Вестник КазНМУ
English
Қазақ тілі23 Sep 2013
УДК 616.33: 616.441 – 008.64 +616.155.194
С.А. Атантаева, Ж.Н. Кожахметова, И.Н. Мамедова
КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова кафедра внутренних болезней №1
В статье приведенные данные свидетельствует, о том, что среди обследованных больных гипотериозом часто встречается анемический синдром в 39 % случаев. Анемия легкой степени 53% больных, 35% больных средней степени тяжести, 10 % больных тяжелой степени. У 80 % больных отмечается поражения желудка. При этом установлено преобладание эрозий желудка у больных гипотиреозом с анемическим синдромом.
Ключевые слова: гипотиреоз, анемический синдром, атрофический гастрит, эрозий желудка.
Гипотиреоз – одно из самых распространенных заболеваний эндокринной системы. Распространенность первичного манифестного гипотиреоза в популяции варьирует от 0,2% до 2 %, а в группе женщин старшего возраста может достигать 10 % и более [1].
При дефиците тироксина наблюдаются тяжелые клинические проявления со стороны сердечно-сосудистой, нервной системы, органов пищеварения, способствующие развитию патологических изменений всего организма [2]. Гипотиреоз часто сочетается с желудочно-кишечными расстройствами, при этом у данной категории больных отмечаются снижение аппетита, тошнота, метеоризм, запоры. Наблюдается изменение всех звеньев пищеварительного процесса, замедление времени опорожнения желудка и пассаж пищи по кишечнику. При снижении моторики желудочно-кишечного тракта, ослабления его двигательной функции происходит растяжение желудка и кишечника, что может привести к кишечной непроходимости. Секреторная деятельность желудка характеризуется гипо и ахлоргидрией со значительным уменьшением содержания пепсиногена в желудочном соке [3].
Одним из проявлений тиреоидной недостаточности является анемия, которая развивается у 25 % больных гипотиреозом [4].
В настоящее время установлено что дефицит гормонов приводит к качественному и количественному нарушению эритропоэза, т.е тиреопривной анемии. В ее генезе имеет значение дефицит тиреоидных гормонов и снижение образования эритропоэтинов. Гипотиреозу свойственно снижение адгезивно-агрегационной функций тромбоцитов, хотя их количество остается в нормальных пределах. Эритропоэз зависит от продукции в почках гормона эритропоэза. Недостаточное питание и нарушение функций почек приводит к снижению уровня эритропоэтина в крови, который влияет на эритропоэз. Уровень гранулоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов при гипотиреозе как правило остается нормальным [5].
В литературе описаны случаи желудочно-кишечного кровотечения у больных гипотиреозом, с последующим развитием анемического синдрома [6]. Однако, до сих пор не разработаны клинические рекомендации диагностики и лечения таких больных, что приводит к снижению качества лечения.
К сожалению, работы посвященные изучению поражений желудка у больных гипотиреозом единичные, не изучены взаимосвязь поражений желудка и анемии при гипотиреозе. Это обусловило направление нашей научной работы.
Целью исследования явилось изучение поражения желудка у больных гипотиреозом с анемическим синдромом.
Материал и методы исследования
Обследовано 100 больных (16 мужчин и 84 женщин) в возрасте от 18 до 69 лет( средний возраст 42,3+4,02 года).
Продолжительность гипотиреоза у больных до 5 лет — 56 больных, от 5 до 10 лет — 25, от 10 и более — 19 больных, продолжительность заболевания в среднем 6,7+1,2 лет.
Все больные были разделены на 2 группы: I группа – больные с гипотиреозом и анемическим синдромом – 39 (39%) больных, II группа – с гипотиреозом без анемического синдрома – 61 (61%) больных.
Диагноз гипотиреоза установлен на оснований клинических, биохимических методов исследования, ультразвукового и гормонального исследования щитовидной железы, согласно действующих протоколов стандартов диагностики и лечения больных гипотиреозом.
Степень анемии устанавливалась по классификации Ю.Г.Митерева, Воронина Л.Н. [7].
При обследовании больных наряду с общеклиническими данными использовали эзофагофиброгастродуоденоскопию (ЭФГДС) с гистологическим исследованием препаратов слизистой оболочки желудка.
Результаты исследования
В I группе анемия легкой степени диагностирована у 21 (53%) больных, уровень НВ -90-100 г\л, анемия средней степени тяжести у 14 (35%) больных, уровень Нв- 70-90 г\л , больных анемия тяжелой степени у 4 (10%) уровень Нв — 50-70 г\л.
При расспросе у больных I группы (гипотиреозом с анемическим синдромом) преобладали жалобы на общую слабость, утомляемость, одышку при физической нагрузке, головные боли, головокружение, шум в ушах, выпадение волос, ломкость ногтей (наблюдалось только в I группе). У больных II группы преобладали жалобы на боли в области сердца. При сравнении жалоб у больных двух групп головные боли, выпадение волос, шум в ушах достоверно чаще встречалось в I группе гипотиреозом с анемическим синдромом, чем во II группе (р<0,05).
Таблица 1 — Клинические проявления гипотиреоза с и без анемического синдрома,( М+м %)
| Клинические
проявления |
I группа | I Iгруппа
|
| общая слабость | 65,0 +7,90 | 53,0 +6,33 |
| утомляемость | 52,0 +7, | 41,0 +6,29 |
| головные боли | 56,0 +7,94 | 31,0+5,92** |
| головокружение | 38,0 +7,77 | 27,0 +5,68 |
| боли в области сердца | 22,0 +7,52 | 36,0 +6,39 |
| одышка при физ.нагрузке | 41,0 +7,87 | 40,0 +6,27 |
| выпадение волос | 23,0 +6,73 | 3,20+2,25** |
| ломкость ногтей | 20,0 +6,4 | 0 |
| шум в ушах | 30,0 +7,33 | 6,50 +3,15* |
**достоверное отличие р<0,001
*достоверное отличие р<0,05
При этом жалобы гастроэнтерологического характера преобладали у больных гипотиреозом с анемическим синдромом по сравнению с группой гипотиреоз без анемического синдрома.
Таблица 2 — Клинические гастроэнтерологические проявления гипотиреоза с и без анемического синдрома,( М+м %)
| Клинические
проявление |
Iгруппа
|
IIгруппа |
| боли в эпигастр.обл | 47,0+7,99 | 23,0+5,38** |
| тошнота | 35,0 + 7,63 | 32,0 +5,97 |
| изжога | 25,0 +6,93 | 20,0 + 5,12 |
| вздутие живота | 30,0 +7,33 | 18,0+4,91 |
| склонность к запорам | 47,0+7,99 | 28,0+5,74** |
**достоверное отличие р<0,05
При сравнений двух групп боли в эпигастральной области и склонность к запорам достоверно чаще встречались у больных гипотиреозом с анемическим синдромом по сравнению с группой гипотиреоза без анемического синдрома, ( р<0,05).
Фиброгастродуоденоскопия была проведена в I группе 27 больным, во II группе 47 больным.
При проведении эндоскопического исследования из общего числа больных состояние слизистой оболочки визуализировалось как нормальное у 4 (9%) больных.
Отмечались воспалительные изменения в нижней трети слизистой оболочки пищевода, гиперемии, отечность, у ряда больных отмечался заброс желчи, утолщение складок, язвы, эрозии, рефлюкс-эзофагит.
При проведении фиброгастродуоденоскопии при сравнении двух групп эрозии желудка и 12 перстной кишки, рефлюкс эзофагит, язва желудка больше встречались у больных гипотиреозом с анемическим синдромом.
Таблица 3 — Эндоскопическая характеристика поражений желудка у больных гипотиреозом с и без анемического синдрома, (М+м %)
| Эндоскопическое исследование | I группа
|
II группа |
| Рефлюкс эзофагит | 14,8 +6,83 | 10,6 +4,49 |
| эрозии желудка и 12 перстной кишки. | 37,0 +9,29 | 10,6 +4,49** |
| язва желудка и 12 п.к | 11,1 +6,04 | 2,1 +2,09 |
| химический гастрит | 7,4 +5,03 | 2,1 +2,09 |
**достоверное отличие р<0,05
Эрозии желудка и 12 перстной кишки достоверно чаще встречались у больных гипотиреозом с анемическим синдромом ( р<0,05) по сравнению с гипотиреозом без анемического синдрома.
Гистологическое исследование биоптатов проведено в I группе у 14 больных, во II группе у 36 больных. При гистологическом исследований биоптатов поверхностный гастрит выявлен в 1 группе у 7(50%) больных, во II группе у 10(27,7%) больных (табл.4). В I группе у 5 (35,7%) больных обнаружены острые эрозии, у 2(5,5%) хронические эрозии.
Атрофический гастрит у больных гипотиреозом с анемическим синдромом чаще встречали по сравнению с группой без анемического синдрома, однако различия оказались недостоверны.
Активный гастрит также чаще встречается в группе больных с гипотиреозом в сочетании с анемическим синдромом, чем во II группе. Основным признаком активности хронического гастрита является нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки и эпителия. При морфологическом исследовании слизистой желудка показаны ее атрофические изменения, сопровождающиеся выраженной лейкоцитарной инфильтрацией.
Активность хронического гастрита во 2 группе наблюдалась чаще,чем в 1.
Таблица 4 — Частота распределения морфологических изменений слизистой оболочки желудка , (М+м%)
| Вид патологий | I группа | II группа |
| Гастрит неатрофический илиповерхностный | 50 +13,36 | 27,7+7,45 |
| Гастрит атрофический | 64,0+12,28 | 55,5+8,28 |
| Гастрит активный | 21,4+10,96 | 16,6+6,20 |
Заключение.
Среди обследованных больных гипотиреоз с анемическим синдромом встречается в 39 % случаев, 53% больных имели анемию легкой степени, 35% больных средней степени тяжести, 10% больных тяжелой степени. Среди больных гипотиреоз с анемическим синдромом у 80% имелись поражения желудка.
По данным П.А.Воробьева 15-18% случаев хронический гастрит обусловлен развитием аутоиммунных процессов — образованием аутоантител к париетальным обкладочным клеткам слизистой оболочки желудка, вырабатывающим соляную кислоту и внутренний фактор Касла – гастромукопротеин. Аутоимунный гастрит локализуется в фундальном отделе желудка и его теле, в этих областях сосредоточены париетальные клетки[11]. Для аутоиммунного гастрита характерно сочетание В12 дефицитной и фолиеводефицитной анемией, реже с болезнью Аддисона, аутоиммунным тиреоидитом, гипопаратиреозом.
Основной причиной развития витамина В12 в пожилом возрасте является атрофический гастрит, при котором прекращается (или значительно уменьшается) синтез внутреннего фактора обкладочными клетками желудка. Именно вариант В12 дефицитной анемий обусловленный атрофическим гастритом называется пернициозной анемией.
Существуют работы, в которых обосновывается роль имунных механизмов в развитий атрофического гастрита.
В повреждениях желудочного эпителия при хроническом аутоиммунном гастрите большую роль играют местные и клеточные иммунные механизмы. Установлены особенности клеточной инфильтраций слизистой оболочки желудка в фундальном отделе желудка констатировано шестикратное повышение содержания В лимфоцитов и Т хелперов при одновременном резком снижений количества IgА плазматических клеток и возрастание количества IgG плазмоцитов. Локальное преобладание IgG в настоящее время расценивают как нарушение местного гуморального иммунитета, обеспечивающее повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка. Иммунные механизмы могут играть ведущую роль развитий В12 дефицитной анемий у молодых пациентов (чаще молодые женщины) [ 11].
Возможно, иммунные механизмы развития являются одной из причин поражения желудка у больных гипотиреозом с анемическим синдромом.
Таким образом, анемический синдром у больных гипотиреозом с поражением желудка встречается часто, что предполагает необходимость дифференцированного подхода диагностики и лечения. Это послужит основой для разработки стандартов диагностики и лечения больных гипотиреозом с анемическим синдромом с поражением желудка. Данная категория больных должна лечиться в условиях специализированной медицинской помощи.
Выводы
1.Среди больных гипотиреозом часто встречается анемический синдром, который диагностирован в 39% случаев, что диктует необходимость ранней диагностики анемического синдрома среди больных гипотиреозом.
2. У 80% больных гипотиреозом с анемическим синдромом установлены поражения желудка.
3. Установлено преобладание жалоб боли в эпигастральной области, склонности к запорам у больных гипотиреозом с анемическим синдромом, обращает на себя внимание преобладание эрозий желудка у больных гипотиреозом с анемическим синдромом
Представленные данные обуславливают необходимость дальнейшего изучения поражений желудка у больных гипотиреозом с учетом наличия анемий, и выработки дифференцированного подхода к диагностике и лечению гипотиреоза с поражением желудка и анемическим синдромом.
Список литературы
1 Т. Моргунова, В.Фадееев «Диагностика и лечение гипотиреоза» // Журнал врач.-2004 г.- №3.- стр.76
2 В.В. Потемкин Россиский медицинский журнал.- 2002.- №1.- стр.50-51.
3 ТерещенкоИ.В. Патогенез, диагностика и лечение субклинического гипотиреоза.// Клиническая медицина.-2000 г.- №9 стр.8-12.
4 И.И. Дедов Болезни органов эндокринной системы.- Москва.-М 2000 г.
5 Фадеев В.В, Г.А.Мельниченко Гипотиреоз (Руководство для врачей) 2004 г
6 С.З. Клецкин, Л.Д.Шехватов. Вопросы эндокринологий.- 1979 г,выпуск 4,.-стр.126
7 Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов (Руководство для врачей) .-М,2000 т.1
8 Шлимович П.Б. Эндокринная функция желудочно-кишечного тракта.// Советская медицина -1975 г.- №6 СТР. 68-73
9 Бажан Е.В.. Влияние курортного лечения на моторную функцию желудка у больных гипотиреозом.// Врачебное дело -1979 г.- №11.- с.79-80
10 Л.В.Савина, Т.М.Семенихина, Н.В.Корочанская, И.С.Клитинская Клиническая медицина .- 2006 г.-№2.-стр.71-74.
11 П.А.Воробьев Анемический синдром в клинической практике М,2001 г.
Түйін: Мақалада келтірілген мәліметтер бойынша, тексерілген науқастар ішінде гипотериоз кезінде анемиялық синдромның кездесу жиілігі 39%. Олардың ішінде анемияның жеңіл түрі 53%, 35% орташа ауыртпашылықта, 10% ауыр дәрежелі науқас. 80% науқаста асқазанның зақымдалуы кездеседі. Сонымен қатар анемиялық синдромы бар гипотериоз кезінде асқазан эрозиясы басым болады.
Түйінді сөздер: гипотиреоз, анемиялық синдром, атрофиялық гастрит, асқазан эрозиясы.
Resume: Information listed adove is an evidence that anemic syndrome among patients suffering from hypothyroidism is found by 39% of cases, 53% of patients have anemia in slight form, 35% have medium scale of disease. 10% of patients have hard form of anemia. 80% of patients have stomach affection. Prevalence of stomach erosion by patients suffered from hypothyroidism with anemic syndrome is established while that fact.
Keywords: hypothyroidism, anemic syndrome, atrophic gastritis, gastric erosions.
