ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА МЕЙГСА В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

30 May 2013

А.К. АДИЛЬШИН, Ш.К. АДИЛЬШИНА, Г.Р. АДИЛЬЖАН, А.К. ИЖАНОВА,

Р. Ч. МАДИЕВА

Северо-Казахстанский облонкодиспансер, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова,

кафедра пропедевтики внутренних болезней

 

 

В статье описан случай из клинической практики  картины синдрома Мейгса, обсуждаются причины ошибок и  трудностей  диагностики данного состояния.

Ключевые слова: фиброма яичника, гидроторакс, асцит, ошибки диагностики.

 

Meigs описал синдром (синонимы: Мейгса-Салмона, Демонса- Мейгса), характеризующийся образованием асцита и плеврального выпота у больных с доброкачественной солидной опухолью яичника [1,2]. В дальнейшем синдром Мейгса стали рассматривать как состояние асцита, гидроторакса и явлений общего истощения при доброкачественной опухоли яичника и матки. Данный синдром стали описывать у больных со злокачественной опухолью яичников, но без признаков метастазирования [3]. Р.У. Лайт расширил понятие этого синдрома, считая, что все случаи новообразований тазовой области, сопровождающиеся асцитом и плевральным выпотом, могут быть отнесены к синдрому Мейгса, если хирургическая экстирпация опухоли обеспечивает рассасывание асцита и плеврального выпота [4]. Вариант синдрома описывался и в случаях, когда клиника была похожа на синдром Мейгса-Салмона, но яичники подвергались дегенеративным изменениям без опухоли. Наиболее часто синдром Мейгса возникает у больных с фибромой яичников, составляющих около 4% всех опухолей яичников, на 2-ом месте – киста яичников и на 3 – лейомиома матки [5,6].

Клиническая картина чаще скудная.  Жалобы на  односторонние боли в нижней части живота неинтенсивного характера, зачастую описываемые  как  «дискомфорт в животе»,  сменяются жалобами на увеличение живота, нарастающую одышку, сердцебиение. Объективное обследование  выявляет  клиническую картину, иногда приводящую к ошибочному диагнозу, так как  при перкуссии и аускультации легких выявляется  «плеврит», чаще правосторонний. Образование плеврального транссудата или экссудата объясняется транспортом выпота из брюшной полости в плевральную через лимфатическую систему диафрагмы [7].  При исследовании органов брюшной полости- асцит.  Гинекологическое обследование выявляет  опухоль яичника. После хирургического удаления первичной опухоли наблюдается быстрое рассасывание асцита и плеврального выпота (как правило, через 2 недели) [6,8], а цитологическое исследование  опухоли свидетельствует о доброкачественности процесса.

С  синдромом Мейгса  знакомы онкогинекологи, менее известен он  гинекологам  общей лечебной сети  и совсем редко с ним  имеют дело  участковые терапевты и семейные врачи, так как с различными, редко встречающимися доброкачественными опухолями яичников, проявляющимися асцитом, они знакомы в меньшей степени. Все вышеуказанное и размышления о причинах диагностических ошибок  явилось  поводом для  демонстрации нашего случая из практики.

Б- ая У.Б., 51 г. поступила в Северо –Казахстанский онкодиспансер с жалобами на дискомфорт в животе, увеличение живота в объеме. Из анамнеза: считает себя больной с 03. 2012 г, при обращении к гинекологу   диагностирована  «миома матки», диагноз подтвержден при УЗИ. По поводу увеличения живота в 04. 2012 г. обратилась к терапевту, проводилась симптоматическая терапия.

В  связи с отсутствием лечебного эффекта от назначенной терапии по собственной инициативе прошла повторное УЗИ, было дано заключение: гепатоз, гепатомегалия , асцит.  Терапевтом она была направлена к гастроэнтерологу, проведенная им терапия улучшения не дала. В динамике на УЗИ органов брюшной полости  18.07. 2012 г. выставлен диагноз «гепатомегалия, цирроз печени, асцит». Далее лечение было продолжено у гастроэнтеролога другой поликлиники.  Из- за неэффективности проводимой терапии  в  09. 2012 г. направлена на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение  Северо-Казахстанской областной больницы. УЗИ гениталий от 10.09.2012 г. выявило: миому матки, асцит, объемное образование, исходящее из малого таза. ФГДС от 10.09.2012 – без патологии.  R –графия легких от  04.09.2012- плеврит справа.  Ирригоскопия от 12.09.2012-  спастический колит.  МРТ органов брюшной полости 11.09.2012 г. — 2-х сторонний  гидроторакс, асцит, объемное образование  малого  таза солидного характера, распространяющееся в брюшную полость. Осмотрена торакальным хирургом, сделаны УЗИ плевральных полостей  с торакоцентезом, исследованием жидкости на онкоцитологию.  Цитологически без атипии, при осмотре онкогинекологом 13.09.2012 г.  рекомендовано перевести в облонкодиспансер. Стационарное лечение в облонкодиспансере с 14.09.12г., после  курса  дезинтоксикационной, витамино-,  общестимулирующей терапии  14.09.2012г. сделан лапароцентез с последующим УЗИ плевральных полостей, проведены рентгенография легких, консультации торакального хирурга и терапевта.  Маммография по скринингу от  VII -2010г. – без патологии

Данные лабораторного  обследования – Общий анализ крови 26.09.2012 г. Гемоглобин-110 г/л, эрит-4,2*10/12 ,  Цв .пок-0,82, лейкоциты- 8,6*10/9/л. Пал/я -5, сегм./я- 74,моноциты- 5, лимфоциты -16, СОЭ-23 мм/час.  Общий анализ мочи (24. 09. 2012) – количество -100 мл,   цвет- желтый, прозрачность-полная, относительная плотность-1030, реакция- кислая, сахар-отр, белок-отр, микроскопия осадка- эпителий плоский — 0-2-4 в п/зр , лейк-14-16 в п/зр, эритр-0. Биохимическое исследование крови — 03.09.2012- общий белок-77 г/л, мочевина -6,6 ммоль/л,  креатинин-0,077 ммоль/л,  глюкоза- 5,84 ммоль/л,  тимоловая проба-3,7 ед, холестерин- 4,1 ммоль/л,  фибриноген-3,1 г/л, протр.индекс-87%, билирубин-8,5 мкмоль/л,  АЛТ-0,44 ед, АСТ-0,21 ед.  Мазок на  онко/цитологию  от 13.09.2012- без атипии.  HBsAg  u  HCV от 05.04.12-отр.    RW от 28/08/12 г. № 106- отр, ВИЧ от 06.09.12 № 3564 — отр.

Больная была подготовлена к операции, 20.09.2012 г. произведена экстирпация  матки с придатками, экстирпация большого сальника, дренирование. В постоперационном периоде  проведен  курс дезинтоксикационной, антибактериальной, гемостатической, антикоагулянтной  терапий. Сделано контрольное УЗИ  плевральных полостей 26.09.2012 г.- жидкости нет.  Заживление – per prima. Морфологически — данные ИГХ. Картина клеточной фибромы яичника. Пациентка выписана из стационара с рекомендацией — наблюдение у гинеколога в Областном онкодиспансере. При повторном осмотре с инструментальным обследованием через 1 и 3 месяца  после выписки самочувствие хорошее, признаков асцита и гидроторакса не обнаружено.

По нашему мнению приведенная семиотика заболевания, последовательность образования выпотов (от брюшной полости к плевральной), результаты клинико-инструментальных методов обследования и их динамика, а также исход соответствуют клинической картине синдрома Мейгса.

Как нам кажется, стандартное мышление  гинеколога о том, что у женщин старшей возрастной группы увеличение живота и  не интенсивные боли в животе связаны чаще с миомой матки, привели к первичному диагнозу – «миома матки», хотя в дальнейших исследованиях о поражении матки патологическим процессом не упоминается вообще. Данная ошибка  не была бы допущена, если бы  врач достаточно умело владел техникой  бимануального вагинального исследования, где четко различаются матка и ее придатки, определяются размеры, форма, консистенция и болезненность и т. д. и  врач мог бы дифференцировать источник опухоли. Однако уже через месяц появляется более значительное увеличение живота за счет свободной жидкости в его полости, без указаний в анамнезе сердечной патологии и  тогда мысль врача  склоняется в пользу  диагноза «гепатоз, гепатомегалия, цирроз печени». Хотя следовало бы подумать о том, что правосторонний гидроторакс не свойственен гепатогенному асциту, а при сердечном гидротораксе – если он односторонний, то,  как правило, жидкость определяется в левой плевральной полости, а затем он становится двусторонним, как в демонстрируемом случае.

Для цирроза  печени у больной отсутствовали  характерные «малые признаки», признаки  портальной гипертонии (при асците  четко выявляется симптом «голова медузы» в виде расширенных подкожных вен  брюшной стенки на фоне истощения и гипо-, атрофии скелетной мускулатуры, желудочно-пищеводные и ректальные кровотечения). Кроме того, у нее не выявлено повышение активности печеночных трансаминаз, как показатель цитолиза, признаков гепатолиенального синдрома, что характерно для цирроза печени [9].

Все это: недостаточный сбор анамнеза, неполное клиническое обследование (не достаточно полное гинекологическое обследование, отсутствие бимануального   влагалищно-прямокишечного исследования, динамического влагалищного обследования после лапароцентеза),  гипероценка роли  инструментальных исследований привело к врачебной ошибке – ошибочному диагнозу  «миома матки», «цирроз  печени».

В распознавании синдрома Мейгса большое значение имеет гинекологическое исследование после удаления асцитической жидкости, в котором цитологически нет опухолевых клеток, без морфологического исследования диагноз синдрома Мейгса только предположительный, т. к. асцит и плеврит в сочетании с опухолью яичника — в ряде случаев признаки рака данной локализации. Следовательно, установление дифференциального диагноза у больных с асцитными формами опухолей яичников, определение их доброкачественного или злокачественного характера, должно стать правилом для врача, планирующего лечение.

Список литературы

1       Крутько В.С., Потейко П.И., Бызов В.В., Ходош Э.М. Синдром Мейгса как осложнение овуляционного стимулирования при экстракорпоральном оплодотворении// Новости медицины и формации. – 2009. — №8-9. — С. 23-24.

2       Santangelo MBattaglia MVescio GSammarco GGallelli GVetere ASommella LTriggiani E. Meigs’ syndrome: its clinical picture and treatment //Ann Ital. Chir. – 2000. — 71(1). – P. 115-9.

3       Morán-Mendoza A., Alvarado-Luna G., Calderillo-Ruiz G. et al. Elevated CA125 level associated with Meigs’ syndrome: case report and review of the literature // Int. J. Gynecol. Cancer. — 2006. — №16 — Suppl 1. — P. 315-318.

4       Лайт Р.У. Болезни плевры (перевод с английского). – М.: Медицина, 1986. — С. 267-269.

5       Селезнева Э., Железнов Б. Доброкачественные опухоли яичников. — М.:1982.

6       Lanitis S., Sivakumar S., Behranwala K. et al. A case of Meigs syndrome mimicking metastatic breast carcinoma //World J. Surg. Oncol. — 2009. — №7. – 10 p.

7       Meigs J.V. Fibroma of the ovary with ascites and hydrothorax – Meigs’ syndrome //Am. J. Obstet. Gynecol. — 1994. — №67 (5). — Р. 962-985.

8       Morán-Mendoza A., Alvarado-Luna G., Calderillo-Ruiz G. et al. Elevated CA125 level associated with Meigs’ syndrome: case report and review of the literature // Int. J. Gynecol. Cancer. — 2006. — №16 — Suppl 1. — P. 315-318.

9       Махаринская Е.С., Березняков Е.С. Диагностика и лечение асцита и его осложнений. // Болезни и антибиотики.- 2011.- 2(05).

 

А.К. ӘДІЛШИН, Ш.К. ӘДІЛШИНА, Г.Р. ӘДІЛЖАН, А.К. ИЖАНОВА, Р. Ч. МАДИЕВА

ТЕРАПЕВТИКАЛЫҚ ТӘЖІРИБЕДЕГІ МЕЙСГ СИНДРОМЫНЫҢ

ДИАГНОСТИКАСЫНЫҢ ҚИЫНШЫЛЫҒЫ

 

Түйін: Мақалада  Мейгс  атты синдромның клиникалық көрінісі бейнеленген. Сонымен қатар осы жағдайды дұрыс анықтамау жағдайларының себептері талқыланады. Клиникалық тәжірибе бойынша жағдайлар көрсетіледі.

Кілт сөздер: аналық бездің фибромасы, асцит, гидроторакс, диагностика қателері.

 

 

A.K. ADILSHIN, S.K. ADILSHINA, G.R. Adilzhan, A.K. IZHANOVA, R. Ch. Madieva

DIFFICULTIES MEIGS SYNDROME DIAGNOSIS IN PRACTICE THERAPIST.

 

Resume: The article demonstrates a case of clinical picture Meigs syndrome, discusses the causes of errors of diagnosis of this condition.

Keywords: fibroid tumor of ovarium, hydrothoraks,ascites, mistakes of diagnosis.

 

 

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА МЕЙГСА В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Новости

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google Scholar Elibrary.ru Cyberleninka


О журнале

Описание журнала Редакция журнала СМИ о нас Рекомендуемые издания


Индексируется

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

© 2021 КазНМУ