ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИЕЙ ПОРОКОВ СЕРДЦА

УДК- 618.2-06:616.12-007.2-089

М.Н. Шарифканова,  Г.Н. Алимбаева, Г.Р. Белеуханова,

А.Ш. Джусангалиева, Т.Ю. Нурбаева, Г.К. Абдакимова

Казахский Национальный медицинский Университет  им. С.Д.Асфендиярова,

Институт последипломного образования, кафедра акушерства и гинекологии

Представлен собственный опыт ведения беременности у 35 пациенток с хирургической коррекцией пороков сердца. Показана возможность использования блокатора кальциевых каналов Нормодипина  в терапии вторичных гипертензий у беременных с оперированным сердцем. Отмечена важность мультидисциплинарного подхода в оценке прогноза на каждом этапе беременности.

Ключевые слова:  беременных с хирургической коррекцией пороков сердца, гипертензии у беременных с оперированным сердцем, блокаторы  кальциевых каналов.

В последние годы благодаря совместным усилиям акушеров-гинекологов и врачей других специальностей: терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, анестезиологов стало возможным не только наступление беременности, но и ее вынашивание до срока рождения жизнеспособного плода у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [1,2]. С этой целью шире используются современные средства терапии, безопасные для развития внутриутробного плода. Определение противопоказаний для вынашивания беременности при сердечнососудистых заболеваниях  и, в частности, при пороках сердца, позволило существенно снизить материнскую и перинатальную смертность при данной патологии [2]. Как известно, заболевания сердечнососудистой системы являются факторами высокого риска развития такого осложнения беременности как преэклампсия [3].  Наиболее опасным и, в то же время, корригируемым симптомом преэклампсии является артериальная гипертензия[2,3]. Прогностически и тактически важным в этой связи является своевременное проведение дифференциального диагноза между преэклампсией и артериальной гипертензией. По рекомендации Экспертов Европейского общества кардиологов по ведению беременных с пороками сердца (EAC, 2007) при стабильной гемодинамике возможно донашивание до срока родов и родоразрешение через естественные родовые пути [2,4]. Расширение  спектра гипотензивных препаратов, применяемых у беременных с пороками сердца, способствует более эффективной коррекции гемодинамики и возможности пролонгирования   беременности.

Целью  нашего исследования послужило изучение возможности применения блокатора кальциевых каналов Нормодипина  в терапии вторичных гипертензий у беременных с оперированным сердцем.

Материал и методы: обследовано 35 беременных в сроках 26-39 недель беременности, из них 15 (42,9%) после хирургической коррекции пороков ревматической этиологии, 20 (57,1%)  после коррекции врожденных пороков сердца. Возраст беременных колебался в пределах от 18 до 40 лет. Средний возраст 28,2±0,9 лет. По паритету первобеременные первородящие составили 15 (42,9%), повторнобеременные первородящие 4 (11,4%), повторнородящие 16 (45,7%). Длительность гипертензии в анамнезе составила от нескольких недель (в случаях, когда повышение артериального давления впервые диагностировано при данной беременности) до 10 лет. Максимально артериальное давление у исследуемых беременных достигало 160/100-190/100 мм.рт.ст. Беременные имели сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит – у 16 (51,4%), анемия – у 5 (14,3%). Минимальный период времени с  момента операции на сердце до настоящей беременности  составил 2 года. Из общего числа наблюдаемых нами беременных 14 (40%) были направлены в стационар с  предварительным диагнозом  преэклампсия легкой степени —  10 (28,6%), преэклампсия тяжелая – 4 (11,4%). Тяжесть состояния оценивалась по уровню артериального давления. Комплексное обследование позволило исключить преэклампсию в пользу артериальной гипертензии во всех случаях. Все беременные получали Нормодипин впервые во время данной беременности. В зависимости  от уровня артериального давления Нормодипин назначался в дозе 5 или 10 мг 1 раз в сутки ежедневно в одни и те же часы. В виде монотерапии гипертензии Нормодипин получали 10 (28,6%) беременных, у которых величина систолического артериального давления не превышала 140 мм.рт.ст. В комплексе с другими гипотензивными средствами Нормодипин получали 4 (11,4%) беременные при уровне систолического артериального давления выше 160 мм.рт.ст. Наблюдаемые нами беременные не получали варфарин, однако, динамическое наблюдение за свертывающей системой крови показало необходимость добавления в терапию гепарина у 8 пациенток. Контроль за эффективностью лечения осуществлялся на основании результатов клинико-лабораторного обследования, мониторинга артериального давления.

В группе беременных с монотерапией  Нормодипином на второй день приема препарата отмечалось снижение артериального давления до нормальных показателей или на 20-30 мм.рт.ст. В более тяжелой ситуации стабилизация давления на физиологических цифрах отмечалась в среднем на 4-е сутки и оставалось на постоянных цифрах все время нахождения в стационаре. При выписке было рекомендовано продолжить прием Нормодипина амбулаторно до срока родоразрешения и рекомендовать повторную госпитализацию при сроках 36-38 недель для комплексной дородовой подготовки.  Применение Нормодипина в сочетании с другими гипотензивными препаратами позволило получить гипотензивный эффект при использовании меньших доз препаратов.

Таким образом, результаты полученных исследований свидетельствуют об эффективности и удобстве применения блокаторов кальциевых  каналов для лечения гипертензии во время беременности, и позволяют рассматривать Нормодипин как один из препаратов выбора в лечении вторичной гипертензии в III-ем триместре беременности у беременных с хирургической коррекцией пороков сердца.  В то же время доступность высокоэффективных современных препаратов не должна излишне успокаивать специалистов. Качество антенатального ухода у беременных с  такой сложной экстрагенитальной патологий как пороки сердца и оперированное сердце – сложная проблема, требующая каждодневного внимания терапевтов, кардиологов и акушеров-гинекологов. Достижения кардиохирургической службы Казахстана позволяют предполагать увеличение числа беременных с оперированным сердцем, которым в недалеком прошлом беременность была противопоказана. Проводимые в стране реформы здравоохранения на уровне ПМСП должны учитывать возможность высокоспециализированной помощи беременным группы высокого риска с возможностью назначения им препаратов за рамками обычных протоколов.