СЛУЧАЙ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА У РОДИЛЬНИЦЫ

21 Nov 2014

УДК 616.831 – 002 – 055.26

 

С.У. Каменова, Р.Н. Еспаева, Д.М. Оспанбекова, А.Ш. Хасанова

Кафедра интернатуры и резидентуры по неврологии Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;

Кафедра акушерства и гинекологии №2 Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;

Центральная городская клиническая больница г.Алматы.

 

 

В статье описан клинический случай клещевого энцефалита у родильницыпри заражении алиментарным путем. Статья представляет несомненный интерес для врачей акушеров-гинекологов, невропатологов и других специалистов, так как отмечался не характерный путь заражения  (не через укус клеща). Несмотря на данный факт, была произведена своевременная диагностика и этиопатогенетическое лечение, что позволило сохранить жизнь родильнице.

Ключевые слова: клещевой энцефалит, родильница, миоклония, алиментарный путь заражения, анализ ликвора, противоклещевой иммуноглобулин.

 

Известно, что клещевой энцефалит (КЭ) — это природно-очаговое заболевание общее для животных и человека с трансмиссивным путем передачи, имеет вирусную природу. Характеризуется лихорадкой, интоксикацией, поражением вещества и оболочек  головного мозга, иногда с множественными вялотекущими парезами и параличами. Инкубационный период длится в среднем 7-14 дней с колебаниями от одних суток до 30 дней. Независимо от клинической формы течение клещевого энцефалита носит инфекционно-токсический характер. У ряда больных началу заболевания предшествует продромальный период, длящийся 1-2 дня [2,4].

Особенностью этого заболевания является очень широкий диапазон клинических проявлений — от субклинических  или легко протекающих форм до тяжелых с летальным исходом. Существует также возможность его перехода в хроническую форму с прогрессирующим поражением нервной системы, что приводит к инвалидизации [1,3].

Возбудитель КЭ — virusTick-bornencephalitis (VTBE), относится к группе арбовирусов. Имеет сферическую форму, диаметр от 25 до 45 нм, содержит однонитчатую РНК. Вирусы обладают высокой устойчивостью к низким температурам, хорошо переносят  высушивание. Имеют способность сохраняться в молоке и молочных продуктах на протяжении двух месяцев. Обладают высокой чувствительностью к повышенным температурам, так при +50^оС они гибнут  в течение 20 минут, а при кипячении через 2 минуты. Вирусы высокоустойчивы к действию кислот, но чувствительны к обычным дезсредствам, например, раствор  3% хлорамина убивает вирус в течение 5 минут. Губительное  действие на них так же оказывает спирт, формалин, эфир, протеолитические  ферменты, ультрафиолетовые лучи [1,3].

Основным резервуаром и переносчиком вируса в природе  являются иксодовые клещи, к дополнительным резервуарам вируса относятся грызуны (заяц, еж, бурундук, полевая мышь), птицы (дрозд, щегол, чечетка, зяблик) и хищники (волк) [2,4].

Основным путем инфицирования человека является трансмиссивная передача через укусы зараженных клещей. Возможна также передача  инфекции  алиментарным путем при употреблении в пищу сырого молока, масла, сметаны, творога от  коз и коров (молочная лихорадка) инфицированных вирусом клещевого энцефалита, а также при раздавливании клеща в момент удаления его с тела человека. При алиментарном пути заражения характерно наличие семейно-групповых случаев болезни.

Входными воротами инфекции при трансмиссивном заражении является кожа, при алиментарном – слизистая оболочка пищеварительного тракта [1,2,3,4].

При диагностике КЭ оптимальным является выделение вируса от больного в острой стадии  заболевания и обнаружение титра специфических антител: первыми — иммуноглобулины класса М, которые затем постепенно заменяются иммуноглобулинами класса G.

Лечение больных КЭ проводится по общим принципам, независимо от проводимых ранее профилактических прививок или применения с профилактической целью специфического гамма-глобулина. В остром периоде больным следует назначать постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации и рациональное питание. Для лечения применяется сывороточный человеческий иммуноглобулин, получаемый из плазмы доноров, проживающих в природных очагах КЭ. Терапия проводится в первые 3 дня болезни по 3 мл 2 раза внутримышечно с интервалом 10-12 часов при легком,  по 6 мл – при средне-тяжелом и по 12 мл при тяжелом течении болезни. Также используется рибонуклеаза, которая как  считается задерживает размножение вируса в клетках нервной системы, проникая через гематоэнцефалический барьер.Рибонуклеазу вводят внутримышечно в разовой дозе 30 мг через 4 часа 4-5 дней, что обычно соответствует моменту нормализации температуры.

Клинический  случай:

Родильница  А., 30 лет находилась на стационарном лечении в ЦГКБ  с 9 по 23 июня 2014 года. Поступила с жалобами на  онемение правой верхней конечности, подергивание отдельных групп мышц по типу тремора в конечностях и туловища, двоение в глазах,  повышение температуры тела до 37-37,5, рвоту до двух раз в день, выраженную общую слабость.

Anamnesismorbi:  заболела на 23 сутки послеродового периода, то есть 05.06.14 г. когда впервые появилась выраженная  головная боль, шаткость походки. В связи с чем, 08.06.14 г. обратилась в Центр перинатологии и детской кардиохиругии (ЦПиДКХ), где 14.05.14 г. у нее произошли Срочные роды.  09.06.14г. с диагнозом: Менингит не уточненный. Поздний послеродовый период 27-е сутки. Менингоэнцефалит неясной этиологии. Клещевой энцефалит? заключением консилиума врачей переведена в неврологическое отделение №1 ЦГКБ. Со слов родственников, после родов, проживала в г. Талгар. Укус клеща отрицает. В течение 5 лет семья употребляет  коровье молоко, которое покупает  у односельчан.

Anamnesisvitae: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Вредных привычек нет. Аллергоанамнез спокоен: пищевую аллергию, лекарственную аллергию отрицает. Гемотрансфузий, операций не было. Беременностей – 3, родов – 3. Последние третьи роды произошли 14.05.14г.  живым доношенным плодом, без особенностей. Выписана домой с ребенком на 4 сутки.

Statuspraesens: общее состояние тяжелое. Правильного  телосложения.  Удовлетворительного  питания. Кожные  покровы бледные,  чистые. Региональные   лимфатические   узлы   не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин.  Сердечные  тоны приглушенные, ритм правильный.  Пульс 65 ударов  в мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот  мягкий, безболезненный.  Печень по краю  реберной  дуги. Селезенка не пальпируется.  Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления контролирует.

Statusnevrosus: уровень  сознания – ясное, вялая. По ШКГ 14 баллов. При осмотре тремор конечностей, туловища. Контакту  доступна, на вопросы отвечает. Менингеальные знаки: ригидность 1 п/п.   ОМС в виде цефалгии. ЧМН: глазные щели Д=S, зрачки Д=S, фотореакция сохранена. Грубый спонтанный нистагм с ротаторным компонентом. Асимметрия носогубной складки. Язык по средней линии. Сухожильные  рефлексы Д=S. Патологические стопные знаки отрицательные. КП выполняет с выраженной интенцией. Положительный симптом орального автоматизма. В позе Ромберга не стоит. Функции тазовых органов контролирует.

Данные клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования:

ОАК от 08.06.14 г.:Нв- 132 г/л, лейкоциты –10,2*10⁹, эритроциты —  4,3*10¹²,

СОЭ 16 мм/ч.

ОАК от 12.06.14 г.:Нв- 139 г/л, лейкоциты –6,5*10⁹, эритроциты-  4,5*10¹², СОЭ 25 мм/ч.

ОАК от 16.06.14 г.:Нв- 134 г/л, лейкоциты –6,9*10⁹, эритроциты-  4,5*10¹², СОЭ 18 мм/ч.

ОАМ от 09.06.14г.: относительная плотность — 1014, реакция кислая, белок отрицательный, лейкоциты 4-6 в п/з, плоский  эпителий  5-8 в п/з.

ОАМ от16.06.14г.: относительная плотность — 1006, реакция кислая, белок отрицательный, лейкоциты единичные в п/з, плоский  эпителий  единичные в п/з.

Биохимический анализ крови от 09.06.14 г: мочевина 2,7 ммоль/л, глюкоза 3,8 ммоль/л, АЛТ/АСТ 9,9/13,1, общий билирубин 5,0 мкмоль/л.

Биохимический анализ крови от 16.06.14 г: мочевина 4,8 ммоль/л, глюкоза 4,2 ммоль/л, АЛТ/АСТ 20/31, общий билирубин 11,0 мкмоль/л.

ЭКГ от  08.06.14 г.: Ритм синусовый с ЧСС 76 в минуту.

Анализ ликвора  от 08.06.2014 г. — цитоз 82 кл., белок 1,32 г/л, сахар 1,9 ммоль/л, лимфоциты 48,7%, нейтрофилы 26,8%, моноциты 24,5%.

Анализ ликвора от 13.06.2014 г. — цитоз 81 кл., белок 0,033 г/л, сахар 2,5 ммоль/л, лимфоциты 17 кл-80 %, нейтрофилы 4 кл- 20%, р. Панди+.

Анализ ликвора от 20.06.2014- цитоз 21 кл., белок 0,165 г/л, сахар 3,7 ммоль/л, лимфоциты 19 кл- 90%, нейтрофилы 2 кл- 10%, р. Панди+.

Анализ ликвора от 24.06.2014 г. — цитоз 7 кл., белок 0,066 г/л, сахар 2,6 ммоль/л, лимфоциты 5 кл- 66%, нейтрофилы 10 кл- 66%, р. Панди+.

Таким образом, в анализах  ликвора в начале заболевания увеличен цитоз (82 в 1 мкл), преобладали нейтрофилы, содержание белка возросло до 1,32 г/л.,к моменту выписки (через 16 дней)  цитоз  7 кл., белок 0,066 г/л.,появился лимфоцитарный плеоцитоз,

Протокол серологических исследований №45 от 09.06.2014г.: обнаружены IgM к вирусу клещевого энцефалита. ОП обр.=1,851, ОП крит.=0,236, что  указывает на острый КЭ.

УЗИ органов малого таза от 17.06.2014 г. — Послеродовый период. Незначительное жидкостное содержимое полости матки с мелкими эхопозитивными включениями (возможно сгустки крови).

На основании жалоб, эпиданамнеза, клинико-лабораторных методов исследования, неврологического статуса был выставлен клинический диагноз: Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма с преимущественным поражением подкорковых структур головного мозга, монофазное течение.Поздний послеродовый период.

Проведено лечение: Противоклещевой иммуноглобулин 3,0 в/м х 2 раза в день №11,  Дексаметазон 8 мг на 100,0 физ р-ра в/в капельно № 12, Дексаметазон 4 мг в/м №12, Конвулекс 500 мг на 200,0 физ р-ра в/в капельно №10, РНКаза 30 мг в/м №7, антибактериальная и симптоматическая терапия.

За время нахождения в стационаре состояние улучшилось. Неврологическая симптоматика в виде миоклонии со значительным регрессом. Пациентка активная, была выписана на 14 сутки.

Были даны следующие рекомендации:

1. Наблюдение у невропатолога по месту жительства.
2. Избегать стрессов. Соблюдение режима сна и отдыха.
3. Таб. Конвулекс 500 мг по 1 таб. х 3 раза в день — 3 недели, далее по 1 таб. х 2 раза в день — в течение 3 месяцев, с последующей консультацией невропатолога по месту жительства для решения вопроса об отмене препарата.
4. Таб. Актовегин 200 мг по 1 таб. х 2 раза в день — 1 месяц.
5. Р-р Цераксона 2,0 внутрь 3 раза в день до еды — 1 месяц.
6. Таб. Цитофлавин, по 2 таб. х 2 раза в день — 25 дней.

Таким образом, данный клинический случай представляет несомненный интерес для невропатологов, акушер-гинекологов и врачей общей практики. У больной отмечался высокий риск развития инфекционных осложнений в связи с  употреблением инфицированного коровьего молока  в раннем послеродовом периоде. Предполагаемый диагноз был подтвержден проведенным серологическим исследованием. Менингоэнцефалитическая форма с преимущественным поражением подкорковых структур головного мозга, возможно связано с имеющим преморбидным фоном и иммунокомпрементацией   после родов.

Список литературы

• Методические указания по клинике, диагностике и лечению клещевого энцефалита. Приложение № 2 к приказу Комитета Здравоохранения Республики Казахстан №111от 6 марта 1998 года.
• Методические указания по эпидемиологии и профилактике клещевого энцефалита. Приложение № 4 к приказу Комитета Здравоохранения республики Казахстан №111от 6 марта 1998 года.
• Шапиева Ж.Ж., Жетписбаева Г.Б.,Тастанова С.С. Некоторые актуальные вопросы эпидемиологии клещевого энцефалита // Здоровье. — 2008. — №2. — С. 260-262.
• Кереев Н.И. Природно-очаговые болезни человека в Казахстане. — Алма-Ата: – 326 с.

 

 

 

 

С.У. Каменова, Р.Н. Еспаева, Д.М. Оспанбекова, А.Ш. Хасанова

Жаңа босанған әйелде кенелік энцефалит ауруы болғаны туралы

 

Түйін: Мақалада жаңа босанған әйелде алиментарлық жолмен жұққан кенелік энцефалит ауруы болғаны туралы жазылған.

Арнайы емес жұғу жолына байланысты (кене шағу емес) бұл мақалада акушер-гинекологтарға, невропатологтарға және де басқа мамандарға өте қызықты болады. Бұған қарамай, уақытылы диагностика және этиопатогенетикалық ем жүргізіліп, жаңа босанған әйелдің өмірі сақталынды.

Түйінді сөздер: кенелік инфефалит, босанған әйел, миоклония, алиментарлық жолмен жұғу, ликворды талдау, кенеге қарсы иммуноглобулин.

 

 

 

S.U. Kamenova, R.N. Yespayeva, D.M. Ospanbekova, A.S. Hassanova

Case of Tick-Borne Encephalitis

 

Resume: This article describes a clinical case of tick-borne encephalitis of maternity patientthrough infection byalimentary means. Article is of undoubted interest to obstetricians and gynecologists, neurologists and other specialists, as not typical route of infection was observed (not through a tick bite). Despite of this fact timely diagnosis and etiopathogenetic treatmentwas made, allowing to save life  of maternity patient.

Keywords: tick borne encephalitis, puerperant, myoclonus, alimentary route of infection, CSF analysis, anti tick immunoglobulin.