Posted by & filed under Семейная медицина.

УДК 616.379-008.64-082(100+477):614.2

 

В.И. Ткаченко 1, Г.И. Лысенко 1, Б.Н. Маньковский 2

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика

1 – кафедра семейной медицины

2 – кафедра диабетологии

 

 

В статье приведены данные об особенностях организации оказания медицинской помощи больным диабетом в странах мира и в Украине, понятии структурированной медицинской помощи при диабете, создании и внедрении медико-технологических документов в Украине – унифицированного клинического протокола, клинических рекомендаций, медицинского стандарта.

Ключевые слова. сахарный диабет, организация медицинской помощи, клинические рекомендации, Украина.

 

 

Заболеваемость и распространенность сахарного диабета (СД) в мире имеет устойчивую динамику к росту. Численность больных СД в мире в 1985 году составляла 30 миллионов человек; в 2000 году эта цифра повысилась до 150 миллионов. В 2011 году было зафиксировано 366 000 000 (8,3%) больных сахарным диабетом. В 2012 году Международная Диабетическая Федерация (IDF) оценила, что диабетом страдают около 371 миллионов населения земного шара. Прогнозируется, что к 2030 году эта цифра повысится до 552 миллионов (9,9% или 1 больной сахарным диабетом на 10 здоровых взрослых). При этом на СД 2 типа приходится 90% всех случаев диабета в мире [15-16].

Распространенность сахарного диабета нарастает среди населения стран мира в зависимости от уровня экономического развития страны. По данным ВОЗ наибольшая распространенность сахарного диабета наблюдалась в 2008-2010 гг. в странах с высоким уровнем доходов — регион Восточного Средиземноморья и Американский регион. Так, в США диабет является одним из наиболее распространенных заболеваний, по состоянию на 2011 год 25,8 миллионов американцев (8,3% населения) страдают диабетом (18800000 с диагностированным диабетом и 7000000 с предиабетом), и на момент установления диагноза сахарного диабета 50% уже имеют заболевания коронарных артерий, 20% имеют ретинопатию и 20% имеют микроальбуминурию [1, 14-16].

Диабет имеет большое влияние на продолжительность и качество жизни пациентов приводя к потере трудоспособности или преждевременной смертности. По данным ВОЗ более 80% случаев смерти от диабета происходит в странах с низким и средним уровнем дохода. Смертность вследствие диабета в 2011 году составила примерно 4.6 миллионов в возрастной группе от 20-79 лет (6.8% от общей смертности). ВОЗ предполагает, что в следующие 10 лет общее количество случаев смерти от диабета возрастет более чем на 50%, и к 2030 году смертность от диабета сместится от одиннадцатого до седьмого места среди причин общей смертности [15-16].

В последующие годы ожидается, что наибольшее повышение распространенности диабета в мире будет происходить особенно в развивающихся странах, одной из которых является Украина.

В Украине по данным официальной статистики (М.В. Голубчиков, М.Д.Тронько, 2012) к 2011 году распространенность СД составила 3 342,4 на 100 тыс. населения, общее количество больных сахарным диабетом 1256559 человек (около 4%), из которых 85-90% страдает диабетом 2 типа и за последние годы значительно возрасла (рис. 1).

 

 

Рисунок 1 — Динамика распространенности и заболеваемости СД в Украине за 2002-2011 гг.

 

 

На самом деле число больных СД в 2-3 раза больше за счет скрытых недиагностированных форм. Существует так называемое «правило половины», которое говорит, что из всех лиц больных диабетом, диагноз установлен только у 50%. Среди тех, у кого диагноз установлен, лечение получают 50%, из них только 50% пытаются достичь целевых показателей лечения, и только 50% действительно достигают желаемого результата лечения. Таким образом, среди всех больных СД только 6% пациентов имеют хороший контроль диабета и желаемый результат лечения [2].

Высокий прирост СД и недостаточная эффективность контроля этого заболевания, особенно в развивающихся странах, связанны со следующими проблемами: это недостаточность финансовых ресурсов на здравоохранение, недостаточное количество оборудования, средств или инфраструктуры для обеспечения эффективного лечения и профилактики СД, недостаточная квалификация, подготовка персонала или несовершенство его непрерывного обучения. С другой стороны, малая эффективность контроля СД может быть связана с культуральным, религиозными или социальными факторами среди населения, ограниченным доступом к учреждениям здравоохранения или далеким расстоянием до них. Преобладающее большинство пациентов в развивающихся странах, вынуждены самостоятельно оплачивать медицинские услуги, что также является важным фактором снижения эффективности контроля СД.

Ограниченные ресурсы, выделяемые системой здравоохранения на диабетологическую помощь во многих развивающихся странах, приводят к ограничению самоконтроля уровня глюкозы пациентами и ухудшения ситуации. Во многих развивающихся странах пациенты самостоятельно должны покупать глюкометры и тест-полоски для определения глюкозы крови и глюкозы мочи, а между тем, обеспечение ими государством бесплатно в достаточном количестве, как это происходит в развитых странах, могло бы стать основой качественного самоконтроля диабета. С другой стороны, улучшить ситуацию можно также посредством проведения обучения пациентов и более широкой пропаганде правильного питания, здорового образа жизни, режима физических нагрузок на рабочих местах, в школах, средствах массовой информации.

Важным элементом в улучшении контроля диабета также является обеспечение врачей необходимым оборудованием и средствами, проведение специальных программ обучения для врачей по ведению диабета, особенно среди врачей первичного звена.

Мировая Диабетическая Федерация предполагает, что одним из путей решения этой финансовой и политической мировой проблемы является повышение эффективности контроля диабета за счет внедрения национальных клинических протоколов, стандартов и руководств, программ профилактики, особенно для врачей первичного звена, которые бы учитывали национальные особенности страны и основаны на доказательной медицине и лучшем практическом опыте других стран.

Согласно проведенному обзору литературы и собственных данных, полученных в результате участия в международных программах обмена опытом, нами установлено, что в большинстве стран Европы и мира ведение пациентов с СД 2, первичная и вторичная профилактика этого заболевания обеспечивается исключительно семейными врачами, это приводит к значительному уменьшению расходов системы здравоохранения. Семейные врачи Франции, Финляндии, Бельгии, Испании, Литвы, Дании, Швейцарии, Австрии, Нидерландов, США достаточно квалифицированно и качественно ведут СД, самостоятельно назначают лечение пероральными сахароснижающими  препаратами, осуществляют коррекцию доз препаратов и даже самостоятельно назначают инсулинотерапию согласно международным и национальным рекомендациями. Некоторыми авторами, например Gerlof D. Valk, Carry M. Renders (2007) проводились даже исследования по сравнению качества и эффективности ведения сахарного диабета врачами общей практики — семейной медицины и эндокринологами в Нидерландах и США [6], которое показало, что пациенты, которые лечились по поводу диабета у семейного врача имели более низкие уровни гликозилированного гемоглобина HbA1c = 7,7% (показатель компенсации диабета) по сравнению с пациентами, которые лечились у эндокринологов — HbA1c = 8,2%, хотя следует заметить, что пациенты, которые лечились в семейных врачей были постарше (средний возраст 68,1 против 65,2 лет), находившихся на лечении в основном диетой или сахароснижающими препаратами и в меньшем количестве на инсулинотерапии. Возможно, эти пациенты имели меньшее количество осложнений, и поэтому имели лучшие результаты, а возможно лучшим результатам лечения семейными врачами способствовали большее доверие пациента к семейному врачу и больше внимания с его стороны по профилактике и обучению самоконтролю, здоровому образу жизни, поскольку только семейный врач может осуществлять всесторонний подход, центрированный на пациента, а не на болезнь, учитывая все аспекты жизни пациента.

Следует сказать, что в большинстве стран мира ведение сахарного диабета осуществляется семейным врачом не самостоятельно, а в тесном сотрудничестве с другими специалистами, в хорошо скоординированной команде, состав которой может быть различным, в зависимости от особенностей системы здравоохранения. В центре команды всегда стоит пациент для обеспечения принципа пациентцентрированной помощи. Главным координатором такой мультидисциплинарной команды является семейный врач, помощь которому осуществляет медицинская сестра в проведении наблюдения и обучения пациентов с диабетом. Такая организация помощи больным сахарным диабетом носит название структурированной программы и существует во Франции, Финляндии, Бельгии, Испании, Литве, Дании, Швейцарии, Австрии, США и Нидерландах [6-8, 10, 12, 14].  Обязательно семейный врач и его сестра должны пройти специальную подготовку по ведению диабета, осуществлять постоянное пополнение своих знаний, проходить непрерывное обучение, как и все члены команды. Программы профессионального обучения для работников первичного звена по уходу пациентов с сахарным диабетом отличаются по объему и количеству часов в разных странах Европы. Обязанности и объемы медицинской помощи для каждого члена мультидисциплинарной команды и ответственность четко определены во многих странах мира (Венгрия, Литва, Дания, Нидерланды, Великобритания), но в других странах со структурированной программой ответственность за оказание помощи больным сахарным диабетом, координация ухода и лечения пациентов возлагается на семейного врача.

Состав и работа команды в каждой стране зависит от системы здравоохранения и существующего перечня специальностей, а также установленных взаимосвязей между уровнями медицинской помощи, наличия социальной службы.

Для успешной работы команды должна быть тесная связь между ее членами, основанная на доверии и уважении. Немаловажно, когда пациент направляется семейным врачом на консультацию к другому специалисту с определенными результатами обследования и данными анамнеза и истории болезни, это дает возможность получить более эффективную консультацию и не отнимает времени у специалистов. Пациент часто имеет больше доверия к своему семейному врачу, поскольку общается с ним в течение своей жизни. Другие члены команды должны поддерживать эти отношения и вносить свой вклад в лечение соответствующим образом. Роль врача общей практики в идеальном варианте включает установление первичного диагноза, назначение лечения, координацию консультаций и обзоров других специалистов, наблюдение в динамике (в том числе обучение и консультирование пациента и его родственников). Важность партнерства пациент-врач в лечении диабета не может быть недооценена. Пациент и врач общей практики должны иметь согласованное решение по лечению диабета и связанных с этим проблемы у пациента и договориться о стратегии его контроля. При этом активное включение пациента в процесс лечения, возложение на него ответственности за состояние своего здоровья улучшает результат лечения.

Ведение диабета в учреждениях первичной медицинской помощи может быть улучшено, если врачи будут применять стандарты медицинской помощи, привлекать больных в процесс собственного лечения, будут проводить лечение СД в тесном сотрудничестве и партнерстве с другими специалистами, обеспечивать базовое образование пациентов относительно самоконтроля диабета.

Следует заметить, что внедрение стандартов лечения в практику семейных врачей также является трудным процессом. Встречается много преград на его пути, например, недостаточность технического обеспечения семейных врачей, низкая их мотивации по применению протоколов и т.д.. Во многих странах Евросоюза проводятся многочисленные исследования по изучению барьеров внедрения медико-технологических документов и поиска путей их устранения. Опыт стран мира по созданию и внедрению руководств показал, что не всегда имеются хорошие результаты внедрения стандартов и протоколов в первые годы. Так, проведенное в Канаде исследование в Всемирный День Диабета (14 ноября 2012) в первые годы после внедрения нового клинического руководства показало, что только 13% из 5123 пациентов с диабетом 2 типа достигли целевых значений метаболического контроля по 3-м пунктам — гликемия, липиды и артериальное давление. Это говорит о том, что решающее значение в контроле и управлении диабета имеет не столько само создание руководств, протоколов или стандартов, как эффективное их внедрение.

В современных условиях активного перехода системы здравоохранения Украины на принципы семейной медицины, когда возрастает количество семейных врачей, а количество врачей-эндокринологов имеет тенденцию к уменьшению (рис. 2, 3), становится понятным, что диспансеризация и наблюдение лиц с факторами риска сахарного диабета, больных с компенсированным и субкомпенсированным сахарным диабетом, профилактика различных его осложнений должна осуществляться на этапе первичной медицинской помощи.

 

Рисунок 2 — Динамика количества семейных врачей и врачей-эндокринологов в Украине за 2002-2011 гг

 

Рисунок 3 — Динамика количества семейных врачей и врачей-эндокринологов на 10тыс

населения в Украине за 2002-2011 гг

 

 

В Украине для улучшения ситуации по сахарному диабету:
проведено реализацию Межотраслевой комплексной программы «Здоровье нации» на 2002 — 2011 годы [Постановление Кабинета Министров Украины от 10 января 2002 N 14]; реализуется Общегосударственноя программа «Здоровье 2020: украинское измерение» на 2012-2020 гг., реализуется Государственная целевая программа «Сахарный диабет» на 2009-2013 годы [Постановление Кабинета Министров Украины от 19 августа 2009 № 877], в стадии разработки новая редакция Государственной целевой программы «Сахарный диабет» на последующие годы. Все они предусматривают улучшение качества профилактической помощи, особенно на первичном звене. Ранее Приказами Минздрава Украины от 01.10.2007 № 609 «Об усовершенствовании эндокринологической помощи населению Украины», от 22.05.2009 № 356 в редакции приказа МЗ Украины от 05.08.2009 № 574 «Протокол оказания медицинской помощи больным неосложненный сахарный диабет» было принято, что организация диспансеризации и наблюдения лиц с факторами риска сахарного диабета, больных с неосложненным (компенсированным и субкомпенсированным) СД 2 типа, профилактика различных его осложнений должна осуществляться врачами первичной медико-санитарной помощи — врачами общей практики — семейной медицины или участковыми врачами. Согласно Закону Украины N 3611-VI от 7 июля 2011 года «О внесении изменений в Основы законодательства Украины о здравоохранении относительно усовершенствования оказания медицинской помощи» было установлено, что первичная медицинская помощь до 31 декабря 2019 года будет осуществляться врачами общей практики — семейными врачами и другими медицинскими работниками, которые работают под руководством таких врачей, а также участковыми врачами-терапевтами, участковыми врачами-педиатрами и другими медицинскими работниками, которые работают под руководством участковых врачей-терапевтов и врачей-педиатров. С 1 января 2020 года оказание первичной медицинской помощи будет осуществляться исключительно врачами общей практики — семейными врачами.

В связи с этим возникла необходимость в создании медико-технологических документов (медицинского стандарта и клинического протокола) для обеспечения работы семейного врача. На основании накопленного собственного опыта по ведению и исследованию факторов риска сахарного диабета, учитывая опыт других стран по ведению сахарного диабета 2 типа на первичном звене, анализа с помощью шкалы AGREE современных международных рекомендаций по ведению сахарного диабета 2 типа [1, 3-4, 7-9, 11-13], и их адаптации к условиям Украины, а также на основании  законодательных документов и приказов Минздрава Украины [16-18] нами совместно с группой специалистов были разработаны адаптированные клинические рекомендации, унифицированный клинический протокол, медицинский стандарт ведения сахарного диабета 2 типа, внедрение и применение которых в широкой практике предоставит семейному врачу четкое руководство к действиям, улучшит качество первичной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Данные медико-технологические документы впервые в Украине произвели разграничение объемов медицинской помощи на первичном и вторичном этапах. Эти медико-технологические документы были утверждены Приказом Министерства Здравоохранения Украины №1118 от 21.12.2012 г., в них впервые приведены также и критерии оценки качества медицинской помощи, оказываемой врачами при сахарном диабете. На данный момент происходит их внедрение в практику и проводиться анализ проблем и барьеров внедрения.

Таким образом, опыт большинства стран мира показывает, что оказание медицинской помощи больным сахарным диабетом 2 типа должно проводиться в хорошо скоординированной, структурированной команде, координатором команды должен быть семейный врач, который тесно сотрудничает со специалистами, обеспечивая последовательность ведения СД 2 типа. Целью команды является здоровье и благополучие пациента. Члены команды должны иметь специальную подготовку по ведению диабета и постоянно повышать свой квалификационный уровень. Привлечение семейных врачей к ведению сахарного диабета 2 типа, при условии внедрения и использования необходимых медико-технологических документов, будет способствовать улучшению проведения мероприятий первичной и вторичной профилактики сахарного диабета 2 типа, приведет к уменьшению заболеваемости и инвалидизации населения, обеспечит последовательность ведения СД 2 типа, приведет к укреплению сотрудничества семейных врачей, эндокринологов и других специалистов.  Такой подход приведет к уменьшению заболеваемости и инвалидизации населения, уменьшению затрат системы здравоохранения в целом.

 

 

 

 

Список литературы

1      American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2012 // Diabetes Care. – 2012. — № 35 (Suppl.1). –

Р. 11-59.

2      Changing diabetes barometer. First report of Changing Diabetes Barometer //International Advisory Board Denmark. —  2008. – Р. 1-80.

3      Clinical Practice Guidelines Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. The initial draft of this chapter was prepared by Alice Y.Y. Cheng MD, FRCPC//Can J Diabetes. — № 37. – 2013.- P. 1-3.

4      Diabetes Management in General Practice. Guidelines for Type 2 Diabetes 2012-2013 © Copyright Diabetes Australia Limited. — 2012. – 96 p.

5      Duran Alejandra, Runkle Isabelle, Matía1 Pilar, Maria P de Miguel, Garrido Sofia, Cervera Emilio, Maria D Fernandez, Torres Pilar, Lillo Tomas, Martin Patricia, Cabrerizo Lucio, Nuria Garcia de la Torre, Jose R Calle, Jose Ibarra, Aniceto L Charro, Alfonso L Calle-Pascual.  Family physician and endocrinologist coordination as the basis for diabetes care in clinical practice. // BMC Endocrine Disorders. – 2008. — №8. Р. 9 doi:10.1186/1472-6823-8-9

6      Gerlof  D. Valk, Carry M. Renders, Didi M. W. Kriegsman, Katherine M. Newton, Jos W. R. Twisk, Jacques Th. M. van Eijk, Gerrit van der Wal, and Edward H. Wagner. Quality of Care for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in the Netherlands and the United States: A Comparison of Two Quality Improvement Programs  // Health Serv Res. – 2004. — August; 39(4 Pt 1). P:709–726.

7      Handbook of Diabetes Management. Edited by Donna Zazworsky, Jane Bolin, Vicki B. Gaubeca. – Springer. – 2005. — 398 c.

8      Martin C. Gulliford, FRCP Smriti Naithani, MSc Myfanwy Morgan, PhD Measuring Continuity of Care in Diabetes Mellitus: An Experience-Based Measure  // Ann Fam Med. — 2006. — №4. Р. 548-555. DOI: 10.1370/afm.578.

9       NICE, The National Collaborating Centre for Chronic Conditions Management of type 2 diabetes. Type 2 diabetes: newer agents. Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes. Clinical Guidelines 66 and 87, 2009, reviewed 2011. – 280 р

10   Paul A. Nutting, W. Perry Dickinson,  L. Miriam Dickinson, Candace C. Nelson,  Diane K. King, Benjamin F. Crabtree, Russell E. Glasgow.  Structured diabetes care in general practice. Effects on organization of care and clinical outcomes. Andrea Sudara Fokkens 2011 Use of Chronic Care Model Elements Is Associated With Higher-Quality Care for Diabetes // Ann Fam Med – 2007. — №5. — Р. 14-20.    DOI:10.1370/afm.610. Наказ МОЗ України № 1118 від 21.12.2012  «Про затвердження документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу». — www.moz.gov.ua

11   Philip Home, Jihad Haddad, Zafar Ahmed Latif, Pradana Soewondo,  Youcef Benabbas, Leon Litwak, Serdar Guler, Jian-Wen Chen, Alexey Zilov. Comparison of National/Regional Diabetes Guidelines for the Management of Blood Glucose Control in non-Western Countries. // Diabetes Ther. – 2013. – №4. — P. 91–102.

12    Providing Diabetes Care in General Practice. A Practical Guide to Integrated Care. Fifth edition. Gwen Hall RMN, RGN, BSc (Hons). — Class Publishing, London. -2007. – 434 p.

13   SIGN Guideline 116: ‘Management of Diabetes: A National Clinical Guideline. — 2010. -170 с.

14    Unger Jeff.  Diabetes Management in the Primary Care Setting, 2nd Edition.  — Copyright В©2013, Lippincott Williams & Wilkins. – 2013. – 473 p.

15   World Health Organization. 2008-2013 Action plan for the global strategy for the prevention and control of non-communicable diseases. [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2008. Available from: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_action_plan_en.pdf

16   World Health Organization. The world health report 2008: Primary health care now more than ever. [Internet]. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2008. Available from: http://www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf

17   Наказ МОЗ України №356 від 22.05.2009 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ендокринологія»». —  www.moz.gov.ua

18    Наказ МОЗ України №574 від 05.08.2009 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги пацієнтам з ендокринними захворюваннями». -www.moz.gov.ua

19    Наказ МОЗ України №728 від 27.08.2010 «Про диспансеризацію населення». — www.moz.gov.ua

 

 

 

 

 

 

Resume:  The article presents the characteristics of medical care in Ukraine and different countries for patients with diabetes, the concept of structured diabetes care, creation and implementation of medico-technological documents in Ukraine — unified clinical protocol, clinical guidelines, medical standard.

Keywords:  diabetes mellitus, the organization of care, clinical guidelines, Ukraine.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *