КРОВОТЕЧЕНИЯ В СТРУКТУРЕ АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

УДК 618.56-005.1/-007.281

М.Н. Шарифканова, Э.К. Жакашева, Т.П. Занилова, С.Т. Ербулатова, А.Ш. Джусангалиева,

Г.Р. Белеуханова, Г.К. Абдакимова

Казахский Национальный медицинский Университет  им. С.Д.Асфендиярова,

Институт последипломного образования,

кафедра акушерства и гинекологии

Алматинский городской перинатальный центр

На основании клинико-статистического анализа  случаев акушерских кровотечений за 2011-2012 гг по данным Городского перинатального центра, выявлены изменения в ее структуре. В последние годы на 1-е место выходят ПОНРП, которые опережают послеродовые кровотечения. Наметилась грозная тенденция увеличения приращения предлежащей плаценты у пациенток с рубцом на матке. Рутинное УЗИ не позволяет в полной мере выявлять данную патологию до оперативного вмешательства.

Ключевые слова: акушерские кровотечения, отслойка плаценты, послеродовые кровотечения

Среди всех акушерских осложнений, возникающих во время беременности, родов и послеродового периода – акушерские кровотечения занимают ведущее место, существенно влияя на уровень материнской смертности (МС), способствуя развитию различных заболеваний женского организма.  Акушерские кровотечения бывают обусловлены целым рядом причин, отличающихся внезапностью возникновения и массивностью, приводящих к материнской смертности.

В мире ежегодно умирает более 500 тысяч женщин в связи с беременностью и родами. Еще 500 тысяч женщин становятся инвалидами, вследствие осложнений в родах и послеродовом периоде. По данным ВОЗ и 1-го Всемирного конгресса по материнской смертности (1997 г., Марокко), ежегодно от акушерских кровотечений в мире погибает около 130 тысяч женщин и показатель МС от акушерских кровотечений в мире остается практически стабильным, не имея выраженной тенденции к снижению.

Данные литературы [1] и клинический опыт показывают, что в последние десятилетия  существенно изменилась структура причин кровотечений  [ ], что требует пересмотра тактики врачей и психологической готовности к борьбе с кровотечениями.

Цель нашего исследования – провести анализ причин и структуры акушерских кровотечений по материалам Городского перинатального центра (ГПЦ) г. Алматы за последние 2 года.

Материалы и методы: ретроспективная экспертная оценка историй беременности и  родов, осложнившихся кровотечением.

Результаты исследования: Проведен анализ 453 случаев кровотечений за 2 года (2011-2012 гг), что составило 4,4% к общему числу родов за этот период.

Следует особо отметить, что среди причин акушерских кровотечений во время беременности наибольшая доля приходится на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – 73,2%, и только 22% — предлежание плаценты (ПП). Данные литературы указывают [ 2]  и наш опыт подтверждает, что ПП все в большей степени характеризуются истинным ее приращением. Так, по данным ГПЦ только в 2012 году было 8 случаев истинного приращения плаценты (18% к общему числу ПП), а в 2011 такой патологии не отмечалось. Предрасполагающими факторами риска истинного приращения плаценты считают: операции на матке в анамнезе (кесарево сечение, миомэктомия, выскабливания стенок полости матки), расположение плаценты в области рубца на матке, снижение ферментативной активности базального эндометрия, препятствующей в норме внедрению ворсин в миометрий, повышение протеолитической активности хориона [3].

Углубленный анализ 8 случаев истинного приращения при ПП, имевших место в ГПЦ, показал, что в анамнезе женщин были операции кесарево сечение: у 4-х -1 рубец (50%), у 2-х – двойной рубец (25%), а у 3-х женщин – 3 и более рубцов на матке ( 25%).  Ультразвуковое исследование, проведенное в поздние сроки беременности, уточнило приращение плаценты только у 2-х беременных (25%), в остальных 75% случаев диагноз был определен интраоперационно. Во всех рассматриваемых случаях родоразрешающая операция кесарево сечение была расширена до гистерэктомии без придатков.

Оценка факторов риска ПОНРП подтвердила развитие проблемы в 96,3% на фоне преэклампсии и/или эклампсии. В свою очередь развитию преэклампсии у данного контингента женщин способствовали заболевания мочевыделительной системы, которые имели место в 78% случаев, а в 22% в анамнезе отмечены заболевания сердечно-сосудистой системы.

Частота послеродовых кровотечений за последние 2 года по сравнению с предыдущим аналогичным периодом  снизилась и составила 1,2% к общему числу родов (14539 родов). Снижение частоты послеродовых кровотечений на прямую связано с внедрением и полным соблюдением протоколов активного ведения III периода родов.

В целом, по объему кровопотери выявлено, что кровопотеря от 500,0 до 999,0мл имела место в 0,6-0,8% случаев. В 95%случаев эффективными мерами гемостаза оказались, в зависимости от причины, введение утеротоников, ручное обследование полости матки, массаж матки на кулаке. Кровопотеря в объеме более 1000,0 мл отмечена в 0,3%, при этом во всех случаях не удалось ограничиться органосохраняющими приемами гемостаза [4], была произведена гистерэктомия.

Оценка причин послеродовых кровотечений наглядно показала, что в большинстве случаев проблема заключалась в нарушении тонуса матки, а именно: гипотонии и атонии матки (98%). На долю плотного прикрепления последа или приращения плаценты пришлось 2%. Все случаи послеродовых кровотечений развивались на отягощенном фоне: отягощенный акушерский анамнез – 76,4%, аномалии родовой деятельности – 12,4% и 11,2% — сопутствующая экстрагенитальная патология.

На основании проведенного клинико-статистического анализа можно сделать следующие выводы:

— изменилась структура акушерских кровотечений с преобладанием ПОНРП в связи с ростом преэклампсий;

— отмечается увеличение числа случаев приращения плаценты, что на прямую связано с увеличением числа беременных с рубцом на матке;

— в структуре послеродовых кровотечений преобладают кровотечения с кровопотерей до 1000,0, что свидетельствует о готовности службы к экстренным ситуациям;

— нарушение тонуса матки в послеродовом периоде является основной причиной кровотечений в послеродовом периоде, несмотря на активное ведение III периода родов.