ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИИ (ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ)

24 Nov 2014

УДК 616.125

 

С.Джошибаев, Б.А.Болатбеков

Научно-клинический центр кардиохирургии и трансплантологии, г.Тараз

 

 

Фибрилляция предсердии – самая частая тахиаритмия, характеризующаяся нерегулярными систолами предсердии, ухудшающая течение сердечной недостаточности и являющаяся источником тромбоэмболических осложнении.  Хирургическое лечение основано на  изоляции триггеров ре-ентри кругов, поддержание атриовентрикулярной синхронности,  и  восстановление предсердной механической функции. Применение процедуры Лабиринт  или его модификации при сопутствующих операциях на сердца оправдана и обоснована у всех пациентов, но с учетом предикторов рецидива ФП.

Ключевые слова: фибрилляция предсердии, атриопластика, радиочастотная аблация, криоаблация.

 

Введение.

Фибрилляция предсердии (ФП) – наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся быстрой, нерегулярной и хаотической предсердной активностью с последующим ухудшением механической функции предсердии.[1,2,11] ФП — наиболее распространенная устойчивая аритмия сердца и источник значительной заболеваемости и летальности. В Фрэмингэмском исследовании сердца выявлено, что наличие ФП, обуславливает повышенный риск общей летальности на 50-90% ; кроме того в Фрэмингэмском исследовании выявлено, что процент инсультов связанных с ФП резко возрастает с 1,5% в 50-59 лет до 23,5% в 80-89 лет. [3]  ФП также связано с высокой заболеваемостью, в том числе в четыре-пять раз повышенным риском инсульта [4,5], в два раза повышенным риском развития деменции, [6,7] и в трех кратном увеличении риска сердечной недостаточности. [4] В США с 1985 года заболеваемость ФП увеличилась втрое, и на сегодняшний деь состовляет 2,3 млн пациентов;  и по прогнозам демографов, эта цифра увеличится до 3,3 млн к 2020 году и до 5,6 млн к 2050 году. Данный прогноз свидетельствует о большой медицинской, экономической и социальной значимости роста распространённости ФП; и данное явление отнесено к числу трех сердечно-сосудистых «Эпидемии» ХХ1 столетия. Мерцательная аритмия (МА) и связанная с ней заболеваемость, составляют значительную социально-экономическую нагрузку на системы здравоохранения, потребляющего между 0,9 и 2,4% от общего объема расходов Национальной службы здравоохранения в Великобритании, в то время как в США общий объем расходов на ФП 8.6-22.6%  для пациентов во всех возрастно-половых группах [8,9] Европейское исследование сердца (The Euro Heart Survey)  выявил экономическую нагрузку при  стационарном и оперативном лечении ФП

На сегодняшний день после выявления ФП пациенты получают антиаритмическую терапию (ААТ) в качестве первой линии, но лечение рецидивирующей ФП  часто оказывается неэффективной и связана с развитием многочисленных побочных эффектов. По данным некоторых исследований при  ФП эффективность лечения ААП от 22% (APAF) до 60% (PIAF), в других же исследования говорится, что эффективность ААП в течении первого года не превышает 30%[13]. Еще один из методов терапии ФП – электроимпульсная терапия (ЭИТ), однако в своих исследованиях H.Dittrich et al. выявил, что у больных с однолетней продолжительностью ФП после  ЭИТ рецидив в течении первого месяца составляет 64%.

Вторая линия терапии ФП – на сегодняшний день набирающая обороты электрофизиологическая методика. Предсердная опережающая электрокардиостимуляция (overdrive) может быть применена при лечении ФП у больных с дисфункцией синопредсердного узла или АВ-блокадой, но ценность данного метода для предотвращения рецидива ФП не исследована и не обоснована. Основной целью интервенционного лечения было – ликвидация триггерного фактора или прямое воздействие на аритмогенный субстрат. Первой концепцией была предложенная J.F.Swartz и соавторами – воссоздать линейные повреждения по типу Лабиринт методом радиочастотной аблации (РЧА).  Вторая стратегия была разработана специалистами из Бордо (франция) М.Haissaguerre и коллегами, которая обосновывалась на обнаружении и прижигании (РЧА или Криоаблация) аритмогенного фокуса внутри легочной вены (так называемые легочные муфты). Тем не менее однократная интервенционная процедура могла обеспечить лишь 60-80% успешности, тогда как рецидив после первой процедуры был более 30%, а успех после вторичной интервенционной процедуры менее 40%.

Учитывая ограниченность фармакотерапии и интервенционных методов лечения, хирургические методы лечения ФП с использованием стандартных или минимально инвазивных доступов приобретают все большую популярность.

Хирургическое лечение ФП.

Хирургические стратегии включают в себя три основные цели: (1) изоляции триггеров ФП и прерывание электрофизиологического субстрата, которая поддерживает аритмию как в правой, так  и в левой предсердиях, восстановление или поддержание атриовентрикулярной синхронности обеспечивающая оптимальную работу сердца , и восстановление и сохранение предсердной механической функции в целях повышения диастолического наполнения и избегания застоя крови. Хирургические методы изначально были нацелены на изоляцию неправильного ритма в определенной области предсердий, тем самым ограничивая влияние на желудочки.

Хирургическое лечение ФП – исторический вопрос.

Пионерами в хирургическом лечении ФП были J.Williams и соавт., которые в 1980 году  экспериментально выполнили хирургическую изоляцию левого предсердия (ЛП), а в 1981 году применили данную методику клинический. Метод  назывался —  « изоляция левого предсердия»; изоляция ЛП была достигнута путем выполнения левосторонней атриотомии, которая ограничивала аритмию только в ЛП и обеспечивала остальную часть сердца в регулярном желудочковом ритме. Недостатком этой процедуры было то, что аритмия в ЛП сохранялась и риск системной тромбоэмболии не исключался.

В 1985 году G.Guiradon et al. произвели операцию под названием «коридор», в котором часть межпредсердной перегородки соединяющий синоатриальный и атриовентрикулярный узлы изолировался и в результате синусовый узел смог инициировать желудочковое сокращение. Однако при этом методе не удалось добиться регулярного синусового ритма в значительном числе случаев; в добавок, предсердия за пределами узкого коридора продолжали фибриллировать,  потеря транспортной функции предсердии и хронический риск тромбоэмболии сохранялся.

Во время исследований развития ФП при искусственном пороке митрального клапана у собак J.Cox одним из первых продемонстрировал патофизиологию множественных кругов re-entry (re-entry – волна возбуждения миокарда совершающая движение по замкнутому кругу, при этом эта волна возвращается к месту возникновению и снова повторяется). С целью устранения множественных кругов реентри J.Cox предложил концепцию процедуры «Лабиринт», которая основывалась на предположении, что: (I) фракционирование тканей предсердий на более мелкие сегменты не позволит волнам реентри поддерживаться и (II) эти сегменты должны быть связаны друг с другом, позволяя миокарду предсердии достаточно деполяризироваться не допуская повторного входа. Смысл операции Лабиринт (Maze) заключался в образовании единственного установленного пути для распространения волны возбуждении из синусного узла в АВ узел методом разреза и сшивания определённых участков левого и правого предсердии. Со временем операция претерпела несколько вариантов усовершенствований – сначала Лабиринт – 1: основными недостатками этой операции являлись выраженная хронотропная инкомпетентность вследствии насечек близко расположенных к синусовому ритму и удлиненное межпредсердное проведение из-за разреза на верхушке ЛП пересекающая пучки Бахмана.

Учитывая вышеуказанные осложнения операция усовершенствовалась до Лабиринт-2, направления разрезов были изменены, но она стала технический сложной процедурой, и была упрощена до операции Лабиринт-3. В классическом виде операция Лабиринт-3 состоит циркулярного разреза вокруг легочных вен (ЛВ), ампутации ушек обеих предсердии, разрез в области митрального и трикуспидального перешейка, 2 продольных разреза ПП, рассечение МПП и поперечная верхняя атриотомия.  В 2000 году J.Cox опубликовал результаты опыта хирургического лечения 308 больных с ФП – у 98% пациентов сохранился синусовый ритм после операции без применения ААП, и еще 1% после операции в комбинации с ААП. Тем не менее не смотря на хорошие результаты операции Лабиринт-3, она не получила широкого распространения вследствие высокой технической сложности,  травматичности, значительного удлинения времени операции, повышенного операционного риска, риска кровотечения, замедленное восстановление синусового ритма, снижение сократительной функции предсердии, а так же потеря автономной иннервации сердца и риск имплантации ЭКС.

Классическая операция Лабиринт-3 до сих пор считается самой успешной процедурой хирургического лечения ФП с эффективностью до 79% в разных клинических центрах. Именно поэтому дальнейшее развитие хирургического лечения шло в направлении сохраняющая принципы процедуры «Лабиринт», но с меньшими осложнениями.

Альтернативные источники энергии для хирургической аблации ФП.

В середине 90-х годов A.Patwardan  с соавторами одними из первых применили радиочастотную энергию (микробиполярную коагуляцию) в хирургическом лечении ФП при совместной коррекции МК, при этом ими были отмечены  результаты до 80%. Вскоре доктора H.Sie, S.Gaynor, R.J.Domiano с соавторами опубликовали результаты эндокардиальной монополярной РЧА предсердии с эффективностью около 76-80%, и техника открытой хирургической радиочастотной аблации ФП стала стремительно набирать обороты во всем мире, получив название «операция Лабиринт-4». Со временем начались исследовательские работы по внедрению других источников энергии проводящие операции по принципу Лабиринт-4 как эндо, так и эпикардиально.  В настоящее время кардиохирургами используются следующие источники энергии – криотермическая, микроволновая, радиочастотная, лазерная и ультразвуковая.

 

Таблица 1 — Сравнительная характеристика источников энергии используемые в Лабиринт-4 [37-43]

Показатель	РЧА	Криоблация	Микроволновая	Ультразвуковая	Лазерная
Достижение трансмуральности	Вариабельно, более эффективна биполярная	Хорошее	Вариабельно	Отличное	Отличное
Эндокардиальное повреждение	+	+	+	+	+
Эпикардиальное повреждение	+	+	+	+	+
Специфические возможности	Быстрое и эффективное повреждение	Сохраняет клеточную архитектонику, возможность нанесения линий к ТК и МК, хорошее разграничение поврежденной ткани, низкий риск кровотечении и перфорации	Низкий риск ТЭ, повреждений окружающих тканей и органов, перфораций и кровотечений	Быстрое эпикардиальное повреждение  с его визуальым подтверждением	Быстрое, полное универсальное повреждение
Возможные осложнения	Внутриполостной тромбоз, повреждение КА и диафрагмального нерва, стриктура ЛВ	Возможнbе повреждение КА	Менее вероятное повреждение КА	Риск коллатерального повреждения и перфорации	Риск перфорации и формирования лазерного кратера
Использование в клинике	+	+	+	+	+
Точность	Умеренная	Умеренная	Хорошая	Плохая	плохая

 

Таблица 2 — Результаты использований различных методик хирургического лечения ФП

Авторы, год	Тип процедуры	Число операций	Период наблюдения	Свобода от ФП	Летальность
J.Cox, 2000 [42]	Cut-n-sew	346	8	98	2-3%
S.M.Prasad,2003[43]	Cut-n-sew	198	5,4	96%	3%
S.L.Gaynor,2005[34]	Cut-n-sew	276	6,1	92,2	5-6%
J.M.Stulak,2007[44]	Cut-n-sew	56	0,7	92	—
S.Lonerholm,2008[45	Cut-n-sew	52	4,7	86,5	&&
N.Ad,2009 [46	Cut-n-sew	109	9,8	87,5	&&
H.Sie, 2001 [34]	RFA	122	3,2	78	10
Chiappini, 2004[49]	RFA	40	1,4	88,5	7,5
Srivastava 2008[50]	RFA	133	3,3	BAM 62,5% LAM 57,5% PVIM 67,5%	8,75
P. Beukema, 2008[49]	RFA	285	1 3 5	69% 58% 55%	4,2   27,4
Wang, 2009 [50]	RFA	282	2,3	85	2,3
Manasse E.,2003 [51]	cryo	95	3	81,4	9,4
Mack C., 2005 [52]	cryo	63	1	88,5
Moten S., 2007 [53]	cryo	41	1	87,4
Rahmanian P.,2008[54]	cryo	141	1 2	79 71	2,8
Gammie, J. S.,2009 [55]	Cryo	91	3,2	55
Funatsu, T.,2009[56]	Cryo	268	3 5	84,1 80,2	6,8
Kim, J. B.,2010 [57]	Cryo	244	3 5	87,8 79,4	4,9 5,4
Chiappini B.,2003 [58]	MW	10	1	77,8
Venturini A.,2003[59]	MW	41	1	82,9	0
Wisser W.,2004[60]	MW RF	23 19	1 1	81 80	4 0
Knaut M.,2006[61]	MW	102	1	74	11,5
Topkara VK.,2006[62]	MW RF	85 120	1 1	66,7 75	13,5 9,5
Vicol C.,2008 [63]	MW	41	5	39,3	17%
Ninet J.,2005 [64]	US	103	0,6	85	3,8
Groh MA.,2007 [65	US	220	1	84,4	2,3
Klinkenberg T.J.,2009 [66]	US	50	1,3	27
Mitnovetski S.,2009 [67]	US	14	0,9	77
Hamman .,[68]	Laser	28	1.5	76	17

 

RFA – радиочастотная аблация, MW – микроволновая аблация, US – ультразвук, Cut-n-sew – классическая операция Лабиринт III «разрез-шов», ВАМ – биатриальный лабиринт, LAM – левопредсердный лабиринт, PVIM – изоляция только легочных вен.

Как видно из таблицы №2 результаты хирургического лечения ФП показывают что синусовый ритм восстанавливается в пределах 70-80% при применении разных методик, но тем не менее данные результаты показывают что, методы хирургической аблации менее эффективны, чем классическая процедура Лабиринт «разрез-шов», однако с другой стороны эти методы оправдали надежды своих изобретателей, так как имеет меньшее время ИК, меньшие осложнения. Слабость аппаратных методов аблации в большинстве случаев связана с нетрансмуральностью повреждения ЛП,   в связи с чем начали   разрабатываться методы улучшения повреждающей способности электродов, к примеру, был разработан метод орошения солевым раствором наконечника электрода, которые уменьшает площадь перегрева при аблации и увеличивает глубину повреждения.  Положительные результаты лечения ФП с применением биполярных электродов  привело к внедрению лечения изолированных форм ФП методом миниинвазивной торакоскопической аблации. Результаты применения миниинвазивной технологии описал J.Wudel с соавторами: эффективность восстановления СР после операции 91% при среднем наблюдении пациента в течении 18 месяцев.

С тех пор как процедура Лабиринт была внедрена для хирургического лечения ФП, кардиохирурги адоптировали данную процедуру для клинического применения, это процедура технический и аппаратно эволюционировала, но высокая эффективность (99%)   была достигнута только в руках самого изобретателя – J.Cox. На  сегодняшний день в запасе у кардиохирургов несколько методов хирургического лечения ФП, которая ставит целью элиминации ФП любой этиологии и перспективность данного направления не потеряла свою актуальность.

Предикторы рецидива ФП после хирургического лечения.

Успех и эффективность  хирургического лечения ФП зависит не только от метода и технологии  выбранной процедуры, но и от факторов риска рецидива ФП (так называемых предикторов). На сегодняшний день проведено не мало исследований связанных с выявлением предикторов рецидива ФП после аблации, но большинство из них проведены после катетерной аблации (25 мультивариабельных, 31 унивариабельных), а вот исследований после хирургического лечения ФП немного.  В публикациях описаны: по данным Maroto L.C. возраст, длительность ФП, ФВЛЖ и ранние послеоперационные нарушения ритма были связаны с рецидивом ФП после РЧА на основании униварентного анализа Кокса. Benussi et al.  в докладе 132 больных, показал, что возраст и послеоперационные наджелудочковые экстрасистолы были независимыми прогностическими предикторами поздних рецидивов ФП. Gillinov A.M  с соавторами в своих работах указали, что возраст и размер ЛП  являются факторами риска рецидива ФП. Пожилой возраст и большой размер ЛП при длительных ФП вызывают глубокие анатомические, гистологические и электрические изменения, и как правило, необратимые, что делает успех процедуры Лабиринт сомнительным. Общепризнано, что, чем трансмуральнее поражение, тем лучше результат.  Barnett S.D. с соавторами в метанализе 5885 пациентов  выявил лучшие результаты при биатриальной аблации, чем при только левопредсердной аблации. Тем не менее,  Khargui с соавторами  просмотрели 48 ретроспективных исследований включающее 3832 пациента и не выявили значимых различий  при восстановлении синусного ритма оперированных биатриальной или леопредсердной процедурами.   Так же Wang J. с соавторами провели рандомизированное исследование подтверждающее наблюдением в течении 28 месяцев больных, которым были проведены левопредсердная + кавотрикуспидальная аблация vs биатриальной аблации, в результате определили отсутствие различии при использовании данных техник.  Кроме этого Beukema W.P. с соавторами помимо размера ЛП, указал предикорами рецидива длительность и тип ФП, а так же Р волну на ЭКГ. В этом же исследованийи сердечная патология, функциональный класс NYHA, давление в ЛА, ФВЛЖ, КДР и КСР ЛЖ были отмечены как факторы не влияющие на рецидив ФП.

Вопрос рецидива ФП после хирургческой аблации остается открытым по многим пунктам: выбор метода, выбор техники, тип ФП, длительность ФП, размеры ЛП, и др….. все это требует не мало доказательной основы и исследований.

Заключение.

Хирургические методы абляции были разработаны и являются привлекательными из-за ограниченной эффективности катетера аблации ФП.  Хирургическое лечение ФП традиционным методом «разрез-шов» или абляционными линиями разработанные доктором Дж.Коксом (Maze и модификаций) являются весьма эффективными , но требуют операции на открытом сердце и не могут быть оправданы в случае изолированного ФП. Применение процедуры Лабиринт  или его модификации при сопутствующих операциях на сердца (АКШ, клапанная корекция, коррекция ВПС, и др.) оправдана и обоснована у всех пациентов, но с учетом предикторов рецидива ФП. Первоначальные результаты являются многообещающими, но дополнительные уточнения в выборе мишеней и технологии аблации, а так же определения тактики антиаритмической терапии и факторов рецидива ФП как в ранние, так и в поздние сроки, требуют рандомизированных исследовании, которые необходимы для содействия широкому применению технологии. Кроме того рандомизированные контролируемые исследования необходимы для того, чтобы определить роль хирургических методов в менеджменте пандемии заболевания.

Принимая во внимание сложность патогенеза ФП и его осложнения, по нашему мнению существует необходимость обязательного лечения данной патологии с применением комплексной технологии – хирургической аблации, объем-редуцирующих операции ЛП, поддержка антиаритмическими препаратами, электрокардиоверсия, и даже катетерная аблация.

 

 

Список литературы

• Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. и др. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий // Рекомендации ВНОК и ВНОА. -М.: Гоэтар медиа, – С. 150-153.
• Филатов А.Г., Тарашвили Э.Г. Эпидемиолгия и социальная значимость фибрилляции предсердий // Анналы аритмологии. – 2012. — №2. – С. 5-18.
• Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham heart study //  — 1998. — Vol.98. — P. 946–52.
• Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba follow-up study //  J.Med. -1995. — Vol.98. — P. 476–484.
• Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study //  -1991. — Vol.22. — P. 983–988.
• Miyasaka Y, Barnes ME, Petersen RC, Cha SS, Bailey KR, Gersh BJ, et al. Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed with atrial fibrillation: data from a community-based cohort //  Heart. J. -2007. — Vol.28. — P. 1962–1967.
• Ott A, Breteler MM, de Bruyne MC, van Harskamp F, Grobbee DE, Hofman A. Atrial fibrillation and dementia in a population-based study. The Rotterdam study // -1997. — Vol.28. — P. 316–321.
• Stewart S, Murphy NF, Murphy N, Walker A, McGuire A, McMurray JJV. Cost of an emerging epidemic: an economic analysis of atrial fibrillation in the UK // -2004. — Vol.90. — P. 286–92.
• Wolf PA, Mitchell JB, Baker CS, Kannel WB, D’Agostino RB. Impact of atrial fibrillation on mortality, stroke, and medical costs //  Intern. Med. –1998. — Vol.158. — P.229–234.

 

 

 

 

 

С.Джошибаев, Б.А.Болатбеков

Ғылыми-клиникалық кардиохирургия және трансплантология орталығы, Тараз қ.

 

Жүрекше жібірін хирургиялық  емдеу

 

Түйін: Жүрекше жібірі – ең жиі кездесетін тахиаритмия, ырғақсыз жүрекше систолаларымен сипатталатын, жүрек жетіспеушілігінің ағымын ауырлататын және тромбоэмболикалық асқынулардың көзі болып табылады. Хирургиялық ота реентри шеңберлердiң триггерлерiнiң оқшаулауына, атриовентрикулярлық жалғаспалықтың сүйемелдеуiне және жүрекшенің механикалық функциясын қалпына келтiруге негізделген. Либринт рәсімін немесе оның тәсілдерін ілеспелі қосжармалы ота кезінде қолдану ақталған және негізделген, бірақ жүрекше жібірі қайта оралу  Применение процедуры Лабиринт или его модификации при сопутствующих операциях на сердца оправдана и обоснована у всех пациентов, но с учетом предикторов рецидива ФП.

Түйінді сөздер: жүрекше жібірі, атриопластика, радиожиілікті аблация, криоаблация.

 

 

 

 Dzhoshibaev, B.A. Bolatbekov

Scientific-Clinical Centre of Cardiac Surgery and Transplantation, Taraz

 

Surgical treatment of atrial fibrillation. (Review)

 

Resume: Atrial fibrillation — the most common tachyarrhythmia characterized by irregular atrial systole, worsening the heart failure and as a source of thromboembolic complications. Surgical treatment is based on isolation of the re-entry triggers, maintaining atrioventricular synchrony, and the recovery of atrial mechanical function. Application of the Labyrinth or modifications associated with heart surgery is justified and substantiated in all patients, but with the predictors of recurrence of Atrial fibrillation.

Keywords: Atrial fibrillation, atrioplasty, radiofrequency ablation, cryoablation.