ОПТИМИЗАЦИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

19 Jan 2012

В данной работе дана оценка эффективности новому ненаркотическому аналгетику Акупан® (Нефопам) после эндоскопических хирургических и гинекологических операций. В результате достигнута возможность обеспечения адекватной антиноцицептивной защиты, уменьшения дозировки наркотических аналгетиков и НПВС

Проблема боли и обезболивания на современном этапе развития анестезиологии является одной из самых актуальных. Большинство патологических состояний, находящихся в ведении отделений анестезии и интенсивной терапии, а также ряд диагностических, лечебных манипуляций сопровождаются болезненными ощущениями различной интенсивности. При этом адекватная анальгезия является проявлением не только гуманного отношения к пациенту, но и следствием более глубокого понимания механизмов боли как интегрального фактора отрицательного воздействия на основные функциональные системы организма. Однако без четкого представления о сущности боли поиск надежных методов борьбы с ней будет оставаться малоэффективным. Применение новых методик обезболивания, изыскание адекватных способов борьбы с болевым синдромом требуют ясных представлений о физиологических, биохимических и психофизиологических механизмах возникновения болевых ощущений и возможности их подавления.

В лечении хронической боли Комитетом экспертов ВОЗ был достигнут определенный консенсус в 1988 г. Фармакотерапию нарастающего хронического болевого синдрома начинают с ненаркотических анальгетиков и переходят, при необходимости, сначала к слабым, а затем к сильным опиатам по трехступенчатой схеме:

1. Ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

2. Слабый опиоид типа кодеина + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

3. Сильный опиоид (опиаты) группы морфина + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

Что же касается лечения болевого синдрома в послеоперационном периоде, то решение этого вопроса напрямую зависит от целого ряда условностей и закономерностей, присущих отдельно взятому лечебно-профилактическому учреждению и порой бывает очень трудно переубедить врачей, работающих по 20-30 лет на одном рабочем месте в необходимости пересмотра принципов и подходов к обезболиванию пациентов.

В последнее время в доступной литературе появляется все больше упоминаний о мультимодальной аналгезии. Основным аспектом, характеризующим этот вид обезболивания, является совместное введение двух и более препаратов, обладающих в той или иной мере выраженным анальгезирующим эффектом для максимального прерывание афферентного потока ноцицепептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). С определенной мерой условности ее можно отнести и к комбинированной анестезии.

Преимущества этой методики на мой взгляд очевидны и они плавно истекают из главной составляющей современного обезболивания – минимизация отрицательного побочного эффекта применяемых обезболивающих препаратов при максимальной антиноцицептивной активности.

Мультимодальная аналгезия как один из основных компонентов послеоперационной интенсивной терапии занимает одно из ведущих по значимости мест как для врача, так и для пациента. Каждому практикующему врачу, в особенности перенесшему оперативное вмешательство известно, что в 35-75% случаях пациенты жалуются на среднюю и сильную боль сразу после пробуждения при использовании общей анестезии, даже несмотря на проводимую в послеоперационном периоде обезболивающую терапию. В дальнейшем при сохранении компенсаторной активации симпатоадреналовой системы развитие органных и системных нарушений в организме идет по однотипному сценарию:

Напряжение функций систем кровообращения и дыхания

Повышение давления

Тахикардия

Нарушение ритма сердца

Учащение дыхания

Снижение жизненной емкости легких

Снижается двигательная активность

Развивается депрессивное состояние

Развиваются стрессорные повреждения на клеточном уровне

Что же касается причины неадекватного послеоперационного обезболивания, то она очевидна – применение наркотических анальгетиков в недостаточной дозировке, вследствие боязни развития привыкания и других побочных эффектов, не говоря уже об относительной сложности процедуры списания наркотических препаратов.

Кроме того, нельзя забывать о таких отрицательных эффектах применения наркотических аналгетиков как неуправляемость анальгетического эффекта, малая терапевтическая широта, угнетение центральной нервной системы, угнетение дыхательного центра, тошнота, рвота, парез ЖКТ.

Все это и послужило причиной оценки возможности применения нового ненаркотического аналгетика Акупан® (Нефопам) в комплексе с НПВС в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших эндоскопические операция хирургического и гинекологического профиля.

Выбор ненаркотического аналгетика Акупан® (Нефопам) с целью обезболивания у пациентов в раннем послеоперационном периоде обусловлен прежде всего его уникальным механизмом действия, который заключается в ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина на уровне синапсов, а также отсутствием негативного влияния на дыхание и перистальтику кишечника (см. Инструкция по применению). Степень выраженности анальгетического эффекта Акупана является достаточно сильной, и его по клинической эффективности можно приравнять к наркотическим аналгетикам. Так, в результате проведенных исследований G. Phillips, M. Vickers, которые с целью послеоперационного обезболивания в трех группах больных провели мониторинг динамики степени болевого синдрома и его ликвидации (1-я группа – 20 мг нефопама, 2-я – 40 мг нефопама, 3-я – 0,15 мг/кг морфина), был сделан вывод о том, что 40 мг нефопама является эквивалентом дозы 0,15 мг/кг морфина без очевидных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Отдельные работы хирургического направления указывают, что 20 мг Акупана приравниваются к 6-12 мг морфина и 50 мг меперидина.

Исследования выполнены у 48 пациентов, репрезентативно сопоставимых по антропометрическим данным, возрасту, общесоматическому статусу, характеру основной патологии, объему выполненных оперативных вмешательств и проведенного анестезиологического пособия, не имеющих сопутствующей патологии со стороны органов дыхания, кровообращения, ЦНС и других жизненно важных систем организма. Они вошли в исследуемую группу.

Многокомпонентная внутривенная анестезия включала в себя транквилизатор ДИАЗЕПАМ, гипнотик ПРОПОФОЛ, анальгетик ФЕНТАНИЛ.

В качестве релаксантов использовали ЛИСТЕНОН и АРДУАН.

У исследуемых пациентов существенных отличий по возрасту не было, возраст колебался от 25 до 45 лет. Масса тела 60-70 кг, в среднем 65.1±2.1 кг.

Премедикация во всех группах была однотипной. За 30-40 мин до операции внутримышечно или внутривенно вводились следующие препараты:

Атропин – 0,007-8 мг/кг – 0,5 мл 0,1% раствора

Димедрол – 0,15 мг/кг – 1 мл 1% раствора

Диазепам – 0,15 мг/кг – 2 мл

Индукцию в наркоз проводили ПРОПОФОЛОМ и ФЕНТАНИЛОМ.

ПРОПОФОЛ вводился болюсно в течение 1,5-2 мин в дозе 2 мг/кг массы тела согласно рекомендациям.

В зависимости от необходимости мышечной релаксации и перевода больных на ИВЛ доза ФЕНТАНИЛА варьировала от 0,007 мг/кг до 0,015 мг/кг массы тела, что составило 1 и 2 мл 0,005% раствора ФЕНТАНИЛА соответственно.

Для интубации и искусственной вентиляции легких применялись обычные дозы мышечных релаксантов.

Поддержание анестезии осуществлялось внутривенным введением расчетной дозы ПРОПОФОЛА в средней дозе 7-8 мг/кг/час, что составило 460-480 мг ПРОПОФОЛА, разведенного в изотоническом растворе глюкозы. Поддерживающие дозы ФЕНТАНИЛА не превышали 0,5-0,6 мг/час (0,0075-0,009 мг/кг/час).

Доза АРДУАНА в среднем составила 0,045 мг/кг/час.

Длительность оперативных вмешательств не превышала 55-60 мин.

Для сравнения взяли группу пациентов (14 человек), у которых в послеоперационном периоде для обезболивания применяли однократно опиоид (промедол 2% – 1,0 (20 мг) внутримышечно) с последующим введением НПВС (кетонал по 50 мг каждые 6-8 часов).

В исследуемой группе пациентам с целью послеоперационного обезболивания вводили Акупан® (Нефопам). Схема введения препарата заключалась во внутривенном введении в дозе 2 мл (20 мг) на одно введение через час по окончании операции и 2 мл (20 мг) внутримышечно через 6 ч после завершения оперативного вмешательства. При первом введении дополнительно внутримышечно вводился кетонал в дозе 50 мг.

Оценку степени выраженности болевого синдрома и эффективности обезболивания проводили с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) с пятиступенчатой градацией полученных результатов наблюдений, где 0-1 балл – нет боли, 2-4 – слабая, 4-6 – умеренная, 7-8 – сильная, 9-10 – очень сильная (невыносимая) боль.

При сравнительном анализе двух групп были получены следующие результаты:

После восстановления сознания, адекватного самостоятельного дыхания т.е. после выхода из наркоза все пациенты отмечали наличие болевого синдрома различной степени интенсивности (Таб. №1).

 

Таблица-1 Степень выраженности болевого синдрома после выхода из наркоза

Группы

0-1 балл

2-4 балла

4-6 балла

7-8 балла

9-10 балла

1 группа(n-48)

0

0

29 (90,6%)

3 (9,3%)

0

2 группа(n-14)

0

0

13 (92,8%)

1 (7,14%)

0

 

Послеоперационный период, в течение которого оценивался эффект проводимого обезболивания был разделен на 3 этапа: 2 час, 6 час и 18 час послеоперационного периода.

В целом положительный эффект был достигнут в обеих группах. Хотя понятие «болевая чувствительность» с физиологической точки зрения подразумевает восприятие организмом сильных раздражающих стимулов, объективная оценка боли очень трудна и, понимая субъективизм в оценке интенсивности боли пациентом трудно добиться достоверной объективной оценки степени интенсивности боли исследователем.

Результаты оценки эффективности послеоперационного обезболивания представлены в таб. №2.

 

Таблица-2 Сравнение эффективности обезболивания в исследуемых группах

 

Баллы

1 группа

(n-48)

2 группа

(n-14)

1 этап2 этап3 этап1 этап2 этап3 этап
1-2

8

25%

28

87%

3

21%

9

72%

2-4

8

25%

24

75%

4

13%

1

7%

8

57%

3

21%

5-6

24

75%

9

72%

3

21%

1

7%

7-8

3

21%

9-10

 

Как видно из данных, приведенных в таблице качество послеоперационного обезболивания в исследуемой первой группе было на порядок выше, о чем говорит тот факт, что уже через 1 час 25% пациентов отмечали выраженность боли как слабую или незначительную, тогда как во второй группе аналогичного результата добились только в 7%. В этой же группе через час после введения аналгетика 21% пациентов продолжали предъявлять жалобы на сильную боль.

Похожая картина наблюдалась и на втором этапе: в первой группе качество обезболивания удовлетворяло практически всех пациентов, тогда как 21 % оценивали интенсивность боли как умеренную.

На третьем этапе 7% пациентов из второй группы жаловались на умеренную боль в послеоперационной ране, тогда как в первой группе жалоб на боль практически не предъявляли.

Таким образом, несмотря на относительную условность применяемых для сравнения показателей можно сказать, что комбинирование препаратов для послеоперационного обезболивания, основанное на взаимодополняемости механизмов действия приводит:

  1. Достижению достаточной антиноцицептивной защиты в раннем послеоперационном периоде
  2. Исключению наркотических препаратов со всеми их побочными и нежелательными эффектами
  3. Снижению дозировки НПВС и соответственно исключению отрицательного дезагрегационного действия на систему гемостаза пациента

 

Литература

  1. Клувер В. Нефопам одна из составляющих комбинированной аналгезии //Анестезиология и Боль, 2009, 19 стр.
  2. RCP Acupan® (néfopam) – Révision juin 2007

 

Оталарданкейінгі кезеңде ауырсыздандыруды жетілдіру

МакулбековаС. К.

ТүйінХирургиялық және гинекологиялық эндоскопиялық оталардан кейінгі кезінде жаңа есірткісіз Акупан® (Нефопам) аналгетикті қолдануға баға берілді. Нәтижесінде жеткілікті антиноцицептикалық қорғауды қамтамасыз ету, есірткі дәрілерден бас тарту және СІҚД көлемін азайтуға мүмкіндік туды.

 

Optimization of analgesia in postoperative period

Makulbekova S. K.

Abstract Possibility of using of new nonnarcotic analgetic Acupan (Nefopam) after endoscopical surgical and gynecological operation was evaluated. Results showed that it possible to rich adequate antinociceptic level, exclude narcotic drugs and decrease NsAID dose.


Макулбекова С. К.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой и неотложной помощи ЦНО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Иссыкская центральная районная больница

ОПТИМИЗАЦИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

News

All


Video


Gallery

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Useful databases

Google ScholarElibrary.ruCyberleninka


About the journal

Описание журналаРедакция журналаСМИ о насРекомендуемые издания


Indexed by

Asfendiyarov Kazakh National Medical University

© 2021 KazNMU