ПЕРСПЕКТИВНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ КОЖИ НА УРОВНЕ ПМСП

УДК 616.5-091-073.43

А.А. Кабулбекова, А.Д. Сатвалдиева, С.А. Оспанова

Кафедра дерматовенерологии и эстетической медицины ИПО, КазНМУ

В данной статье освещена роль неинвазивных методов ранней диагностики различных патологических образований кожи и ее придатков в практической работе дерматовенерологов, дерматокосметологов и  врачей ПМСП.

Ключевые слова: диагностика кожи, дерматоскоп, ультразвуковое сканирование кожи.

В современной дерматологии важную роль играет профилактический подход с приоритетом скрининговых исследований в диагностике заболеваний кожи. Широкое распространение получают неинвазивные методы диагностики, позволяющие в кратчайшие сроки и без оперативных вмешательств верифицировать диагноз или определить необходимость применения в дальнейшем инвазивных методов, а впоследствии неоднократно наблюдать пациента после лечения. Данные преимущества неинвазивных методов диагностики особенно важны при выявлении онкологических заболеваний кожи, поскольку позволяют не только обнаружить опухоль (в том числе на ранних стадиях развития), но и проводить мониторирование для исключения рецидива новообразования с созданием базы данных пациентов с помощью программного обеспечения[1-3].

Основным методом скрининга злокачественных новообразований кожи является осмотр врачами специалистами, в том числе и на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)  всего кожного покрова и видимых слизистых оболочек любого больного независимо от того, обратился ли он с жалобами на патологическое изменение кожи или другое заболевание – онкологическая настороженность. Такую же настороженность обязан проявлять каждый человек по отношению к самому себе. Даже только лишь подозрение на наличие рака кожи — требует обязательной и немедленной консультации онколога.

Мировой опыт доказывает, что программы визуального скрининга опухолевых и предопухолевых заболеваний кожи целесообразны и оправданны, а их эффективность не хуже результатов скрининга по программам поиска новообразований других локализаций. Анализ причин запущенных форм рака кожи показывает, что на первом месте стоит отсутствие онкологической настороженности, а также недостаточное знание специалистов, в том числе и врачей первичной медико-санитарной помощи   клинической картины и течения злокачественных новообразований кожи.

Прогресс  в области неинвазивных методик диагностики дерматозов  шел  медленнее,  поскольку  в  дерматологии  достаточно легкопровести элементарный визуальный осмотр,  а  традиционным  и  устоявшимся  инвазивным  диагностическим методомявляется биопсия кожи. При этом визуальный осмотр как самый первый и простой метод диагностики в дерматологии неоценим, а для большей его информативности он может быть подкреплен осмотром в лупе, витроскопией, дерматоскопией, ультразвуковым исследованием. Визуальная диагностика  непосредственно связана с возможностью архивирования и хранения изображения кожи, что позволяет  проводить  оценку в динамике, делает более доступным консультирование пациента другими специалистами.

В дерматологии первое десятилетие XXI века ознаменовано  широким внедрением в клиническую практику дерматоскопии,  или  поверхностной  эпилюминисцентной  микроскопии  кожи.  Это неинвазивный оптический метод визуальной диагностики  поражений кожи. Достоинство метода заключается в визуализации внутрикожных пигментных, сосудистых и гиперкератических изменений  [4]. Три обстоятельства: высокая диагностическая  эффективность этой простотой методики исследования кожи, внедрение ручных дерматоскопов и других высококачественных  оптических систем оптической диагностики кожи, а также систем  автоматической обработки полученных данных, привели к росту  популярности этого метода. Дерматоскопия нашла клиническое применение в  дерматологии и онкологии, оказалась полезна для семейных врачей и врачей ряда других медицинских специальностей. Этот метод существенно облегчает диагностику заболеваний кожи, волос  и ногтей и исключительно важен для раннего и дифференциального диагноза новообразований кожи и динамического наблюдения. Диагностическая ценность данного метода при исследовании каждого новообразования при множественных себорейных кератозах и гемангиомах,  диспансерном наблюдении меланоцитарных невусов и профилактических осмотрах населения в целях исключения злокачественных новообразований кожи перспективна.

Перспективность  внедрения дерматоскопии в клиническую  практику очевидна.  Этот метод существенно расширяет  диагностические возможности врача, объективизирует результаты  исследований и документирует историю болезни. Детальное описание дерматоскопических признаков поражений кожи дополняет клиническую картину заболевания, увеличивает эффективность диагностики, позволяет осуществлять  динамическое наблюдение. Отдельно следует отметить, что применение дерматоскопа для дифференциальной диагностики пигментных невусов и меланомы кожи позволяет избежать излишней травматизации здоровых  тканей и ограничить иссечение здоровых тканей пластическим  хирургом. Дерматоскопические находки при паразитарных заболеваниях кожи верифицируют диагноз.

В  настоящее  время  дерматоскопическая семиотика  сосудов  является  предметов пристального  внимания  многих  групп исследователей во всем мире [4]. Установлено, что при псориазе дерматоскопическая картина имеет свои особенности, а именно капилляры  расширены, извилистые,  разветвленные.  По  периферии псориатической бляшки также отмечается нарушение строения капилляров, которые распределены преимущественно параллельно поверхности с верхушкой, ориентированной к очагу поражения [5]. Расширение поверхностных капилляров микроциркуляторного русла при атопическом дерматите вызывает  эритему  и отек вследствие экстравазиции плазматических белков. Дерматоскопия эритемато –сквамозной стадии атопического дерматита описывается широким спектром изменений, включая  наличие точек,  красных  телец (глобул), красных линий [5,6]. Согласно данным литературы, при себорейном дерматите изменений капилляров практически не наблюдается,  иногда  может наблюдаться извилистость капилляров среднего калибра и/или хаотично расположенные глобулы [6,7].

Дерматоскопия ногтевого ложа,  как усовершенствованная капилляроскопия, используется при диагностике системной красной волчанки, однако очень мало источников указывают на возможности использования дерматоскопии в диагностике дискоидной красной волчанки [8]. Дерматоскопия  при красном  плоском лишае позволяет лучше визуализировать «сетку Уикхема». В некоторых случаях такая визуализация может быть особенно ценной, например, дифференциальный диагноз с лихеноидной формой актинических кератом [9]. Авторы сообщают о возможностях дерматоскопии для диагностики чесотки [7]. В этом случае определяются  треугольные структуры,  «фигуры дельтаплана» и чесоточные ходы. Есть попытки охарактеризовать дерматоскопическую картину при атипичных формах хронических дерматозов, а именно бородавках, красном плоском  лишае,  атопическом  дерматите, дискоидной красной волчанке,  кольцевидной гранулеме, однако они представлены единичными описаниями без систематизации и зачастую без корреляции с патогистологическими признаками.

Очевидно, что роль дерматоскопии в клинической практике будет возрастать по мере  накопления опыта использования этого диагностического метода.

 С развитием ультразвукового сканирования кожи и широким применением в дерматологии цифровых УЗИ-сканеров, появилась возможность видеть срез кожи и подкожно-жировой клетчатки вплоть до мышечной фасции исследовать кожу через установленные интервалы времени, документировать особенности течения физиологических и патологических процессов in vivo, а также контролировать эффективность  лечебно-профилактических процедур.

Ультразвуковое сканирование кожи позволяет осуществлять:

1. измерение толщины отдельных слоев и изучение структуры эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки в норме;
2. контроль и определение эффективности лечения при хронических дерматозах;
3. оценку эффективности лечения при коллагенозах;
4. изучение влияния стероидов на кожу;
5. фиксацию признаков старения кожи;
6. раннюю диагностику остеопороза;
7. оценку состояния рубца и изменений кожи после пластических операции;
8. мониторинг эффективности лечения в терапевтической косметологии (наружная терапия, аппаратная косметология, фармакотерапия);
9. оценку результатов контурной пластики с помощью гиалуроновой кислоты, коллагена, полусинтетических гелей и др;
10. определение глубины распространения и характера роста различных опухолей кожи, а также их эхоструктуры;
11. определение глубины и площади инвазии малигнизированной меланомы при планировании оперативного лечения (электро-, лазерная и криохирургия),   для уточнения объема вмешательства в пределах здоровых тканей [10-13].

Таким образом, методы ранней диагностики патологических образований кожи и ее придатков на уровне первичной медико-санитарной и  специализированной помощи — неинвазивны и безопасны вследствие отсутствия риска инфицирования пациента парентеральным путём, безболезненны и просты в применении, достаточно  эффективны и способствуют внедрению методов в широких масштабах. Ценность данных методов заключается в высокой диагностической точности, возможности обеспечить  динамическое наблюдение за изменениями кожи и дать объективную оценку эффективности различных терапевтических методов.