ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕЧЕНОЧНО-ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

УДК [616.36+616.61]-008.64-08:616-073.27

В.А.Белоцерковский, С.Н.Ералина,А.В. Кириченко,

Н.Н.Кобзарь, А.Л.Когай

Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом

неотложной скорой помощи ИПО КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова

Инновационная методика МАРС-терапия – альбуминовый диализ подтвердила свою эффективность у больных  с тяжелыми поражениями печени различного генеза и при полиорганной недостаточности.

Ключевые слова: ОПЕН, ОПН, нефрология, диализ, альбумин.

Введение: Лечение острой печеночно-почечной  недостаточности  остается одной из важных и сложных проблем медицины. Это определяется тяжестью патологии и крайне высоким уровнем летальности, достигающим 100%  у больных без трансплантации и заместительного лечения(1).

Большой интерес представляют технологии замещения печеночной функции, которые дают время для регенерации печеночной ткани при обратимом поражении органа, либо позволяют отсрочить оперативное лечение (2).

Традиционные средства экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ и аналогичные  методы) оказываются несостоятельными в связи с гидрофобностью накапливающихся при печеночной недостаточности токсинов. Несмотря на то, что молекулы токсинов обладают небольшой молекулярной массой ( от 30 до 500-1000 дальтон),благодаря связи с альбумином они не поддаются фильтрации через полупроницаемую мембрану диализатора, в отличие от уремических токсинов, и не удаляются во время гемодиализа (3). Альбуминовый диализ (АлД) позволяет решить проблему удаления как гидрофобных токсинов (билирубина, желчных и жирных кислот, меркаптанов,ароматических аминокислот,эндогенных бензодиазепинов и т.д.), так и гидрофильных токсических субстанций — аммиака,конъюгированного билирубина, оксида азота и т.д.(4,5)              Методика Альбуминового диализа легла в основу создания «молекулярно-адсорбирующей рециркулирующей системы» (МАРС), суть которой заключается в диффузии жирорастворимых низкомолекулярных токсинов через мембрану высокопроницаемого диализатора в альбуминовую донорскую среду, которая используется в качестве  диализирующего раствора для крови. Гидрофобные токсины небольшой молекулярной массы через мембрану диффундируют в диализат, а крупные (гормоны,глобулины,ферменты) остаются в крови за счет размероселективности пор мембраны диализатора.

Предполагает сочетание диффузионного и сорбционного массопереноса, за счет чего влияние скорости кровотока и альбумина на элиминацию токсинов носит  разнонаправленный характер.

Целью нашего исследования являлось: изучение эффективности применения альбуминового диализа у больных с печеночно-почечной недостаточностью.

Материалы и методы: В исследование было включено 20 пациентов с различных клиник Алматы, Актау, Шымкента с печеночно-почечной недостаточностью (ОППН). 10 пациентам в комплексе ИТ проводили сеансы пролонгированной низкопоточной ГДФ по вено-венозному контуру (v. subclavia, v. femoralis) продолжительностью от 12 до 18 часов, а 10 пациентам – сеансы MARS- терапии продолжительностью от 6 до 8 часов.

Сеансы гемодиафильтрации проводились на аппарате « Multifiltrate» с применением стандартных пакетированных стерильных растворов на основе бикарбонатного буфера. Замещение в объеме 2000-4000 мл/час проводилось методом предилюции через гемодиафильтры AV600S с высоко биосовместимой мембраной. Диффузия осуществлялось путем перфузии диализирующего раствора в объеме 2000-4000 мл/час. Антикоагуляция достигалась постоянной инфузией гепарина в линии до гемодиафильтра в дозе 8-12 ЕД/кг•час с учетом показателей коагулограммы. Скорость кровотока составляла 160-220мл/мин. Сеансы MARS-терапии (альбуминового диализа) проводились на аппарате MARS Monitor 1 TC, который комбинировался с аппаратом искусственной почки «Fresenius 4008 S». Для проведения процедуры использовали терапевтические наборы для MARS Monitor 1 TC и «Fresenius 4008 S».. Сосудистый доступ осуществлялся с помощью двухпросветного венозного катетера Certofix  Duo HF. Контур аппарата MARS заполнялся 600 мл 20%раствора альбумина. Скорость инфузии альбумина составляла 150 мл/мин. Антикоагуляция осуществлялась гепарином при постоянной инфузии со скоростью 8-10 ЕД/кг•час с учетом показателей коагулограммы. Скорость кровотока составляла 150-160 мл/мин. Скорость ультрафильтрации составляла от 50 до 150 мл/ч.

Результаты:

Основную группу (более 70%) составили мужчины (таблица 1).

Выделены следующие состояния, приведшие к ОППН   – циркуляторный (преренальный) механизм (септический шок, гиповолемия),  инфекционные  повреждения (гепатиты «В» и «С»), цирроз печени, полиорганная недостаточность.

Наиболее частой причиной ОППН (70%) были инфекционные поражения и циррозы печени в стадии декомпенсации, осложнившиеся полиорганной недостаточностью (таблица №2).

Таблица 2 —  Заболевания, приведшие к ОППН по группам

В ближайших непосредственных результатах альбуминового диализа можно выделить три очевидных положительных эффекта, резкое снижение гипербилирубинемии, а также восстановление показателей гемодинамики и резкое снижение проявлений энцефалопатии. Уже через 4-6 часов после начала АлД отмечали появление связной речи и целенаправленных произвольных движений, а по завершению — полное купирование энцефалопатии (в среднем до 14,4 балла по шкале комы Глазго) и появление аппетита. В трех случаях восстановление ясного сознания произошло уже на 3 часу альбуминового диализа.
Лабораторно в результате альбуминового диализа наиболее значимый эффект достигался в отношении билирубина — прямая фракция которого снижалась более чем в 3 раза, непрямая –  в 1,5 раза. Так как, уровни билирубина и печеночных ферментов являются одними из маркеров печеночной недостаточности, была отслежена динамика этих показателей у больных ОППН. Она была положительна во второй группе, где применялся альбуминовый диализ (диаграммы №1,2).

Рисунок 1

Учитывая высокую молекулярную массу АЛТ и АСТ, которые не удаляются через МАРС диализатор, их положительная динамика косвенно указывало на снижение токсической нагрузки на печень.

Рисунок 2

Также проведение альбуминового диализа вызывало существенное (более чем в 2,7 раза) снижение концентрации аммиака плазмы, что, по-видимому, обусловило купирование клинических проявлений энцефалопатии. Элиминация водорастворимых веществ при АлД превышает элиминацию жирорастворимых, что может объясняться наличием для них не только сорбционного,но и диффузионного клиренса в альбуминовом контуре.В обеих группах отмечалась тенденция к росту концентрации общего белка и альбумина сыворотки, которое может быть объяснено гемоконцентрацией в результате ультрафильтрации, проводимой во время диализа. Значимой оказалась динамика С-реактивного белка, содержание которого существенно увеличивалось у больных 2 группы (с 42,9 до 80,1 мг/л). Вероятной причиной этого явилась большая продолжительность диализа и, соответственно, контакта крови с чужеродными материалами мембраны диализатора и кровопроводящих магистралей (Хорошилов С.Е.)

Также у всех больных отмечалось характерное для гемодиализа значительное уменьшение концентрации азотистых метаболитов плазмы – креатинина и мочевины, которые во второй группе часто оказывались даже ниже физиологической нормы (таблица 3).

Также существенными оказались и изменения показателей гемодинамики. По ходу АлД через 4-6 часов после его начала отмечалось восстановление САД до физиологического уровня (в среднем с 62 ± 13 до 86 ± 5 мм рт. ст.) на фоне нормальной ЧСС и увеличения ОПСС с 1037 ± 110 до 1430 ± 86 дин.сек.см^-5.м^-2 (таблица 4).

* — р < 0,05

Нормализация гемодинамики способствовала и восстановлению фильтрационного давления в почечных клубочках, что привело к увеличению диуреза с 440±320 до 1600±560мл в сутки. Скорость клубочковой фильтрации после АлД увеличивалась с 22,5 ± 9,2 мл/мин до 90,9 ± 22,1 мл/мин. Таким образом, проведение альбуминового диализа оказывало непосредственное нефропротективное действие, видимо связанное с эффектом гемодинамической стабилизации. Полученные данные свидетельствуют о непосредственном нефропротективном эффекте альбуминового диализа при острой печеночно-почечной недостаточности. Проведение гемодиафильтрации, несмотря на некоторую положительную лабораторную динамику, не изменяло течения острой печеночно-почечной недостаточности. У всех больных отмечалось нарастание гемодинамической нестабильности, и в 9 из 10 случаев отмечен летальный исход после проведения 2-3 гемодиафильтраций, в связи с чем этот вид экстракорпоральной детоксикации при острой печеночно-почечной недостаточности можно признать малоэффективным. Эффективность альбуминового диализа оказалась существенно выше.

Выводы:

1.Единственным эффективным методом лечения острой печеночно-почечной недостаточности в настоящее время является альбуминовый диализ.

2.При острой печеночно-почечной недостаточности проведение стандартных операций экстракорпоральной детоксикации, таких как гемодиафильтрация малоэффективно, не изменяет течения патологического процесса и сопровождается крайне высокой летальностью. Это связано с невозможностью элиминации этим способом гидрофобных токсинов, накапливающихся при нарушении детоксикационной функции печени. Напротив, альбуминовый диализ является эффективным методом элиминации как гидрофобных, так и гидрофильных токсических веществ, накапливающиеся при острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности.

3. В результате проведения АлД отмечается положительная динамика не только лабораторных, но и клинических показателей, проявляющаяся в устранении проявлений энцефалопатии, стабилизации гемодинамики, нормализации суточного диуреза.

4.Методика эффективна в случаях ОППН- у 2 пациентов с таким диагнозом достаточно было проведение 1 сеанса альбуминового диализа.

5. Терапия MARS не вызывает побочных эффектов независимо от тяжести состояния пациента и приводит к регрессу клинических проявлений печеночной энцефалопатии.

6.Альбуминовый диализ эффективен, безопасен, прост в применении и хорошо переносится пациентами.

7. Данный метод может оказаться полезным в качестве подготовительной терапии перед трансплантацией печени у пациентов с острой или хронической печеночной   недостаточностью