше слышу английскую речь. Здесь я встречаю зарубежных профессоров по различным медицинским дисциплинам. Цель их приезда оказать помощь в первую очередь в учебном процессе, но это не исключает участие их и в научных исследованиях. Поверьте мне, причины их приезда не меркантильные – они достаточно обеспечены. Прагматизм их заключается в том, что они четко уловили тенденции Казахстана интегрироваться в мировую медицину с одной стороны, с другой – здравоохранение является приоритетным направлением в развитии страны. Отсюда вытекает соответствующее финансирование, уменьшение бюрократических барьеров, а самое главное – огромный клинический материал для исследований.

После неоднократных бесед с ректором Университета проф. А.Акановым и сотрудниками ректората профессорами Дусекеевым, Мырзабековым и Тулебаевым, мы предложили определить возможности создания конкурентноспособного центра по инновационным методом диагностики и лечения больных с сердечно-сосудистой патологией.

Центр будет включать в себя следующие отделы:

1.Отдел интенсивной терапии

2.Отдел госпитализации больных требующих дополнительного обследования

3.Отдел неинвазивных методов обследования (ЭХО, HOLTER, эргометрия, поликлиника)

4.Отдел инвазивной кардиологии

5.Научный отдел с экспериментальной базой

6.Отдел электрокардиостимуляции и электрофизиологии

7.Отдел радио-нуклеарной кардиологии

 Основные направления работы центра:

1. Оказание практической помощи населению с применением современных методов диагностики и лечения.
2. Оказание практической и теоретической помощи инвазивным кардиологам в ознакомлении с этими методами и применение их на местах.
3. Научно-клинические проекты в следующих направлениях:

• со₂ акг
• Коронарный синус
• Стволовые клетки
• Разработка стентов с применением новых полимерных материалов

CO₂ АКГ

Упоминание о С0₂ АКГ, как контрастном веществе, мы находим в медицинской литературе 50-60-х годах 20-го столетия. Как пример, пневмоперикардиум. В тоже время проф. Экуафие в книге «Практикум по ангиокардиографии» указывал на опасность использования этого газа у больных с наличием сообщений между правыми и левыми отделами сердца, а так же при контрастировании артериальных сосудов расположенных выше диафрагмы. Применение кардиохирургами СО2, как средства защиты  миокарда в период операции на открытом сердце, а также применение гелия в аппаратах IABC, поставило под сомнение выводы проф. Экуафие. В связи с этим мы провели ряд экспериментальных исследований. Они подтвердили безопасность использования С0₂ в качестве контраста, и позволило нам применить С0₂ в клинике[13][14][15]. Основной целью использования С0₂ как диагностического контрастного вещества у детей с врождёнными пороками было:

1. Исключить необходимость пункции феморальной артерии у детей, которая связана с большим процентом осложнений[16].
2. Токсическое действие применяемых контрастных веществ.

Мы предлагаем иллюстративный материал по применению этого метода у детей(Рис. 1- 11).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 1,2,3 – CO₂ АКГ из правого желудочка при большом дефекте межжелудочковой перегородки.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 4 – CO2 ангиография из правого предсердия. Одновременно наблюдается газовый пузырь у верхушки левого желудочка и в легочной артерии, что говорит о диагнозе высокого ДМПП.

Рисунок 5,6 –  Двойное контрастирование (жидкий контраст + CO2) у больного с транспозицией сосудов. Введение в правый желудочек последовательно газа и контраста даёт четкую картину подклапанного мембранозного стеноза анатомического ПЖ.

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 7,8,9 –  Двойное контрастирование из ПЖ. «Джет» контраста на фоне общего ствола лёгочной артерии, заполненного газом даёт чёткую анатомическую диагностику размеров стеноза

 

Обладая негативной контрастностью, CO2 позволяет визуализировать интракардиальную структуру. Как пример:

 

 

Рисунок 10, 11 – Визуализация интракардиальной структуры левого желудочка (Срез ЛЖ и картина CO2 АКГ)

В 1986 году этот материал был доложен на ежегодной сессии кардиологов Израиля, методика была с интересом воспринята не только израильскими кардиологами, но и приглашёнными кардиологами из-за рубежа (Irvin F. Hawkins, M.D., professor/Angio-Interventional Radiology)

 

Мы в Израиле вновь вернулись к экспериментам для подтверждения безопасности этой методики. Предлагаем наш экспериментальный материал по подтверждению безопасности к клиническому применению этого метода.(Рис. 12 – 26)

Рисунок 12, 13 – Гемодинамические реакции при введении воздуха и CO2.

 

 

 

Рисунок 14, 15 16 17, 18, 19 – Макро- и микрогистология мозга у испытуемого животного после СО2 ангиографии

Рисунок 20, 21, 22 –  CO2 АГ артериальных и венозных сосудов шеи.

Рисунок 23,24 – CO2 ангиография артериальной и венозной систем почки (возможность визуализации

коркового вещества почки).

Рисунок 25, 26 – Общая и фрагментальная CO2 коронарография.

Коронарный синус.

В те же годы проф. Хал и Бек в своих исследованиях пришли к выводу, что для спасения сердца достаточно увеличить кровоток на 40 мл/мин в артерию ниже оклюзии. Так появилось операции Бек 1,2, артериализация коронарного синуса, то есть операции основанные на повышение давления в венозной системе сердца[17]. 75 % крови сердца получает в диастолу, следовательно коронарные артерии выполняют функцию преднагрузки (preload), а венозные сосуды выполняют функцию постнагрузки (afterload). Основываясь на этой закономерности, мы создали в эксперименте систему принудительного уменьшения давления в коронарном синусе[18][19][20]. Это методика приводила к оптимальной нормализации гемодинамических и функциональных показателей ишемизированого сердца и сохранение их в течение 600 мин. Мы доложили данные наших исследовании на Международном съезде кардиологов в Гарварде. Эти исследования вызвали большой интерес.

 

Рисунок 27 – Принципиальная схема устройства для пролонгированного дренажа коронарного синуса.

 

В заключение мне бы хотелось отметить, что в процессе работы центра возникнут сателлитные направления, требующие привлечение специалистов других специальностей. Казахстан – республика больших возможностей, где есть все условия для быстрой интеграции в мировую медицину, а отдаленность от центров мировой медицины понятие чисто географическое, а не профессиональное.