Вестник КазНМУ
English
Қазақ тілі21 Nov 2014
УДК 616.349-006.66-055.26
Р.Н. Еспаева, С.М. Абуов, Б.А. Сатыбалдина, О.А. Корох, М.А. Каленбаев
Кафедра акушерства и гинекологии №2 Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
Кафедра хирургии Алматинского государственного института усовершенствования врачей;
Центральная городская клиническая больница г.Алматы
В статье описан клинический случай аденокарциномы сигмовидной кишки у молодой родильницы родоразрешенной путем кесарева сечения. Клиническая картина которой проходила в виде острой обтурационной толстокишечной непроходимости на 18 сутки после родоразрешения. Диагноз подтвержден гистологически.
Ключевые слова: Высоко-дифференцированнаяаденокарцинома, сигмовидная кишка, родильница, кесарево сечение, обтурационная толстокишечная непроходимость, операция Гартмана.
В приемный покой экстренной хирургии Центральной городской клинической больницы (ЦГКБ) бригадой скорой помощи была доставлена женщина 34 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, вздутие живота, тошноту, 2-х кратную рвоту, сухость во рту, не отхождение стула и газов, общую слабость.
Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение 3-х дней, когда стали беспокоить схваткообразные боли в животе тошнота, 2-х кратная рвота, не отхождение стула и газов. В динамике боли усилились и состояние ухудшилось, в связи, с чем бригадой скорой помощи доставлена в приемный покой ЦГКБ.
Особенности анамнеза жизни: Вирусный гепатит в детстве. Вредных привычек нет. Отмечает аллергическую реакцию на Пенициллин.
Репродуктивный анамнез: Беременностей – 4; из них первая беременность в 2001 году закончилась самопроизвольным выкидышем; вторая и третья беременности закончились срочными вагинальными родами, без особенностей в 2004 и 2009 году соответственно; четвертая беременность – закончилась оперативными родами путем кесарева сечения 31.05.14 года в связи с без эффективностью лечения слабости родовой деятельности, ребенок массой 3500,0, живой.Выписана на 6 сутки домой с ребенком. Состояла на учете в Женской консультации ГП №12. В анамнезе длительное время фотодерматит.
Состояние при поступлении тяжелое обусловленное интоксикацией, болевым синдромом. В сознании, на вопросы отвечает адекватно. Кожные покровы местами с десквамацией эпителия, больше на открытых участках тела и спине. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Локальный статус: Язык сухой. При осмотре живота — над лоном имеется поперечный послеоперационный рубец. Живот подвздут, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации умеренно болезненный во всех отделах,перитонеальных явлений нет. Перкуторно – равномерный тимпанит. Перистальтика кишечника выслушивается, вялая.
Данные гинекологического исследования: При осмотре зеркалами — шейка матки сформирована. Наружный зев закрыт. Выделения — лохии. При вагинальном осмотре: Матка увеличена до 7-8 недель беременности, мягковатой консистенции, безболезненная, область придатков с обеих сторон без особенностей. Влагалищные своды свободные, безболезненные. Выделения лохии, без запаха.
Ректально: в перианальной области без особенностей, тонус сфинктера снижен, ампула пустая, на высоте пальца патологические образование не определяются.
В приемном покое произведено полное клинико-лабораторное обследование: ЭКГ – синусовая тахикардия, ЧСС 95 в минуту; рентгенография органов брюшной полости (ОБП) – чаши Клойбера; УЗИ малого таза – жидкость в малом тазу в объеме150-200 мл; УЗИ ОБП– Острая кишечная непроходимость?Свободной жидкость 250 мл. Данные лабораторных методов исследования – в ОАК гемоглобин 90 г/л, лейкоциты –5,8 х 109 /л. Результаты биохимического исследования крови в пределах нормы.
Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение, проводилась консервативная терапия и дообследование больной – пассаж бария. Клиника непроходимости сохранялась. В связи, с чем в экстренном порядке был произведен консилиум врачей, выставлен диагноз: Острая кишечная непроходимость. Поздний послеродовый/послеоперационный период (18 сутки после кесарева сечения). Эндомиометрит? Рекомендовано оперативное лечение. После предоперационной подготовки под общим эндотрахеальным наркозом бригадой, состоящей из хирургов и гинекологов, произведена средне-срединная лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружен серозно-геморрагический выпот в правом боковом канале и в малом тазу в количестве 350 мл. При дальнейшей ревизии: стенки тонкой кишки гиперемированы, отечны, диаметртонкой кишки увеличен в размере до 5 см, восходящий и поперечный отделы резко раздуты в диаметре до 8-10 см. В ректо-сигмоидном отделе толстой кишки обнаружена опухоль размерами 7 х 8 см, плотно-эластичной консистенции, полностью обтурирующая просвет толстой кишки. При ревизии: печень – не увеличена в размерах, поверхность гладкая, обычного цвета. Остальные органы – без видимой патологии, метастазы не обнаружены.
При ревизии органов малого таза выявлено, что матка увеличена до 8-9 недель беременности, дряблой консистенции, швы на матке инфильтрированы, ближе к левому углу матки обнаружен дефект около 1,5 см, края инфильтрированы, грязно-серого цвета. Трубы с обеих сторон гиперемированы, инфильтрированы, ампулярные концы свободные.
Учитывая операционную находку решено произвести первым этапом экстирпацию матки с трубами, вторым этапом – операцию Гартмана (левосторонняя гемиколэктомия с выведением одноствольной колостомы), резекция опухоли сигмовидной кишки.
Таким образом, был выставлен Клинический диагноз: Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. Опухоль сигмовидной кишки. Т4N0М0. Несостоятельность швов на матке после кесарева сечения. Эндомиометрит. Двусторонний сальпингит. Фотодерматит. Ранний послеоперационный период. Состояние после средне-срединной лапаротомии. Экстирпации матки с трубами, операции Гартмана и резекции опухоли сигмовидной кишки. Санация и дренирование брюшной полости.
После операции пациентка была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где находилась в течение 3-х суток, с последующим переводом в отделение хирургической инфекции.
Получен результат гистологического исследования резецированного участка толстой кишки с опухолью. Заключение: Высоко-дифференцированнаяаденокарцинома толстой кишки с прорастанием всех слоев стенки кишки.
В послеоперационном периоде произведено повторное УЗИ ОБП и Компьютерная томография ОБП. Заключение: Метастаз в правой доле печени размерами 1,5 х 0,8 см. Была проведена консультация специалистов – онколога и дерматолога. Послеоперационный период протекал со снижением гемоглобина до 64 г/л и повышением температуры тела до 38,5оС. Проводилось лечение в полном объеме: плазма и гемотрансузия, инфузия альбумина, антибактериальная терапия, инфузионная терапия, симптоматическая терапия.
На 16 сутки пациентка была выписана домой с диагнозом: Поздний послеродовый период (34 сутки). Состояние после экстирпации матки с трубами в связи с несостоятельностью швов на матке после кесарева сечения. Эндомиометрит. Двусторонний сальпингит. Состояние после операции Гартмана и резекции опухоли сигмовидной кишки. Высоко-дифференцированнаяаденокарцинома с прорастанием всех слоев стенки кишки. Т4N0М1 (в правой доли печени). Фотодерматит. Анемия средней степени тяжести.
Даны следующие рекомендации: Диета – Стол №5; наблюдение у хирурга, гинеколога и онколога по месту жительства; уход за колостомой; ректальные микроклизмы с отваром ромашки; Сорбифер по 1 таб х 2 раза в день.
Данный клинический случай интересен тем, что у молодой женщины 34 лет выявлен онкопроцесс в толстой кишке. Как известно, ежегодно в мире регистрируются более 600 тысяч вновь выявленных случаев рака толстой кишки. С 1998 года в США рак толстой кишки вышел на 1-место, в Европе – на 2 место, в России рак толстой кишки занимает 3-место. При этом частота рака ободочной кишки составляет 11,6 у мужчин и 9,2 у женщин на 100 тысяч взрослого населения [1]. Злокачественные опухоли прямой и ободочной кишки сравнительно редко встречаются в возрасте до 45 лет. Наиболее часто рак толстой кишки выявляется у лиц старше 50 лет с постепенным снижением уровня заболеваемости в группах население в возрасте после 75 лет [2]. В настоящее время онкопроктологи и хирурги встречаются в подавляющем большинстве с ІІІ-IV стадией рака толстой кишки, как и в нашем случае. Так как из-за особенной кровообращения, рак в этом отделе кишечника растет медленно, без манифестаций, при этом толстая брюшина заглушает проявления тревожной симптоматики — боли появляются на поздних этапах, а на нарушения стула редко кто обращает должное внимание. Поэтому рак сигмовидной кишки называют «незаметным убийцей». В основном, преобладает симптоматика острой толстокишечной непроходимости, при этом в 67% случаев опухоль локализуется в левой половине толстого кишечника, а в 33% — в правой. В 44% наблюдений процесс располагается в сигмовидной кишке и в 23% — в поперечной ободочной кишке [3].
Прогноз при лечении больных с этими стадиями остается неутешительным. По статистическим данным 5-летняя выживаемость первично зарегистрированных больных раком толстой кишки остается на уровне 30% [1. 2].
Заключение: Вышеописанный клинический случай представляет несомненный интерес для акушеров-гинекологов, хирургов, онкологов и врачей общей практики. Данная пациентка отмечала нарушения стула (запоры) до беременности и, особенно во вторую половину беременности. После выписки из Родильного дома, она также отмечала дискомфорт в области живота и запоры. Все эти явления должны были насторожить врача акушера-гинеколога Женской консультации и врачей Родильного дома.
Таким образом, учитывая данные литературы для своевременной диагностики рака толстой кишки, рекомендуется исследование кала на скрытую кровь у здоровых лиц старше 50 лет не реже 1 раза в 2 года. Онконастороженность как врача, к которому обращается больной, так и самого пациента, позволяет у трети больных раком толстой кишки своевременно установить диагноз. Онконастороженность — не перестраховка и не фобия, особенно если речь идет о людях из категорий, высоких по риску развития онкопатологий. Даже при небольших, маловыразительных жалобах необходимо проведение ректороманоскопии, ирригоскопии, УЗИ брюшной полости, колоноскопии. При колоноскопии обязательна биопсия — для гистологического исследования тканей.
Список литературы
- Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ. – М.: – 152 с.
- Малихов А.Г. Современные принципы скрининга и диагностики рака толстой кишки. – М.: — 193 с.
- Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутко А.М. и др. Клиническая хирургия // Учебное пособие. – М.: 2006. — С. 629-652.
- Савельева В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.: – 307 с.
- Юхтин В.И. Хирургия ободочной кишки. – М.: Медицина, 1988. — 318 с.
Р.Н. Еспаева, С.М. Абуов, Б.А. Сатыбалдина, О.А. Корох, М.А. Каленбаев
Жас Босанған әйелдегі
тоқ ішектің сигма тәріздес бөлігіндегі аденокарцинома
Түйін: Мақалада Кесар әдісімен кесіп, босанған жас әйелде анықталған тоқ ішектің адекнокарциномасы жағдайы сипатталған. Аурудың клиникалық көрінісі босанғаннан кейін 18 күн өткен соң тоқ ішектің жедел обтурациялық түйілуі түрінде басталған. Диагноз гистологиялық әдіспен дәлелденді.
Түйінді сөздер: жоғары-сараланған аденокарцинома, тоқ ішектің сигма тәрізді бөлігі, жас босанған әйел, Кесар әдісімен кесу, тоқ ішектің обтурациялық түйілуі, Гартман операциясы.
R.N. Yespayev, S.M. Abuov, B.A. Satybaldina, O.A. Korokh, M.A. Kalenbayev
Case of sigmoid colon adenocarcinoma in puerpera
Resume: The clinical case ofsigmoid colon adenocarcinoma in young puerpera delivered by Caesarian operation has been described in the article. It was a puerpera, whose clinical presentation was formed as an acuteobturative colonic obstruction on 18th day after delivery. The diagnosis was confirmed hystologically.
Keywords: High-differentiated adenocarcinoma, sigmoid colon, puerpera, Caesarian operation, obturative colonic obstruction.
