Вестник КазНМУ
English
Қазақ тілі24 Nov 2014
УДК 618.145-007.415-053.5/.81-036.1-07-085
Ш.М. Садуакасова, Г.Ж. Жатканбаева, Г.М. Несипбаева
кафедра акушерства и гинекологии №1 КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова
Статья посвящена оценке эффективности терапии дисменореи препаратми нимесулид и дидрогестерон у девочек-подростков. I группу составили девочки с нормальным уровнем эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови, которым назначался нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки перорально 3 дней в течение 6 менструальных циклов. II группу составили девочки с нормальным содержанием эстрадиола на фоне сниженного уровня прогестерона, которым назначался дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки перорально в течение 6 менструальных циклов. Дисменорея с менархе наблюдалась у 36 (56,2%) девочек, через 6 месяцев у 14 (21,8%) девочек, через 12 месяцев у 8 (12,5%), через 18 месяцев у 6 (9,5%). При анализе соматической заболеваемости у девочек обеих групп большой удельный вес составили простудные заболевания (ОРВИ, ОРЗ) у 47,0% (30) обследуемых. Заболевания желудочно-кишечного тракта наблюдались у 25,0% (16), аллергические заболевания у 15,5% (10), болезни мочевыделительной системы у 12,5% (8) девочек. После терапии препаратом нимесулид отмечалось купирование болевого синдрома у всех девочек I группы к 6 месяцу терапии при минимальной частоте побочных эффектов (3,3%). Применение препарата дидрогестерон во II группе обследуемых сопровождалось стойким терапевтическим эффектом с купированием болевого синдрома у 93,3% (28) девочек к 6 месяцу терапии и восстановлением овуляторных менструальных циклов у большинства пациенток 87,0% (26).
Введение.
Дисменорея является одним из самых распространенных гинекологических заболеваний среди девочек ювенильного возраста. Частота дисменореи у девочек колеблется от 43 до 90% [1, 2, 3], причем более чем у каждой второй заболевание приводит к снижению трудоспособности и социальной адаптации. Дисменорея – это циклический патологический процесс, проявляющийся болями внизу живота в дни менструации и сопровождающийся комплексом психоэмоциональных, вегетативно-сосудистых и обменно-эндокринных расстройств [4]. Болезненная менструация в большинстве случаев оказывается одним из симптомов гинекологического, соматического или психосоматического заболевания, а иногда и их сочетания. При дисменорее, обусловленной нейроэндокринными факторами, изменения психоэмоционального состояния возникают в связи с общностью механизмов регуляции эндокринных и психовегетативных функций, находящихся в структурах лимбико-ретикулярного комплекса [1,4].
Дисменорею принято подразделять на первичную и вторичную [4]. Первичная дисменорея чаще всего возникает с менархе или через 1-1,5 года от менархе при становлении овуляторных циклов. Вторичная дисменорея является следствием органических патологических процессов внутренних половых органов. Сочетание гормональных, нейровегетативных, обменных, психоэмоциональных нарушений при дисменорее требует комплексного дифференцированного подхода к лечению этого заболевания. Широкое внедрение в клиническую практику медикаментозной и немедикаментозной терапии не вызвало значительного снижения частоты дисменореи у девочек, что, возможно, обусловлено отсутствием дифференцированного подхода к лечению и коррекции нейровегетативных, обменно-эндокринных, психоэмоциональных нарушений.
Основной принцип лечения первичной дисменореи – фармакотерапия, направленная на снижение продукции простагландинов и нормализацию менструального цикла [1, 2, 4]. Исходя из теории возникновения дисменореи, основу которой составляет нарушение синтеза и обмена арахидоновой кислоты и продуктов ее метаболизма (простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов и др.), многие исследователи считают достаточным применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в комплексе с антиоксидантами [1, 2].
В ряде патогенетических механизмов развития дисменореи лежит гипотеза о снижении уровня прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла, в связи с чем доказана высокая эффективность применения прогестагенов и комбинированных оральных контрацептивов при лечении дисменореи [1, 2]. Изменение соотношения половых стероидов в предменструальный период (эстрадиола и прогестерона) сопровождается изменением скорости окисления свободных жирных кислот; усилением выброса окситоцина, вазопрессина, брадикинина, релаксина и биогенных аминов в миометрии; активацией синтеза циклооксигеназы и простагландинсинтетазы [1, 2, 5]. Эти процессы потенцируют образование и выброс простагландинов. Гиперпростагландинемия способствует гипоксии и ишемии миометрия, что приводит к спастическим сокращениям матки, вызывая болевой синдром. Предполагается, что в генезе дисменореи основное значение имеет повышение концентрации ПГ Е2 на фоне сниженной секреции прогестерона. Для возникновения болевого ощущения необходимо раздражение нервных окончаний биологически активными веществами из группы кининов, простагландинов, а также йонами К и Са, в норме находящимися внутри клеток [5]. Во время менструации нарушается целостность клеточных мембран эндометрия и биологически активные вещества выходят в межклеточное пространство, раздражая нервные окончания [2, 5]. Повышение уровня свободного кальция в матке стимулирует продукцию простагландинов F2a [1, 5]. В результате влияния повышенной концентрации простагландинов в крови и накопления солей калия и кальция в тканях может возникать ишемия в других органах и тканях, что приводит к появлению таких симптомов как головная боль, рвота, диарея, тахикардия и др. Применение препаратов антипростагландинового действия приводит к уменьшению болевого синдрома почти у 80% женщин с дисменореей [2, 5]. Ингибиторы простагландинсинтетазы – нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, нимесулид, напроксен, новиган и др.) нашли широкое применение в терапии дисменореи.
Патогенетически обоснованным методом терапии дисменореи является гормональная терапия, в связи с этим применяются гестагены и комбинированные гормональные контрацептивы [1, 2]. Гестагены принимаются во вторую фазу цикла, не оказывают влияния на овуляцию, вызывают полноценную секреторную трансформацию эндометрия, подавляют пролиферативные процессы в эндометрии, снижают митотическую активность клеток, что в комплексе способствует снижению продукции простагландинов и сократительной активности матки.
Важное значение при сборе анамнеза имеют сведения о перенесенных соматических, инфекционных заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах по поводу акушерско-гинекологической и экстрагенитальной патологии. Совокупное влияние нескольких хронических соматических заболеваний может служить неблагоприятным фоном, при котором дополнительные факторы могут оказать провоцирующее влияние на возникновение дисменореи. В этой связи заслуживают внимания мнения многих исследователей [6, 7], что перенесенные оперативные вмешательства по поводу острого аппендицита или грыжесечения могут провоцировать появление дисменореи и являться причиной формирования у них аппендикулярно-генитального синдрома. По литературным данным, более чем у половины больных (66,7%) появлению дисменореи предшествовало воздействие различных стрессовых ситуаций (36,8%), физическое и психическое перенапряжение (29,9%), которые приводят к эмоциональной нестабильности подростков, снижению порога болевой чувствительности и развитию стойкого болевого синдрома [2]. Сложность лечения дисменореи у девочек ювенильного возраста связана с большим количеством обусловливающих ее факторов.
Целью исследования явилась оценка эффективности терапии дисменореи у девочек-подростков препаратами нимесулид и дидрогестерон.
Материалы и методы исследования.
Нами обследовано 64 девочек-подростков с функциональной дисменореей, которым проведено обследование, включающее сбор анамнеза, общий осмотр, ректо-абдоминальное исследование, ультрасонографию органов малого таза с целью исключения органической патологии репродуктивных органов, определение уровня гормонов эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. Средний возраст девочек с дисменореей составил 16,8 лет. Обследованные были распределены на 2 группы по 32 девочек в каждой группе. Первую группу составили девочки с нормальным уровнем эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови, им назначался НПВП (нимесулид) по 100 мг 2 раза в сутки перорально 3 дней в течение 6 менструальных циклов. Вторую группу составили девочки с нормальным содержанием эстрадиола на фоне сниженного уровня прогестерона в сыворотке крови, им назначался гестагенный препарат (дидрогестерон) по 10 мг 2 раза в сутки перорально в течение 6 менструальных циклов.
Результаты исследования и обсуждение.
Ректо-абдоминальное исследование проводилось перед менструацией. Ультрасонография проводилась на 7-8 и 21-23 день менструального цикла. Преимуществами этого метода являются доступность, безопасность, неинвазивность, высокая информативность [8]. В обеих группах при проведении ректо-абдоминального исследования и ультрасонографии органических изменений репродуктивных органов не выявлено. При анализе соматической заболеваемости у девочек обеих групп наибольший удельный вес составили частые простудные заболевания (ОРВИ, ОРЗ) у 47,0% (30) обследуемых. Заболевания желудочно-кишечного тракта наблюдались у 25,0% (16), аллергические заболевания у 15,5% (10), болезни мочевыделительной системы у 12,5% (8) девочек. Дисменорея с менархе наблюдалась у 36 (56,2%) девочек, через 6 месяцев у 14 (21,8%) девочек, через 12 месяцев у 8 (12,5%), через 18 месяцев у 6 (9,5%), что согласуется с литературными данными о высокой частоте первичной дисменореи с менархе [2, 4]. По мнению некоторых исследователей, первичная дисменорея чаще возникает спустя 1,5–2 года от менархе, когда у большинства девочек устанавливаются овуляторные циклы [4].
В I группе девочки принимали нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки перорально 3 дней в течение 6 менструальных циклов. Нимесулид является ЦОГ-2 селективным нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП) из класса сульфонанилидов. Противовоспалительное и анальгезирующее действие НПВП реализуется через подавление циклооксигеназы II, участвующей в процессах воспаления, а побочные эффекты со стороны органов желудочно-кишечного тракта обусловлены ингибированием циклооксигеназы I [1]. Препарат обладает анальгезирующим действием, и целесообразность применения в первые 48-72 ч после начала менструации определяется тем, что простагландины выделяются в менструальную жидкость в максимальных количествах в первые 48 ч менструации. Следует учитывать, что применение НПВП может сопровождаться рядом побочных эффектов (диспепсия, диарея, кожная сыпь и др.). Противопоказаниями к приему препарата являются язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, пептические язвы, острое кровотечение из желудочно-кишечного тракта, выраженные нарушения функции печени и почек, повышенная чувствительность к препарату, детский возраст (до 12 лет).
Значительное уменьшение выраженности или исчезновение болевого синдрома, повышение работоспособности в течение менструального цикла, улучшение общего состояния через 2 месяца от начала лечения наблюдалось у 73,3% (22) девочек, через 4 месяца – у 93,3% (28), через 6 месяцев – у 100% (30). В 3,3% случаев наблюдались диспепсические расстройства (тошнота) при приеме в течение 6 менструальных циклов. Рядом исследователей отмечено, что применение ЦОГ-2 селективных НПВП в 85% случаев дает стойкий терапевтический эффект при минимальном количестве побочных проявлений на организм [1].
Во II группе девочки принимали дидрогестерон в течение 6 месяцев с 5-го по 25-й день менструального цикла в дозировке по 10 мг 2 раза в сутки перорально. Под влиянием прогестерона снижается выработка простагландинов в эндометрии, нервно-мышечных структурах и ЦНС. Тормозящее влияние прогестерона на сократительную активность миофибрилл обусловливает уменьшение или исчезновение болезненных маточных сокращений. Дидрогестерон не обладает эстрогенным, андрогенным, анаболическим эффектами, минералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью, что позволило применить его с целью коррекции дисменореи у девочек ювенильного возраста. В результате применения препарата отмечалось стойкое купирование болевого синдрома, улучшение общего самочувствия через 2 месяца у 66,7% (20) девочек, через 4 месяца – у 86,6% (26), через 6 месяцев – у 93,3% (28). При приеме дидрогестерона не отмечалось прибавки массы тела, появления акне, гирсутизма. При определении уровня гормонов в сыворотке крови через 6 месяцев после применения дидрогестрона, овуляторные менструальные циклы были зафиксированы у 26 (87,0%) девочек этой группы. По данным исследователей, при приеме препарата в суточной дозировке 10–15 мг, дисменорея купировалась в 60–80% случаев, в дозе 20 мг в сутки – более чем в 90% наблюдений [1, 3].
Заключение
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что применение в I группе препарата нимесулид явилось эффективным в лечении дисменореи. За счет его анальгезирующего, противовоспалительного действий препарата отмечалось купирование болевого синдрома у всех девочек этой группы при минимальном количестве побочных эффектов (3,3%). Применение препарата дидрогестерон во II группе обследуемых сопровождалось стойким терапевтическим эффектом с купированием болевого синдрома у 93,3% (28) девочек к 6 месяцу терапии и восстановлением овуляторных менструальных циклов у большинства пациенток 87,0% (26).
Список литературы
- Уварова Е.В., Гайнова И.Г. Дисменорея: современный взгляд на этиологию, патогенез и обоснование лечебного воздействия // Гинекология. — 2004. — №3. — С. 45 – 58
- Аветисова Л.Р. Альгоменорея у девушек пубертатного возраста: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1990. – 38 с.
- Богданова Е.А. Дисменорея у подростков //Материалы симпозиума «Дисменорея, вопросы диагностики и терапии». – М. – 2000. – С. 9–11.
- Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М.: ООО «МИА». – 2003. – 560 с.
- Кучукова М.Ю. Роль эйкозаноидов в патогенезе и лечении дисменореи: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2002. – 21 с.
- Жарова О.Ю. Аппендикулярно-генитальный синдром у девочек // Современные проблемы детской и подростковой гинекологии. – СПб.: – С. 76–79.
- Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. –СПб.: Фолиант, – 572 с.
- Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки. – СПб.: ЭЛБИ, – 661 с.
Түйін: Бірінші топта дисменореяны емдеуде нимесулид препаратын қолданудың нәтижелілігі жоғары болды, оны қолдану кезінде қабынуға қарсы және анальгетикалық қасиеттеріне байланысты ауру сезімінің тежелуі барлық қыздарда байқалған, жанама әсерлері аз жағдайларда байқалды (3,3%). Екінші топта дидрогестерон препаратын қолдану тұрақты емдік нәтиже берді қыздардың көпшілігінде (93,3% — 28) ауру сезімінің тежелуімен овуляторлық етеккір циклдарының орнығуымен сипатталды (87,0% — 26).
Resume: Applying a first group of the drug nimesulide was effective in the treatment of dysmenorrhea. Due to its analgetic, anti-inflammatory action of the drug pain relief was noted in all groups of girls with minimal side effects (3.3%). Use of the drug dydrogesterone in the second group surveyed was accompanied by a persistent therapeutic effect with the relief of pain in 93.3% (28) girls at 6 month of therapy and recovery of ovulatory menstrual cycles in the mayority of patients 87.0% (26).
