АТИПИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

23 May 2013

УДК: 616.329/.33-008-036

К.Е.Абубакирова

Городская поликлиника №6 г. Тараз

 

В статье определены особенно­сти атипичных вариантов клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь нередко проявляется развитием ати­пичных проявлений, протекающих под «маской» кардиоло­гических, бронхолегочных, отоларингологических заболе­ваний. Наиболее распространенными атипичными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются боли за грудиной и хронический кашель.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, внепищеводные синдромы.

 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое, склонное к рецидивированию заболева­ние, обусловленное патологическим рефлюксом желудоч­ного или дуоденального содержимого в пищевод с наличи­ем или без эндоскопически позитивных изменений его дис­тальных отделов в виде рефлюкс-эзофагита. ГЭРБ является одним из наиболее широко распространенных заболеваний органов пищеварения c длительным течением и угрожаю­щими жизни осложнениями, имеющим большую социаль­ную значимость [1, 2]. По данным проведенного многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ) из 7812 опрошен­ных изжога с различной частотой и интенсивностью встреча­лась у 47,5%, частая изжога – у 9% [3].

ГЭРБ является многофакторным заболеванием со сложным патогенезом. Выделяют несколько причин патологического желудочно-пищеводного рефлюкса: несостоятельность ниж­него пищеводного сфинктера (НПС); преходящие расслабле­ния НПС; аксиальные грыжи пищеводного отверстия диа­фрагмы; замедленное опорожнение желудка, которое сопро­вождает прирост внутрижелудочного или внутрибрюшного давления; прием определенных лекарственных препаратов.

В клинической картине выделяют пищеводные и внепи­щеводные проявления [4–6]. Наиболее изученными являют­ся пищеводные проявления ГЭРБ, значительно ухудшающие качество жизни пациентов.

В связи с тем, что клинические проявления ГЭРБ отличают­ся вариабельностью, на последнем Монреальском между­народном научно обоснованном соглашении принята клас­сификация ГЭРБ:

1. Пищеводные синдромы: синдромы, прояв­ляющиеся исклю­чительно симптоматически (классический рефлюксный син­дром, синдром боли в грудной клетке) и синдромы с повреждением пищевода  — осложнения ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит, стриктуры пищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома).

2. Внепищеводные синдромы: синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена (кашель рефлюксной природы, ларингит реф­люксной природы, бронхиальная астма рефлюксной природы, эрозии зубной эмали рефлюксной природы) и синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается (фарингит, синуситы, идиопатический фиброз легких, рецидивирующий средний отит).

Изжога является наиболее частым симптомом, она возни­кает, как минимум, у 75% больных ГЭРБ. Ее выраженность одинакова у пациентов с эзофагитом и без него [7]. Наиболее часто изжога является следствием патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), при этом ее возникнове­ние ассоциировано с воздействием на слизи­стую оболочку пищевода кислого желудочного или дуоде­нального содержимого. Кроме того, формирование ощуще­ния изжоги может быть связано с нарушениями моторики пищевода и с повышенной чувствительностью его слизистой вследствие расстройства центральной и периферической иннервации [8]. Монреальское соглашение рекомендовало придержи­ваться количественных критериев диагностики ГЭРБ клини­ки Мэйо [9], получивших широкое распространение в каче­стве инструмента при эпидемиологических исследованиях: наличие изжоги и/или регургитации (кислой отрыжки) как минимум один раз в неделю.

В последние годы большое внимание уделяется внепище­водным проявлениям ГЭРБ. У части больных эти проявления могут превалировать, тем самым меняя клиническую карти­ну заболевания.

Говоря о бронхолегочных проявлениях (хронический кашель, аспирационная пневмония, бронхоэктатическая болезнь, фиброзирующий альвеолит и другие), в первую очередь следует указать бронхиальную астму, поскольку с каждым годом накапливаются новые данные, свидетельствующие о наличии патогенетически обоснованной взаимосвязи между ГЭРБ и бронхиальной астмой. Исследование факторов, ведущих к взаимному утяжелению заболеваний, доказывает их неоднозначность, а полученные различными авторами результаты влияния терапии ГЭРБ на течение БА, требуют изучения.

Пациенты, страдающие обусловленным ГЭРБ поражением ЛОР-органов (хронические ринит, фарингит, ларингит, отит, ощущение кома в горле, полипы голосовых складок и другие) составляют до 25% от общего числа внепищеводных проявлений ГЭРБ. Нередко больные годами лечатся у оториноларингологов, не достигая стойкой ремиссии заболевания, поскольку, проводимая терапия является симптоматической.

Ещё одним аспектом изучаемой проблемы являются ГЭРБ-ассоциированные стоматологические проявления болезни, у данной категории больных отмечается частое поражение твердых тканей зубов, слизистой оболочки полости рта, языка. Правильная и своевременная оценка состояния полости рта, выбор современных средств рационального лечения и особенности проведения лечебных мероприятий при данной патологии являются актуальными для практической медицины.

Важное место среди внепищеводной симптоматики ГЭРБ занимают ее кардиальные проявления. В последние годы появились сообщения о тесной взаимосвязи с ГЭРБ болей в грудной клетке, напоминающих стенокардитические (noncardiac chest pain). Установлено, что среди больных с ангинальными приступами, направляемых на коронарографию, интактные коронарные артерии обнаруживаются в 30% случаев. Причём почти у половины таких пациентов выявляется симптоматика, свойственная ИБС.

Нетипичная симптоматика ГЭРБ нередко приводит к несвоевременной постановке диагноза и, соответственно, становится причиной неверного выбора тактики лечения. В этой связи представляется актуальным изучение особенностей клинических проявлений атипичных вариантов ГЭРБ.

Цель насто­ящего исследования – определение особенно­стей атипичных вариантов клинического течения ГЭРБ.

Материал и методы исследования. Обследовано 140 больных ГЭРБ с атипичным вариантом течения в возрас­те от 17 до 75 лет (средний возраст – 35,3±13,2 года), в том числе 48 мужчин (средний возраст – 34,8±13,8 года) и 92 женщины (средний возраст 32,5±12,8 года).

Для объективизации полученной информации применялась культурально адаптированная анкета Клиники Мэйо переведенной на русский язык.

Статистическая обработка полученных материалов проведе­на с применением пакета программ Statistiсa 6.0 и включала создание базы данных, автоматизированную проверку каче­ства подготовки информации и статистический анализ. Критерием статистической достоверности был уровень р<0,05. Определялись средние значения, стандартные отклонения. Достоверность различий непараметрических данных оценивалась по x² Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение. По данным опроса, обследованных больных часто беспокоили ощущение кислоты и/ или горечи в горле в 60,4% случаев, чувство жжения за грудиной – 60,4%, отрыжку возду­хом с разной частотой ощущали — 61,9%, дисфа­гию – 33,1%, одинофагию – 10,8%, боль или тяжесть в эпигастральной области –74,1%, тошноту — 67,6%.

Икота с различной частотой отмечалась у 50,1% больных. В большинстве случаев это была редкая икота (в сумме менее 3 месяцев за год), которая беспокоила в 43,7% случаев, причем чаще она возникала у больных, не имеющих признаков ГЭРБ. В то же время частая икота (в сумме более 3 месяцев за год) чаще беспоко­ила больных с признаками ГЭРБ (10,1%), чем у больных без этих признаков (6,0%) (x²=3,41; р=0,0651).

Возникновение рвоты отметил 17,2% больных, причем рвоту с кровью отмечали в 0,9% случаев, рвоту с примесью желчи – 8,4%. Распространенность данного симптома была достоверно выше среди лиц с при­знаками ГЭРБ, чем среди лиц без таковых.

У части больных имели место симптомы, которые могли быть рефлюксассоциированными [10]: изменение голоса, хронический кашель, бронхолегочные заболевания и заболевания ЛОР-органов.

Изменение голоса отмечали 29,9% больных, причем редко (в сумме менее 3 месяцев за год) – у 31,1% больных и часто (в сумме более 3 месяцев за год) – у 5,2% больных. Сравнительный анализ распространенности данного симптома в зависимости от наличия у больных признаков ГЭРБ достоверной разницы не выявил.

Кашель беспокоил 58,4% больных, редкий кашель (в сумме менее 3 месяцев за год) отмечали 45,7% больных и частый кашель (в сумме более 3 месяцев за год) – 12,6%. Частота возникновения данного симптома, по данным опроса, не зависела от наличия у больных при­знаков ГЭРБ.

Такие дополнительные исследования, как эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС), проведены 27 больным с жалобами на частый кашель при отсутствии типичных для ГЭРБ симптомов. Степень поражения слизи­стой оболочки пищевода (СОП) по данным ЭФГДС оценива­ли с помощью классификации рефлюкс-эзофагита (Savary-Miller). У 1 боль­ного (3,7%) при проведении эндоскопического исследова­ния диагностировано поражение СОП (1-я степень по Savary-Miller). Таким образом, включение в план обследования пациентов с хроническим кашлем ЭФГДС позволяет своевременно диагностиро­вать кашель рефлюксной природы и правильно определить дальнейшую тактику ведения таких пациентов.

Заболевания ЛОР-органов имелись у 30,8% больных. Ларингит встречался у 5,5%, хронический фарингит – у 13,1%, другие заболевания ЛОР-органов – у 12,2% больных. Распространенность этих забо­леваний среди больных, имеющих признаки ГЭРБ, была несколько выше, чем среди больных без призна­ков заболевания.

22 человека из числа опрошенных (10,6%) страдали брон­хиальной астмой. У больных с признаками ГЭРБ она встречалась чаще (3,4%), чем у больных, не име­ющих признаки ГЭРБ (1,3%) (x²= 4,09; р=0,0430). Среди больных, не имеющих признаков ГЭРБ, преобладали пациенты со среднетяжелым течением бронхиальной астмы – 72,1%, меньшее число страдало легкой и тяжелой формами, соответственно 10,5% и 17,4% больных.

13,9% больных имели в анамнезе хронический бронхит. Среди больных с наличием при­знаков ГЭРБ хронический бронхит встречался в 19,4% случа­ев, среди остальных – в 13,3% случаев (x²=3,89; р=0,0486). Другие заболевания бронхо­легочной системы имели 4,5% больных, распростра­ненность которых не зависела от наличия у больных симптомов, характерных для ГЭРБ.

Согласно результатам опроса, частота возникновения боли за грудиной у респондентов была различной. В большинстве случаев боль за грудиной возникала редко: у 36,73% больных – менее одного раза в месяц, у 17,5% – 1 раз в месяц и у 20,3% – несколько раз в месяц. Частые боли за грудиной отмечало меньшее количество испытуемых: у 8,9% больных боли возникали 1 раз в неделю, у 1,7% – несколько раз в неделю.

При сопоставлении частоты возникновения кардиальных проявлений и наличия типичных признаков ГЭРБ выявлено, что загрудинные боли более распространены у больных, имеющих частую изжогу и/или регургитацию. Достоверная разница выявлена для болей за грудиной, с частотой возникновения от 1 раза в месяц до нескольких в неделю, что дает основание предположить влияние патологических ГЭР на возникновения болевых ощущений за грудиной у больных.

Части респондентов (n=21) с частыми болями за грудиной и отсутствием в анамнезе ИБС проведено ЭФГДС и ЭКГ-мониторирование. По результатам ЭКГ-мониторирования выявлены эпизоды нарушений ритма в 58,0% случаев. При проведении корреляционного анализа у 64,5% больных выявлена зависимость между эпизо­дами боли за грудиной и ГЭР (r=0,23, р<0,05), у 45,2% – между эпизодами нарушения ритма и ГЭР (r=0,24, p<0,05). Полученные данные позволили не только диагно­стировать ГЭРБ, но и подтвердить рефлюксное происхожде­ние загрудинной боли, выявить рефлюкс-ассоциированные эпизоды нарушений ритма.

У большинства опрошенных с признаками ГЭРБ выявлены факторы, предрасполагающие к рефлюксу желудочного и дуоденального содержимого в пищевод: 16,5% больных отмечали в анамнезе прием лекарственных препа­ратов, понижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (нитраты, β-блокаторы, спазмолитики, седативные препа­раты), у 19,4% — имелась грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, у 26,6% – ожирение, у 35,3% – хронический запор.

Результаты анкетирования выявили низкую обращае­мость больных, имеющих признаки заболевания, за медицинской помощью. Всего к врачу с жалобами на изжо­гу, ощущение кислоты или горечи в горле, срыгивание обра­щались 8,9% больных: 6,3% больных без признаков ГЭРБ и 32,4% — с признаками ГЭРБ. Среди респондентов с признаками ГЭРБ более 10 раз в течение года по поводу изжоги обращались 3,6% больных, от 6 до 10 раз – 0,7%, от 3 до 5 раз – 9,4% и 1–2 раза – 18,7%.

Таким образом, проведенное исследование показало, что ГЭРБ нередко проявляется развитием ати­пичных проявлений, протекающих под «маской» кардиоло­гических, бронхолегочных, отоларингологических заболе­ваний. Наиболее распространенными атипичными симптомами ГЭРБ являются боли за грудиной и хронический кашель.

Врачам разных специальностей необходимо помнить о наличии клинических «масок» ГЭРБ и в диагностическом поис­ке шире использовать методы, позволяющие выявить наличие патологических ГЭР и изучить состояние слизистой оболочки пищевода. Комплексный подход к анализу клинического варианта заболевания и его функциональных характеристик, разработки стратегии лечения и профилактики заболевания позволит улучшить результаты лечения больных.

 

Список литературы

1       Маев И.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюкс­ной болезни // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. — 2005. — №5. – С. 55-6.

2       Шептулин А.А. Новая система оценки клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. – Т. 18. — №  4. – С. 23-27.

3       Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги // Эксперим. и клин. гастроэнте­рология. — 2009. — № 6. – С. 4-12.

4       Звенигородская Л.А., Чурикова А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых больных // Фарматека. – 2012. № 10. – С. 23-25.

5       Зорина Е.В., Давыдкин И.Л. Скрининг гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Уральский медицин. журнал. — 2009. № 2. – С. 99-102.

6       Пикулев Д.В., Алексеева О.П., Долбин И.В. Ишемическая болезнь сердца и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: особенности сочетанного течения // Медицинский альманах. – 2012. — №1. —  С. 43-47.

7       Dickman R., Fass R. The pathophysiology of GERD. Gastroesophageal reflux disease. Principles of disease, diagnosis, and treatment. /F.A. Grranderath, T. Kamolz, R. Pointher (Eds.). Wien — NY: Springer. 2006. P. 13-22.

8       В. van Pinxteren, Bonis P.A., Numan M.E. et al. Shortterm treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageai reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. № 4. CD002095.

9       Saritas Yuksel E, Vaezi MF. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: cough, asthma, laryngitis, chest pain // Swiss Med Wkly. 2012 Mar 22;142:w13544.

10    Moore JM, Vaezi MF. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: real or imagined? // Curr Opin Gastroenterol. 2010;26(4):389-94.

 

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛДЫҚ РЕФЛЮКС АУРУЫ АҒЫМЫНЫҢ ҰҚСАМАУШЫЛЫҚ НҰСҚАЛАРЫ

Мақалада гастроэзофагеальді рефлюкс ауруының клиникалық ағымының ұқсамаушылық ерекшеліктері қарастырылған. Гастроэзофагеальді рефлюкс ауруының кардиологиялық, бронх-өкпелік, отоларингологиялық аурулардың бетпердесі астында дамитын  ұқсамаушылық құбылыстарының дамуымен көрініс табатыны аз емес. Гастроэзофагеальді рефлюкс ауруының ең жиі тараған ұқсамаушылық симптомдары кеуде артынының ауыруы мен созылмалы жөтел болып табылады.

Кілт сөздер: гастроэзофагеальді рефлюкс ауруы, өңеш сырты синдромдары

 

 

ATYPICAL OPTIONS OF THE CURRENT GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

In article features of atypical options of a clinical course of gastroesophageal reflux disease are defined. Gastroesophageal reflux disease is quite often shown by development of the atypical implications proceeding under «mask» of cardiologic, bronchopulmonary, otolaryngology diseases. The most common atypical symptoms of gastroesophageal reflux disease are pains behind a breast bone and chronic tussis.

Key words: gastroesophageal reflux disease, extraesophageal syndromes.

 

АТИПИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ