Вестник КазНМУ
English
Қазақ тілі23 Sep 2013
УДК 616.33/.34-002.446-005.1-06:616-022.7:579.835.12:616-036.88
А.Н. Батырова, В.К. Исраилова, Г.С.Бердалина
КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова кафедра анестезиологии и реаниматологии
Ранняя эрадикация у НР-инфицированных больных в критических состояниях снижает частоту рецидивов и уменьшает вероятность развития осложнений в 96% случаев, а также позволяет в динамике оценить значимость НР-инфекции в генезе заболеваний и адекватно определить долгосрочную тактику ведения больного.
Ключевые слова: «стрессовая язва», язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение и рецидивы, геликобактерная инфекция
Длительная, более чем столетняя история изучения патогенеза гастродуоденальных изьязвлений не привела специалистов, занимающихся этой проблемой, к единому мнению. В современной литературе высказываются различные, зачастую прямо противоположные представления о патогенетических механизмах возникновения гастродуоденальных, в том числе и стрессовых язв. Следствием этого является отсутствие и единых принципов эффективной профилактики.
Идея об инфекционном начале язвенной болезни (ЯБ) возникла после того, как в 1874 г. G. Bottcher обнаружил в желудке собак спиралевидные бактерии. Спустя более 120 лет, в 1996 г. W. Kreinitz впервые констатировал наличие бактерий в желудке человека и указал, что у 40% людей в желудке имеются «спирохеты». Однако в ХIХ веке и до середины ХХ века в обьяснении этиопатогенеза ЯБ не без основания господствовала теория влияния кислотно-пептического фактора. После того как в 1983 г. Двое учёных из Австралии, патоморфолог R. Warren и гастроэнтеролог B. Marshal, выделили из слизистой желудка короткие спиралевидные бактерии диаметром около 0,5 мкм и длиной 2,5 мкм с пятью униполярно расположенными жгутиками, которые были тесно связаны с поверхностным эпителием желудка, непосредственно под слоем слизи, была выявлена прямая зависимость между степенью обсемененности слизистой желудка Helicobacter pylori (Нр) и активностью воспалительного процесса. В то же время при отсутствии полиморфно-ядерной инфильтрации эпителия, что является морфологическим признаком активности воспаления, Нр отсутствовали (1,2,3).
Helicobacter pylori (НР) – это микроаэрофильные бактерии. Оптимальная среда для их роста и размножения должна содержать не более 5% кислорода, 85% азота, 10% углекислого газа. В строго анаэробной среде, как и в обычных аэрофильных условиях, НР не развиваются. Температурный режим роста и развития достаточно узок и находится в пределах 33-41ºС. Рост прекращается при температуре 25-28 ºС, большинство штаммов не размножаются уже при 42 ºС (4).
Геликобактериоз – достаточно распространённая инфекция. Наверное, нет ни одной страны, где бы она не была обнаружена. В то же время анализ эпидемиологических данных представляет определённые трудности.
Правда, некоторые авторы (4,5) относят НР к условно-патогенным микроорганизмам, проявляющим болезнетворную способность лишь при определённых условиях.
Нр является также продуцентом уреазы, адгезинов, провоспалительных факторов, которые считаются важными в развитии инфекционного процесса и воспаления в гастродуоденальной слизистой.
Фермент уреаза, являющаяся важнейшим фактором вирулентности НР (6), вызывая расщепление мочевины, входящей в состав почти всех пищевых продуктов, приводит к образованию аммиака и углекислого газа. Аммиак, нейтрализуя хлористоводородную кислоту, оказывает прямое протективное действие по отношению к микробу. Наряду с этим аммиак является важным фактором повреждения, который воздействует как на слой слизи, покрывающий эпителиоциты, так и на клетки желудочного эпителия (7), разрушая защитный слизистый барьер. Кроме того, повреждение клеток СОЖ обусловлено способностью аммиака угнетать митохондриальное окисление, замедлять клеточную репродукцию, а при длительном воздействии вызывать прямую деструкцию эпителиоцитов.
Бактерии, проникшие через защитный слой слизи, фиксируются на покровно-ямочном эпителии (7). Колонизация осуществляется за счёт специфических рецепторов, обеспечивающих тесный контакт НР с мембраной эпителиоцитов желудка.
Образованный под влиянием уреазы аммиак способствует усилению секреции гастрина и подавлению секреции соматостатина. Это, в свою очередь, приводит к усилению секреции хлористоводородной кислоты и усилению агрессивности кислотного фактора.
Отдельного обсуждения заслуживают изменение кислотопродуцирующей функции желудка, которые были обнаружены при геликобактериозе. Выявление у больных язвами ДПК НР и оттеснение в связи с этим на второй план патогенетической роли кислотно-пептического фактора привело к появлению в середине 80-х годов публикаций, суть которых сводилась к тезису об исключительной первопричинности геликобактериоза в генезе язвообразования. D. Graham даже перефразировал концепцию «нет кислоты – нет язвы» в новую: «нет Campylobacter – нет язвы» (8).
Связь между инфицированием хеликобактером и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки можно представить схематически следующим образом: повреждающие слизисто-бикарбонатный барьер и слизистую оболочку желудка факторы, включая повышенную кислотность в пилорическом отделе желудка => желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке => распространение хеликобактеров из желудка в двенадцатиперстную кишку (в участки желудочной метаплазии) => активный дуоденит (на фоне иммунодефицитного состояния и других неблагоприятных факторов) => язва двенадцатиперстной кишки (в происхождении которой основное патогенетическое значение имеет усиление агрессивных свойств желудочного сока).
Длительно существующая тяжёлая НР-инфекция приводит к возникновению атрофических изменений слизистой оболочки, вследствие чего снижается секреторная активность желудка, способствуя развитию осложнений.
Взаимосвязь здесь, если она есть, вероятнее всего, самая простая, а именно: НР-инфекция – выделение факторов патогенности – усиление воспалительной реакции слизистой оболочки с освобождением большого количества гистолитических ферментов – усугубление некроза с аррозией стенки сосуда или перфорацией стенки органа. Никаких сведений о специфических механизмах в настоящее время нет. Да и трудно их представить, ведь в основе этих осложнений лежит тяжёлое (агрессивное) течение язвенного процесса с прогрессирующим некрозом стенки органа. Вот здесь, пожалуй, можно выделить причастность НР-инфекции к развитию осложнений, вследствие частого рецидивирования язв при сохранении НР-положительного статуса пациентов. Известно, что каждый последующий рецидив протекает тяжелее клинически, с более выраженными морфологическими изменениями и риск развития осложнений повышается.
J. Labenz и G. Borsch (1993) [9] проследили течение заболевания у 66 НР-положительных пациентов с кровоточащей язвой различной локализацией в течение 17 месяцев после проведения антибактериального лечения. Установлено, что в случае эрадикации инфекции рецидив язвы развился у 2,45 пациентов, по сравнению с 62,5% при неэффективности антибактериальной терапии. Рецидив кровотечения наблюдался у 37,5% больных второй группы и ни разу – в первой. То есть, санация НР-инфекции значительно снизила вероятность рецидива в популяции и «предотвратила рецидив кровотечения».
Имеются данные, указывающие на зависимость эффективности антигеликобактерной терапии от степени обсемененности Нр слизистой желудка, чем больше степень обсемененности, тем меньше процент эрадикации (10).
Внедрение в клиническую практику высокоэффективных противоязвенных препаратов существенно изменило подходы к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и ДПК. Прежде всего, резко снизилось количество плановых оперативных вмешательств. Однако незыблемыми остались основные показания к хирургическому лечению, связанные с развитием осложнений и безуспешностью консервативной терапии при неблагоприятном течении язвенной болезни. Возникают вопросы: «Необходимо ли назначение антигеликобактерной терапии при уже имеющихся показаниях к хирургическому лечению? Может ли такая терапия стать альтернативой оперативному вмешательству? Нужна ли санация Helicobacter pylori-инфекции у оперированных больных?»
Одной из главных проблем терапии при Нр является резистентность штаммов к антибиотикам. Это требует продолжения исследований по выявлению более эффективных антибиотиков, а также поиска эффективных прививок профилактического и лечебного характера.
Согласно материалам III Маастрихского консенсуса 2005 года (11)
14-дневная терапия предпочтительнее 7-дневной, однако, в большинстве стран она нецелесообразна по критерию «стоимость/эффективность».
Четырехкомпонентная (четвертная) терапия на основе препаратов висмута остается наилучшим выбором как лечение второй линии. Если нельзя назначать препараты висмута, рекомендуют тройную терапию, которая включает ИПП, амоксициллин (или тетрациклин) и метронидазол.
Как предлагалось раньше, лечение после неудачных двух курсов терапии должно основываться на определении чувствительности к антибиотикам.
Идеальна эрадикационная терапия, отвечающая следующим требованиям: постоянно высокий уровень эрадикации Н. pylori, простой режим приема лекарственных средств, низкая частота побочных эффектов, экономичность, минимальное влияние резистентных штаммов на частоту рецидивов ОГДЯК, эффективное воздействие на язвенный процесс.
Резюмируя литературные данные, можно сделать заключение, что проблема прогнозирования и профилактики стрессовых поражений гастродуоденальной зоны остаётся достаточно актуальной ввиду отсутствия единого мнения об этиологии и патогенезе этого грозного осложнения.
В последнее десятилетие появились данные, свидетельствующие о важной роли Н.pylori в этиологии и патогенезе острых гастродуоденальных язв. Можно предположить, что есть взаимосвязь НР-инфекции слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и со стрессовыми изъязвлениями у больных с различными хирургическими и терапевтическими заболеваниями, но эта проблема в доступной литературе не изучена.
Также не изучено влияние эрадикационной терапии на частоту развития стрессовых язв у больных, перенесших шоковые состояния, в послеоперационном периоде и тяжёлыми терапевтическими заболеваниями.
Для достижения определения эффективности профилактики эрозивно-язвенных осложнений и их кровотечений мы провели наблюдение за 83 больными (основная группа), поступивших в ОРИТ с диагнозом: «Геморрагический шок» за 9 месяцев 2010 г. и сравнили с категорией больных, поступивших в ОРИТ ЦГКБ с диагнозом: «Геморрагический шок» с архивными данными за период 2007г. – 134 больных и 2008г. – 126 пациентов (контрольная группа) обозначив её — послешоковая группа больных. В основной группе НР-инфекция выявлена у 51 (61,4%) из 83 пациента, которым и проводилась комплексная терапия с эрадикацией.
В контрольной группе НР-инфекция не определялась.
Проведен сравнительный анализ клинической эффективности профилактики стрессовых язв у больных перенесших геморрагический шок (Таблица 1).
Таблица 1 – Клиническая эффективность профилактики стрессовых язв у больных перенесших геморрагический шок
|
Показатели |
Основная группа |
Контрольная группа |
|
| 2007г. | 2008г. | ||
| Количество больных | 83 | 134 | 126 |
| НР-инфекция | 51 (61,4%) | — | — |
| Количество больных со стрессовыми гастродуоденальными кровотечениями | 3 (3,6%) | 7 (5,2%) | 9 (7,1%) |
| Рецидив кровотечения | — | 5 (71,4%) | 7 (77,8%) |
| Общая летальность | 1 (1,2%) | 4 (2,9%) | 5 (3,9%) |
| Летальность от рецидива кровотечения | — | 4 (80%) | 5 (71,4%) |
| Летальность от количества больных со стресс-совыми гастродуоденальными кровотечениями | 1 (33,3%) | 4 (57,1%) | 5 (55,5%) |
По данным Fennerty M.B. (2002), Мусинов И.М. (2007) [12,13], летальность при стрессовых гастродуоденальных язвах, осложненных кровотечением, колеблется от 6 до 87,5%. В нашем исследовании при проведении эрадикации больным сразу после выведения из шока общая летальность составила 1,2% , от осложнений — 33,3%.
Таким образом, проведенные обследования на НР-инфекцию и раннее профилактическое лечение с эрадикацией больным сразу после выведения из шока позволяют уменьшить общую летальность в 2-3 раза и летальность от осложнений стрессовых язв с 57,1% до 33,3%.
Резюмируя результаты исследования, делаем выводы, что НР-инфекция является катализатором процесса ускорения развития стрессовых эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны и их осложнений (ЖКК и рецидивы) у критических больных.
Список литературы
1 Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. (ред.). Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. М.: Триада-Х; 1999.
2 Warren J.R., Marshal B.J. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet, 1983; 1: 1273-1275.
3 Marshal B.J., Armstrong J., McGechie D., Glancy R. Attempt to fulfill Koch’s postulates for pyloric campylobacter. Med. j. aust. 1985; 142: 436-439.
4 Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Helicobacter pylori. Результаты исследования патогенной роли.// Клин. мед., 1993.- №6.– С.10-14.
5 Huang J.Q., Sridhar S., Hunt R.H. Role of H. pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet, 2002; 359: 14-22.
6 Аруин Л.И. Из 100 инфицированных Н. pylori рак желудка возникает у двоих. Кто они?// Экспер. и клин. гастроэнтерол., 2004; 1: 12-18.
7 Аруин Л.И. Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе гастрита и язвенной болезни.// Арх. патол. –1990.- №10.- С.55-59.
8 Graham D.Y. Helicobacter pylori infection in the pathogenesis of duodenal ulcer and gastric cancer: a model. Gastroenterology 1997; 113: 1983-1991.
9 Labenz J., Borsch G. Helicobacter pylori eradication prevents peptic ulcer bleeding relapse.// Acta gastroenterol. belg.– 1993.– V.56.– P.138.
10 Мегро Ф. Является ли проблемой резистентность Helicobacter pylori к антибиотикам?// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., 1999; 3: 74-78.
11 Исаков В.А. Маастрихт III-2005: Флорентийская мозаика противоречий и компромиссов.// Экспер. и клин. гастроэнтерол., 2006.— №1.— С.78–83.
12 Fennerty M.B. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: rationale for the therapeutic benefits of acid suppression. Crit care med., 2002; 30 (Suppl.): S351–5.
13 Мусинов И.М. Острые язвенные желудочно-кишечные кровотечения. Причины рецидивов, состояние системы гемостаза, лечение: Дис… д-ра мед. наук.– СПб., 2007.– 300 с.
A.N. Batyrova, V.K. Israilova, G.S.B erdalina
Role of HP-infection in the development of erosive-ulceral lesions and their complicatios (hemorrhage and their recurrences) resulted in high lethal outcomes
(review article)
Resume: Early eradication in HP-infected patients at critic states lowers the rate of recurrences and reduces the possibility of complications development in 96 % of cases and also it enables to evaluate in dynamics the importance of HP-infection in diseases genesis and to determine adequately the long-term tactics of managing patients.
