КОМБИНИРОВАННАЯ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ У БЕРЕМЕННЫХ С ЭКЛАМПСИЕЙ

УДК 618.2-089.5:618.3-039:616.8-009.24

В.А. Белоцерковский, С.Н. Ералина, А.В. Кириченко, Н.Н. Кобзарь,

А.Л. Когай

КазНМУ, ИПО, кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной помощи

Применение комбинированной спинально – эпидуральной анестезии при оперативном родоразрешении доказала высокую эффективность у беременных с эклампсией.

Ключевые слова: обезболивание родов, региональная анестезия, беременность, эклампсия.

Преэклампсия и эклампсия – наиболее тяжелые осложнения беременности, родов и послеродового периода, являются опасными для жизни матери и новорожденного. Последствия перенесенной преэклампсии и эклампсии проявляются не только в раннем послеродовом периоде, но и в последующие годы жизни женщины. Согласно данным ВОЗ, частота преэклампсии/эклампсии, занимающей одно из ведущих мест среди причин материнской (15-40%) и перинатальной (до 38%)  смертности, колеблется во всём мире от 7 до 16% и не имеет тенденцию к снижению [1].

Выбор метода анестезии у больных с тяжелой преэклампсией и эклампсией до сих пор продолжает являться причиной многочисленных дискуссий. В отечественной акушерской анестезиологии до недавнего времени преобладало мнение о том, что регионарная анестезия в данном случае неприменима, так как при ней отсутствует надежная проходимость дыхательных путей и высок риск возникновения судорог [2].

В настоящее время наиболее распространенным методом анестезии при операции кесарева сечения у беременных с эклампсией является общая анестезия. Однако высокий риск регургитации и аспирации желудочного содержимого, проблема трудной интубации трахеи, высокая вероятность медикаментозной депрессии плода нередко осложняют использование этого метода в акушерстве [3]. Риск серьезных осложнений может быть еще выше, поскольку при общей анестезии у больных преэклампсией/эклампсией особенно вероятно развитие отека гортани и тяжелой, неуправляемой артериальной гипертензии в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи [4].

Следует отметить, что клиническое состояние женщин, больных преэклампсией и эклампсией, весьма изменчиво: от стабильной гемодинамики, ясного сознания и способности сотрудничать с врачом до тяжелой, неуправляемой артериальной гипертензии, комы, анурии и коагулопатии. Поэтому жесткие общие рекомендации по выбору метода анестезии у пациенток данной категории вряд ли будут уместны.

Цель исследования

Оценка безопасности применения  комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при оперативном родоразрешении у беременных с эклампсией.

Материал и методы исследования

Был проведен анализ 17 случаев комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при оперативном родоразрешении у беременных с эклампсией.

Возраст беременных составил от 19 до 28 лет, в среднем 22,89±0,8 лет, рост от 155 до 173 см, в среднем 161,11±1,74 см, вес от 52,2 до 92 кг, в среднем 72,26±4,42 кг.

У 67% беременных был зафиксирован один приступ эклампсии, у 22% — два приступа и у 11% — один приступ, причем все приступы произошли либо в домашних условиях, либо на этапе транспортировки в стационар. Сроки гестации беременных составили от 31 до 40 недель, в среднем 36,44±1,13 недель. У 22% беременность протекала на фоне сопутствующих умеренной анемии и хронического пиелонефрита вне обострения.

Артериальное давление при поступлении в стационар составило: систолическое от 140 до 210 мм рт.ст., в среднем 171,11±8,15 мм рт.ст., диастолическое от 100 до 130 мм рт.ст., в среднем 110±3,76 мм рт.ст.

Характер отёков у всех беременных был генерализованным – анасарка. Уровень протеинурии колебался от 0,9 до 5,7 г/л, в среднем 2,06±0,68 г/л.

Всем беременным в приемном покое производилась катетеризация одной из периферических вен, налаживалась инфузия раствора Рингера в объёме от 250 до 500 мл, внутривенно вводился раствор сульфата магния 25% (либо стартовый болюс 4г в пересчете на сухое вещество, либо микроструйное введение поддерживающей дозы 1-2 г/час). Уровень сознания всех беременных был оценен в 15 баллов по шкале Глазго. Для дальнейшей предоперационной подготовки (катетеризация центральной вены, полное клинико-лабораторное обследование, УЗИ, КТГ и эходопплерометрия плода, мониторинг центральной и периферической гемодинамики, контроль диуреза, магнезиальная и инфузионная терапия) все беременные переводились в отделение анестезиологии и реанимации. В среднем вышеперечисленный перечень мероприятий выполнялся в течение не более 180 минут, после чего беременная переводилась в операционную для экстренного оперативного родоразрешения. Учитывая наличие ясного сознания, способности адекватного взаимодействия с медицинским персоналом, контролируемой артериальной гипертензии, нормального диуреза, отсутствия клинических и лабораторных признаков коагулопатии, было решено выполнить операцию кесарева сечения в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Интраоперационный мониторинг проводили с помощью монитора «Philips MP-20» (Бельгия). Регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ), насыщение гемоглобина кислородом (SpO₂) по данным пульсоксиметрии, частоту сердечных сокращений (ЧСС), неинвазивное артериальное давление, включая среднее с интервалом в 2 минуты до извлечения плода и далее через 5 минут.

Состояние центральной гемодинамики исследовали методом тетраполярной реографии по Тищенко М.И., на компьютерном реографе «Реоспектр-3» («Нейрософт», Россия), работающего по принципу измерения изменений электрического биоимпеданса и отображающего непосредственную информацию в цифровом виде о частоте сердечных сокращений (ЧСС), сердечном индексе (СИ), общем периферическом сосудистом сопротивлении (ОПСС), конечно-диастолическом давлении в левом желудочке сердца (КДДЛЖ) [5].

Состояние вегетативного отдела нервной системы исследовали методом вариационной пульсометрии с кардиоинтервалографией на базе компьютерного реографа с программным обеспечением «Полиспектр» («Нейрософт», Россия), позволяющего рассчитывать интегральный показатель – индекс напряжения (ИН), отражающего баланс между симпатической и парасимпатической регуляцией сердечного ритма [6].

Интраоперационная кровопотеря измерялась гравиметрическим методом.

Оценку состояния новорожденного проводили с помощью шкалы Апгар.

Исследования кислотно-основного состояния и газов крови новорожденных проводились инвазивным методом при помощи анализатора  ABL-835 фирмы  «Radiometr» (Дания). Определялись основные показатели КОС и газов пуповинной артериальной крови новорожденных на первой и пятой минутах жизни: концентрация ионов водорода (рН), дефицит оснований (ВЕ), уровень напряжения кислорода (рО₂) и углекислоты (рСО₂), насыщение гемоглобина крови кислородом (SO₂).

Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью программ Microsoft Excel 2007. Цифровые данные обработаны методом вариационной статистики, результаты выражены в виде М±m.

Исследование проводили в три этапа: первый этап – исходное состояние (поступление больной в операционную), второй – травматичный этап операции (извлечение плода и выведение матки из брюшной полости), третий – конец операции.

Методика  комбинированной спинально-эпидуральной анестезии включала в себя следующее: профилактика синдрома аорто-кавальной компрессии осуществлялась путем поворота операционного стола влево на 15, эластическая компрессия нижних конечностей осуществлялась в рамках профилактики артериальной гипотензии во время анестезии. С момента поступления пациентки в операционную проводилась ингаляция увлажненного кислорода через маску. Преинфузия не проводилась, внутривенно вводился раствор Рингера в количестве 500 мл за весь период операции, этот же раствор использовался для лечения артериальной гипотонии в случае тенденции к ее развитию. Начало инфузии  совпадало с началом производства  комбинированной спинально-эпидуральной  анестезии. Премедикация не проводилась, в случае развития тенденции к брадикардии, при ЧСС< 60 мин^-1, вводился раствор атропина 0,1%-0,5-1 мг внутривенно. Пункцию эпидурального пространства осуществляли в положении беременной лежа на левом боку на уровнях L₂-L₃ или L₃-L₄  иглой Туохи  размером 18 G, после успешной идентификации эпидурального пространства через иглу Туохи вводили спинальную иглу типа “pencil-point” размером 27G с системой баянетной фиксации относительно иглы Туохи. Для достижения субарахноидальной блокады использовали изобарический 0,5% раствор ропивакаина в дозах  15-20 мг. Затем спинальная игла удалялась и манипуляция завершалась катетеризацией эпидурального пространства по общепринятому стандарту (использовался набор для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии фирмы «Smith medical» (Portex,  США). Для эпидурального введения применялся раствор ропивакаина 1% в дозе 200 мг. По окончании операции родильницы переводились в отделение реанимации.

Результаты исследования и их обсуждение

Осложнений во время операции и анестезии в наших наблюдениях не отмечалось.

Результаты исследования параметров центральной гемодинамики отражены в таблице 1.

Таблица 1 – Показатели центральной гемодинамики у беременных с эклампсией, родоразрешенных оперативным путем в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (n=17).

Как видно из таблицы 1, исходное состояние центральной гемодинамики характеризовалось умеренной артериальной гипертензией, тахикардией и гипокинетическим типом кровообращения. На II, наиболее травматичном этапе операции отмечены нормальные показатели артериального давления, ЧСС, тип центральной гемодинамики – переходный нормокинетический. К концу операции, на III этапе исследований отмечены нормальные показатели артериального давления и ЧСС. Тип кровообращения нормокинетический. Показатель КДДЛЖ оставался в пределах нормы на всех этапах исследований. Согласно существующему общепринятому представлению об отрицательном влиянии комбинированной спинально-эпидуральной анестезии  на состояние гемодинамики у беременных с эклампсией, нам следовало бы ожидать значительное число случаев развития артериальной гипотонии. Тем не менее, ни в одном из наших наблюдений этого не произошло. Более того, на травматичном этапе кесарева сечения в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии была достигнута стабильность гемодинамических показателей. Под влиянием преганглионарной симпатической блокады отмечено снижение артериального давления в среднем на 25% от исходного уровня, что было очень уместно и полезно в данной клинической ситуации.

Индекс напряжения (ИН) перед началом операции составил 198±5,6 у.е., на травматичном этапе кесарева сечения ИН был в среднем 85±13,82 у.е., и к концу операции – 74,33±8,49 у.е. Относительно исходного состояния ИН уменьшился на 57% на втором этапе исследований и на 62% на третьем этапе соответственно, что указывает на снижении активности симпато-адреналовой системы и косвенно свидетельствует об адекватной антиноцицептивной защите, развившейся под влиянием комбинированной спинально-эпидуральной  анестезии.

Интраоперационная кровопотеря составила в среднем 367±11,3 мл. Оценки новорожденных по шкале Апгар колебались в пределах от 4 до 9 баллов, в среднем 6,3±0,5 баллов на 1 минуте жизни и от 5 до 10 баллов, в среднем 7,7±0,5 баллов на 5 минуте. Состояние двух новорожденных при рождении было оценено как крайне тяжелое, за счет острой асфиксии I степени, церебральной ишемии II степени, недоношенности III степени в одном случае. Во втором случае состояние было крайне тяжелым за счет респираторного дисстресс синдрома I типа, ателектазов легких, дыхательной недостаточности II степени, церебральной ишемии II степени и недоношенности III степени. Оба этих ребенка умерли в течение первых суток жизни при явлениях прогрессирующей острой сердечно-сосудистой недостаточности. Остальные 15 новорожденных выписались домой вместе с мамами в удовлетворительном состоянии.

Результаты исследования пуповинной крови новорожденных на 1 и на 5 минутах жизни отражены в таблице 2.

Таблица 2 – Данные КОС и газов пуповинной крови новорожденных у родильниц с эклампсией, (n=17).

Данные КОС у новорожденных исследуемой группы характеризовались смешанным ацидозом, состоянием практически физиологическим для первых минут жизни. Следует отметить, что кровь в артерии пуповины по своему характеру венозная, что отражается на величине парциального напряжения кислорода и сатурации гемоглобина кислородом. Тем не менее, как видно из таблицы 2, на 5 минуте жизни у новорожденных показатели pCO₂, pO₂ и SO₂ приближаются к норме. Новорожденные склонны к ацидозу из-за более интенсивного у них обмена веществ, а также из-за большого объема внеклеточной жидкости в организме. Общее внеклеточное содержание НСО₃ у них значительно больше (на 50% больше, чем у взрослых). В то же время мощность буферных систем у них меньшая, меньше и уровни бикарбонатов в плазме крови.

Продолжительность послеоперационного периода в стенах отделения реанимации у родильниц с эклампсией составила от 2 до 7 суток, в среднем 4,89±0,66 суток.

Очень трудно сделать какие-либо выводы, основываясь на анализе такого небольшого количества клинического материала, однако, отсутствие осложнений, стабильность гемодинамических показателей, наличие данных, указывающих на адекватный уровень антиноцицептивной защиты во время оперативного родоразрешения, минимальные цифры интраоперационной кровопотери и удовлетворительные показатели газового состава и КЩС пуповинной крови  у новорожденных, относительно быстрая стабилизация состояния родильниц в послеоперационном периоде, позволяют сделать вывод о том, что комбинированная спинально-эпидуральная анестезия может быть использована как один из вариантов анестезиологического обеспечения у беременных с эклампсией при оперативном родоразрешении. Обязательным условием для применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии  является стабильное состояние беременной после перенесенных приступов эклампсии: ясное сознание, способность адекватного взаимодействия с врачом, контролируемая артериальная гипертензия, отсутствие клинических и лабораторных признаков коагулопатии.