ПОКАЗАТЕЛИ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ И ГАЗОВ КРОВИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ ИЗОФЛЮРАНОМ

УДК 616-002.5:616-089.5-032:611.2:616.15-018.5

Р.Б.Абдрасулов, Х.Х.абдукаримов, К.Ш. Шарипов

Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной помощи

Институт последипломного образования КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова

Применение ингаляционной анестезииизофлюраномподтвердило более стабильное кислотно- основное состояние крови и является достоверным показателем адекватной анестезии при провиденииИВЛ наряду с показателями центральной гемодинамики.

Ключевые слова: ингаляционные анестетики, ИВЛ, КОС, анестезиология.

Неоспоримым фактором на пути улучшения эпидемиологической обстановки и уменьшения заболеваемости туберкулезом является эффективная противотуберкулезная терапия. Современная антибактериальная химиотерапия может обеспечить выздоровления 80-85% выявленных больных и 15-20% больных являются основными источниками заражения здорового населения и поэтому необходимо использовать хирургические методы лечения [1,2,3,4].

Благодаря быстрому прогрессу анестезиологии, ингаляционная анестезия до настоящего времени остается одной из основных методов интраоперационной защиты пациентов,частота ее использования в промышленно развитых странах мира колеблется от 65% до 80% от числа общих анестезий. При оперативных вмешательствах у больных с осложненными и распространенными формами туберкулеза легких, анестезиологическое пособие должно быть направлено на достижение адекватного обезболивания, особенно при работе в рефлексогенных зонах[5,6,7].

Для определения адекватности и эффективности анестезии необходимо исследование параметров центральной гемодинамики и кислотно-основного состояния крови [8,9,10].

Интегральными и результирующими показателями равновесия внутренней среды, по изменению которых можно судить о степени адекватности  и эффективности анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств, является кислотно-основное состояние крови.

Материалы и методы

В данной работе представлен анализ обследования 60 больных туберкулезом легких, находившиеся на хирургическом лечении в легочно-хирургическом отделении Национального центра проблем туберкулеза Республики Казахстан с 2007 по 2009гг., которым было проведено 100 анестезиологических пособий. 60 пациентов были разделены на две группы: основная группа больные с туберкулезом легких (30 человек),которымпроводилась ингаляционная анестезия изофлюраном. Вконтрольную группу вошли пациенты (30 человек) с туберкулезом легких, которым проводилась тотальная внутривенная анестезия на основе  рекофола и фентанила.

Кислотно-основное состояние и газовый состав крови определяли на анализаторе «СibaCorning» (США).

Результаты и их обсуждение

Проанализированы результаты применения ингаляционной анестезии изофлюраном и тотальной внутривенной анестезии на кислотно-основное состояние и газовый состав крови у больных туберкулезом на этапах

хирургического вмешательства на легких, учитывая высокую вероятность нарушений газообмена и КОС. Прежде всего проанализировали соответствующие показатели КОС на различных этапах операции при применении ингаляционной анестезии изофлюраном и при тотальной внутривенной анестезии.

В исходном состоянии основнойи контрольной группах (таблица1) показатели КОС находились в пределах физиологической нормы.

Таблица 1 — Исходные показатели кислотно-основного состояния крови  у больных туберкулезом легких основной и контрольной групп (M±m)

Как показывают данные, средние показатели в основной группе составили: РаО₂ — 68,17±12,54мм.рт.ст., РаСО₂ — 38,96±7,27мм.рт.ст., рН — 7,39±1,07, ВЕ — 2,16±0,39ммоль/л. Средние показатели в контрольной группе составили: РаО₂ — 68,14±12,65мм.рт.ст., РаСО₂ — 39,67±1,37мм.рт.ст., рН — 7,4±1,4, ВЕ — 2,21±0,41 ммоль/л.

Таблица 2 – Показатели кислотно-основного состояния крови при ингаляционной анестезии изофлюраном у больныхтуберкулезом легких основной группы (M±m)

Как видно из таблицы, средние показатели кислотно-основного состоянии и газы крови в основной группе у больных туберкулезом легких, которым проводили ингаляционную анестезию изофлюраном были более физиологичны и в течении всей операции держались в пределах нормы.

Таблица 3 – Показатели кислотно-основного состояния крови при тотальной внутривенной анестезии у больныхтуберкулезом легких контрольной группы  (M±m)

Исходя из анализа данных, представленных в таблицах 2, 3 можно констатировать, что при ингаляционной анестезии изофлюраном показатели КОС  существенно не отличались от соответствующих параметров, регистрируемых при проведении тотальной внутривенной анестезии. Так как наибольшей предполагаемой опасностью применения низких потоков считается возникновение гиперкапнии и гипоксемии, особое внимание было обращено на показатели оксигенации и напряжения СО₂в артериальной крови.

В результате применения ингаляционной анестезии изофлюрана в комплексе анестезиологического пособия и оперативного вмешательства у больных основных групп на начальном этапе операции показатель водородного иона (рН) не претерпевал каких либо изменений и на этапах анестезии отличался стабильностью в основной группе  – 7,41±0,05 против 7,42±0,06 после I этапа операции.

В дальнейшем концентрация водородного иона была более стабильной по сравнению с контрольной группой. Значения ВЕ возрастало во время операции и наблюдалось его положительное значениев основной группе  2,35±0,42 ммоль/л., во время основного этапа операции и до окончания оперативного вмешательства.

Повышение значения буферного основания сопровождалось нарастанием значения стандартного бикарбоната на 8,7%. Напряжение углекислого газа крови снижалось в ходе операции и среднее значение его в основной группе составило 38,65±2,04 мм.рт.ст.. Напряжение кислорода в венозной крови при ингаляционной анестезии более выражено нарастало в основной группе, в начале операции на 11% и к концу операции составило 114,95±13,21мм.рт.ст. (р<0,05).

На основании полученных исследований можно отметить, что ни в одном случае не было зарегистрировано нарушений транспорта кислорода, а показатели рСО₂ были более физиологичны при ингаляционной анестезии изофлюраном, которая позволяет избегать гипервентиляции и дыхательного алкалоза, часто возникающих при высоких потоках подаваемых в контур газов.

В контрольной группе в начале операции отмечается незначительное снижение рН крови до 7,38±1,37, и только к концу операции это снижение было достоверно более выраженным и составило 7,34±1,36 (p<0,05).

В исходе у больных контрольной группы отмечался дефицит буферных оснований – бикарбонатный буфер (ВЕ) был равен -2,21±0,41 ммоль/л.

После вводного наркоза бикарбонатный буфер повысился до 2,11±0,41 и   к окончанию оперативного вмешательства составил 1,79±0,34 ммоль/л.

Напряжение углекислоты в контрольной группе в исходе составляло 37,79±7,14 мм.рт.ст., после проведения вводного наркоза отмечается незначительное снижение 37,14±7,43мм.рт.ст., а к концу оперативного вмешательства повысилось на 3,8% и составило 39,30±6,48 мм.рт.ст..

Дефицит буферных оснований, снижение рН и нарастание к концу операции рСО₂ в контрольной группе, по-видимому, связанно со снижением активности буферных оснований, бикарбонатного буфера и усугублением нарушенного  метаболического процесса под воздействием наркоза и операционной травмы.

С развитием анестезии на фоне ИВЛ напряжение кислорода в венозной крови у больных контрольной группы возросло на 22,7% (139,36±14,31 мм.рт.ст.)  по сравнению с исходным уровнем, что было обусловлено переводом больных на искусственную вентиляцию воздушно-кислородной смесью и, видимо, не только за счет ИВЛ, но и вследствие недостаточной экстракции кислорода тканями. На этапах анестезии и операции рО₂особых изменений не претерпевал и отличался стабильностью.

Полученные результаты показывают, что снижение уровня рН, дефицит буферных оснований и повышение рСО₂ к концу операции свидетельствуют с одной стороны о нарушении транспортной функции крови и с другой о нарушении тканевого дыхания, но эти изменения недостоверны.

Известно, что адекватная компенсаторная активация дыхания в условиях общей анестезии не происходит, поскольку, как правило, все используемые для анестезии препараты угнетают тканевое дыхание. Искусственная вентиляция легко позволяет нормализовать газовый состав крови, что, однако не предотвращает нарушения тканевого дыхания.

Анализ результатов исследования свидетельствует о том, что дальнейшая динамика данных кислотно-основного равновесия в процессе тотальной внутривенной анестезии и хирургического вмешательства характеризовалась однотипными изменениями лишь с некоторой тенденцией в сторону дыхательного алкалоза и метаболического ацидоза. Это происходит за счет метаболического компонента, тогда как сдвиг дыхательного компонента носил в данных условиях компенсаторный характер, что обусловлено исходным нарушением гомеостаза у больных туберкулезом легких и снижением адаптационно-компенсаторных возможностей организма.

На основании вышеизложенного, можно сделать вывод о преимущественном применении ингаляционной анестезии, перед тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ, о более стабилизированном кислотно-основном состоянии крови, которое в свою очередь является интегральным показателем адекватности анестезии и проводимой искусственной вентиляции легких наряду с показателями центральной гемодинамики.