Вестник КазНМУ
English
Қазақ тілі23 May 2013
Г.Ж. Уменова
Городской кардиологический центр Алматы
Сердечный тропонин Т и сердечный тропонин I используются в диагностике не так давно, однако хорошо зарекомендовали себя. Циркулирующие тропонины способны представлять важную информацию для пациентов с СН вне непосредственной связи с ИМ/ОКС, являясь независимыми предикторами наступления неблагоприятных клинических исходов и негативного прогноза. Среди ряда потенциально возможных маркеров активации свертывания крови особый интерес вызывает исследование уровня в плазме Д-димера. Выявление положительных тестов на Д-димер у больных ИБС при наличии ХСН настораживает врача на возможность реальной угрозы тромбоэмболических осложнений у этой категории больных.
Ключевые слова: кардиомаркеры, тропонин, Д-димер, ИБС, ХСН.
Несмотря на то, что в многочисленных исследованиях подтверждается высокая чувствительность и специфичность тропониновых тестов в диагностике ИМ, есть ряд состояний, не связанных с атеротромбозом коронарных артерий, но сопровождающихся повышением уровня тропонинов в крови, в частности, острая и хроническая сердечная недостаточность (СН). Согласно литературным данным, кратковременные подъемы тропонинов при СН связаны с нарушением сократимости миокарда и коррелируют с тяжестью СН и прогнозом. Прогрессирование СН в результате некроза и апоптоза кардиомиоцитов, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной системы, выброса медиаторов воспаления также ассоциируется с персистирующим повреждением миокарда с постепенной заменой погибших клеток фиброзной тканью. Циркулирующие тропонины способны представлять важную информацию для пациентов с СН вне непосредственной связи с ИМ/ОКС, являясь независимыми предикторами наступления неблагоприятных клинических исходов и негативного прогноза.
В то же время многочисленные исследования свидетельствуют о наличии взаимосвязи уровня Д-димера с высоким риском тромбоэмболических осложнений у больных ХСН.
Целью нашего исследования явилось изучение уровня тропонинов и Д-димера у больных при ХСН.
Материал и методы. Нами проанализированы 248 историй болезни больных ИБС в возрасте от 58 до 76 лет (средний возраст 64,4±2,3), находившихся на лечении в ГКЦ, из них мужчин – 164 (66,1%), женщин 84 (33,9%). Нестабильная стенокардия имела место в 156 (62,9%),инфаркт миокарда в 92 (37,1%) случаях, ХСН I ст. выявлена у 94 (37,9%), II ст. – у 107 (43,1%) , III ст. у 47 (18,95%). Тропонины и Д-димер были определены у всех больных в первые часы поступления, через 6 и 12 часов после начала ангинозного приступа.
Результаты и обсуждение. Результаты определения тропонинов у больных ИБС представлена в таблице №1.
Таблица 1 — Положительные тесты тропонина у обследуемых больных
| ХСН | Тропонин положит. |
в первые час. |
Через 6 час. | Через 12 час. | Инфаркт миокарда | Прогресс. стенокардия | |
| I ст. | 94 | 21 (25%) | — | 18 | 3 | 21 | _ |
| II ст. | 107 | 18 (27%) | 2 | 12 | 4 | 6 | 12 |
| III ст. | 47 | 45 (53,6%) | 1 | 34 | 10 | 39 | 6 |
| 248 | 84
(33,9%) |
3 (1,2%) | 64 (25,8%) | 17
(6,85%) |
66(26,6%) | 182 (73,4%) |
Тропонины положительными оказались в 33,9% случаев: в первые часы у 3 пациентов (1,2%), через 6 часов – у 64 (25,8%) и через 12 часов – у 17 (6,85%). Диагноз ОКС в последующем был трансформирован в инфаркт миокарда у 66 больных, тропонины во всех случаях были положительными. Из 182 больных с нестабильной стенокардией у 18 (9,9%) были тропонин позитивными. Оптимальным является двукратное определение уровня тропонинов через 6 и 12 часов от начала заболевания. В течение 2 недель от начала ИМ концентрация тропонина в крови постепенно возвращается к исходному уровню. Причиной приоритетного использования сердечных тропонинов в диагностическом алгоритме ИМ является их высокая специфичность даже в случаях незначительного некроза миокарда. По результатам нашего исследования, увеличенный уровень тропонинов чаще был у больных при Ш степени ХСН — 45 (53,6%).
Уровень Д-димера у обследованных нами больных представлен в таблице №2.
Таблица 2 — Положительный тест на Д-димер у обследуемых больных
| ХСН | Д-димер положит. | в первые час. | Через 6 час. | Через 12 час. | Инфаркт миокарда | Прогресс. Стенокардия
|
|
| I ст. | 94 | 35(14,1%) | 2 | 33 | — | 2 | 33 |
| II ст. | 107 | 35(14,1%) | 7 | 28 | — | 31 | 4 |
| III ст. | 47 | 33(13,3%) | 6 | 12 | 15 | 33 | — |
| 248 | 103 (41,5%) | 15(14,6%) | 73(70,9%) | 15(14,6%) | 66(64%) | 37 (35,9%) |
Как видно из данных таблицы №2, положительные тесты на Д-димер были выявлены у 41,5% больных, из них 64% составили больные с инфарктом миокарда, в то же время 35,9% больных были со стенокардией. По литературным данным, уровень Д-димера превышал верхнюю границу нормального распределения у 32% больных ССЗ без клинических проявлений тромбоэмболии. Причем необходимо отметить, что наиболее информативным является определение Д-димера, как и тропонинов через 6 часов от начала болевого синдрома. Согласно данным литературы, независимыми предикторами повышения Д-димера у сердечно-сосудистых больных без видимых тромбозов являются женский пол, возраст ≥68 лет, острый воспалительный процесс, легочная гипертензия и декомпенсация ХСН. В связи с этим представляло интерес рассмотрение Д-димер положительных тестов у больных по половой принадлежности, возрасту. Среди наших больных с увеличенным уровнем Д-димера мужчины составили 69,9% (72 пациента), женщины – 30,1% (31); из 103 больных 85 (82,5%) были старше 68 лет. При изучении частоты обнаружения увеличенного Д-димера в зависимости от степени выраженности ХСН, как видно из данных таблицы №2, концентрация Д-димера не зависела от степени выраженности ХСН.
Выводы:
1. Кардиомаркеры ( тропонин и Д-димер) обнаруживаются у больных ИБС при ХСН в 33,9% и 41,5%.
2. Уровень тропонинов оказался наиболее выраженным при ХСН Ш степени — 53,6%, тогда как увеличенная концентрация Д-димера определялась с одинаковой частотой (14,1 -13,3%).
3. Д-димер чаще определялся у больных старше 68 лет.
Список литературы
1 Аверков О.В., Шевченко И.В., Мирилашвили Т.Ш., Кобалава Ж.Д. Венозные тромбозы и эмболии у больных с сердечной недостаточностью // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. — 10 (4). — С. 101-106.
2 Воробьева Н.М., Панченко Е.П., Добровольский А.Б., Титаева Е.В. Повышение Д¬-димера у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями без тромбоэмболических осложнений: с чем это связано и что делать? //
3 Ангиология и сосудистая хирургия. 2010; 16 (4): 34-41.Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. New Engl J Med, 2009. – 361. – C. 858-867.
4 Keller T, Zeller T, Peetz D, et al. Sensitive troponin I assays in early diagnosis of acute myocardial infarction. New Engl J Med, 2009. – 361. – P. 868-877.
5 Morrow DA. Clinical application of sensitive troponin assays. New Engl J Med, 2009. – 361. – P. 913-915.
6 Н.А. Якуш, Э.Ч. Шанцило, И.Э. Адзерихо. Сердечные тропонины в клинической практике.
Г.Ж. Уменова
Жүрек жетіспеушілігі кезіндегі кардиомаркерлер
Түйін: Жүректік тропонин Т және жүректік тропонин І диагностикада қолданылуына көп уақыт болған жоқ, бірақ өзін жақсы ұсынды. Циркуляциялық тропониндер жүрек жетіспеушілігімен байланысты МИ/ЖКС бар науқастар үшін маңызды мағлұмат береді, клиникалық нәтиже мен қолайсыз болжамына тәуелсіз болып келеді. Мүмкін болатын потенциалды маркерлер арасында қан ұюының активациясына әсер ететін плазма құрамындағы Д-димердің мөлшерін зерттеу қызығушылықты туғызады. ЖИА-мен ауыратын, сонымен қатар СЖЖ бар науқастардан Д-димерге оң нәтижелі тестті анықтау, дәрігер үшін бұл науқастар категориясында тромбоэмболиялық асқынулардың қаупі жоғары екендігін көрсетеді.
Кілт сөздер: кардиомаркерлер, тропонин, Д-димер, ЖИА, СЖЖ.
Resume: The cardiac troponin T and troponin I are used in diagnostics not so long ago, but worked well. The circulating troponins can provide important information for patients heart failure out of a direct connection MI/SCS, being independent predictors of approach of adverse clinical outcomes and the negative forecast. Among a number of potentially possible markers of activation of coagulation the particular interest is the study of plasma levels of D-Dimer. Detection of positive tests on d-dimer at patients in the presence CHF guards the doctor on possibility of real threat of tromboembolic complications at this category of patients.
Keywords: cardiomarkers, troponin, D-Dimer, IHD, CHF.
