ЛЕЧЕНИЕ ПОСТЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

20 May 2013

УДК 616. 381 – 008.6 – 072.1 – 06] – 08

 

Р. М. ЯПАРОВ, А. Е. АЛБАКОВА, О.Ю. РЫБАЧЕК

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова,

Кафедра анестезиологии и реаниматологии

 

В практике врача доступным и эффективным способом лечения постлапароскопического болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде является применение НПВС (лорноксикам).

Ключевые слова: постлапароскопический болевой синдром, НПВС, ранний послеоперационный период, ЦОГ-3.

 

Большинство лапароскопических операций выполняется при короткой госпитализации или амбулаторно. Хотя боль менее выражена и более кратковременна, чем после открытых операций, она может быть достаточно интенсивной, чтобы препятствовать ранней выписке [1,2]. Боль возникает в местах введения троакаров, а также вследствие интраабдоминальной травмы и быстрого растяжения брюшины с травматической тракцией кровеносных сосудов и нервов, раздражением диафрагмального нерва и выбросом воспалительных медиаторов[3,4].

Самой интенсивной она является сразу после операции, но быстро уменьшается с течением времени. Пациенты определили начальную интенсивность в 60 баллов по 100-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) [5], но она уменьшилась после лечения приблизительно до 30 баллов ВАШ в течение 2 ч. Средняя выраженность боли равнялась 8 баллам сразу после лапароскопической холецистэктомии под тотальной внутривенной анестезией пропофолом-фентанилом и ксефокамом, как профилактическим аналгетиком [6].

Локализация боли после лапароскопии.

Приблизительно половина пациентов сообщали о боли в местах введения троакара, обычно в пупочной области,  у 43 % отмечалась боль в верхней части брюшной полости справа , 40 % описывали боль в плечах и, приблизительно, 20 % жаловались на боль в спине. Однако, случаи боли в плечах и верхней части живота может достигать более 80 %,  и, в значительной степени, не зависит от типа лапароскопической операции[7].

Лечение болевого синдрома

Наиболее положительные эффекты были отмечены после диагностических лапароскопий или тазовых лапароскопических операций. Narchi и коллеги сообщали, что 80 мл 0.5 % лидокаина или 0.125 % бупивакаина капельно введенные в брюшную полость, уменьшают потребность в аналгетиках и выраженность боли в плече, но не влияют на боль в животе[8]. О сходных результатах сообщали Loughney[9]  и Helvacioglu[10]. Некоторые авторы сообщали, что интраперитонеальная инстилляция местных анестетиков была неэффективна после лапароскопической холецистэктомии[6,11,12], но они не сообщали, был ли головной конец стола с пациентом наклонен вниз, чтобы орошать брюшину в верхних отделах. В другом исследовании, Labaille с сотрудниками продемонстрировали эффект интраперитонеального ропивакаина (20 мл 0.25 % раствора), значительно снижавшего висцеральную боль и потребление морфина[13]. Chundrigar и коллеги также описали значительное снижение боли после лапароскопической холецистэктомии, когда 20 мл 0.25 % бупивакаина вводилось к ложу желчного пузыря[14].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) использовались в лечении постлапароскопической боли в связи с предположением, что перитонеальное воспаление и синтез простагландинов — главные определяющие факторы боли. Большинство исследований продемонстрировало, что НСПВП были эффективны для уменьшения боли после лапароскопи[15-18].

Хотя НПВП обеспечивают некоторое облегчение боли после лапароскопических операций, некоторые авторы возражают против их использования, поскольку мощные ингибиторы синтеза простациклина могут уменьшить почечный кровоток, который уже находится под угрозой из-за повышенного интраабдоминального давления, и, в конечном итоге, ускорить почечную недостаточность. Как сообщалось, особенно опасен в этом плане кеторолак[19]. Фактически, в некоторых странах кеторолак изъят с рынка из-за серьезности негативных эффектов и частоты их развития. Ухудшение функции почек гораздо менее вероятно при использовании лорноксикама (ксефокам). Лорноксикам показал значительное уменьшение потребности в опиоидах после лапароскопической операции[20]. Восемь грамм лорноксикама внутривенно показывал аналгетический эффект, эквивалентный 10 мг морфина. Его эффективность при лечении острой послеоперационной боли хорошо документирована. [21].  Этот препарат, как предполагается, модулирует восприятие боли, действуя на разновидность ЦОГ-3 в центральной нервной системе, [22,23]. а не влияя на синтез простагландина, ответственного за поддержание почечной перфузии и защиту слизистой оболочке желудка. Препарат также воздействует на спинальный и супраспинальный серотонинэргические механизмы, запуская их антиноцицептивные эффекты. [24,25]. Исследования показали что, ингибитор ЦОГ-3 и классические НПВП действуют синергично для ослабления острой послеоперационной боли[26,27].

ВЫВОДЫ

Эффективные варианты лечения постлапароскопического болевого синдрома

1. Дооперационное назначение неопиоидного аналгетика (например, НСПВП: ксефокам
2. Инфильтрация мест введения троакара с местным анестетиком (например, 0.25 % бупивакаин)
3. Интраперитонеальная инстилляция раствора местного анестетика до удаления троакаров (например, 40 мл 0.25 % бупивакаина, 0.5 % лидокаина или 0.25 % ропивакаина)
4. Неотложное лечение опиоидами (например, промедол)
5. Лечение послеоперационной дрожи трамадолом

 

 

Список литературы

1       Pier A, Benedic M, Mann B, Buck V. Das postlaparoskopische Schmerzsyndrom. Ergebnisse einer prospektiven, randomisierten Studie [Postlaparoscopic pain syndrome. Results of a prospective, randomized study]. Chirurg. – 1994. – 65. – P. 200–208.

2       Riedel HH, Semm K. Das postpelviskopische-(laparoskopische) Schmerzsyndrom [The postlaparoscopic pain syndrome]. Geburtsh Frauenheilk: 1980. – 40. – P. 635–643.

3       Schoeffler P, Diemunsch P, Fourgeaud L. Coelisoscopie ambulatoire. Cah Anesthesiol 1993; 41: 385–391.

4       Alexander JI. Pain after laparoscopy. Br J Anaesth, 1997. – 79. – P. 369–378.

5       Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg, 1996. – 82. – P. 44–51.

6       Joris J, Thiry E, Paris P, Weerts J, Lamy M. Pain after laparoscopic cholecystectomy: characteristics and effect of intraperitoneal bupivacaine. Anesth Analg, 1995. – 81. – P. 379–384.

7       Kröhl R. Vergleichende Füllung des Pneumoperitoneums mit CO2 und N2O [Comparison of CO2 and N2O for abdominal inflation]. In: Ottenjann R (Ed.), Fortschr Endoskop. Stuttgart: Schattauer, 1969. — P. 247–250.

8       Narchi P, Benhamou D, Fernandez H. Intraperitoneal local anaesthetic for shoulder pain after day-case laparoscopy. Lancet, 1991. – 338. – P. 1569–1570.

9       Loughney AD, Sarma V, Ryall EA. Intraperitoneal bupivacaine for the relief of pain following day case laparoscopy. Br J Obstet Gynaecol, 1994. – 101. – P. 449–451.

10    Helvacioglu A, Weis R. Operative laparoscopy and postoperative pain relief. Fertil Steril, 1992. – 57. – P. 548–552.

11    Rademaker BMP, Kalkman CJ, Odoom JA, De Wit L, Ringers J. Intraperitoneal local anaesthetics after laparoscopic cholecystectomy: effects on postoperative pain, metabolic responses and lung function. Br J Anaesth, 1994. – 72. – P. 263–266.

12    Scheinin B, Kellokumpu I, Lindgren L, Haglund C, Rosenburg PH. Effect of intraperitoneal bupivacaine on pain after laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand, 1995. – 39. – P. 195–198.

13    Labaille T, Mazoit JX, Paqueron X, Franco D, Benhamou D. The clinical efficacy and pharmacokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg, 2002. – 94. – P. 100–105.

14    Chundrigar T, Morris R, Hedges AR, Stamatakis JD. Intraperitoneal bupivacaine for effective pain relief after laparoscopic cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl, 1993. – 75. – P. 437–439.

15    Huang KC, Wolfe WM, Tsueda K, Simpson PM, Caissie KF. Effects of meclofenamate and acetaminophen on abdominal pain following tubal occlusion. Am J Obstet Gynecol, 1986. —  155. – P. 624–629.

16    Liu J, Ding Y, White PF, Feinstein R, Shear JM. Effects of ketorolac on postoperative analgesia and ventilatory function after laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg, 1993. – 76. – P. 1061–1066.

17    Gillberg LE, Harsten AS, Stahl LB. Preoperative diclofenac sodium reduces postlaparoscopy pain. Can J Anaesth, 1993. – 40. –

P. 406–408.

18    Meyer R. Rofecoxib reduces perioperative morphine consumption for abdominal hysterectomy and laparoscopic gastric banding. Anaesth Intensive Care, 2002. – 30. – P. 389–390.

19    Gillis JC, Brogden RN. Ketorolac. A reappraisal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic use in pain management. Drugs, 1997. – 53. – P. 139–188.

20    Hahn TW, Mogensen T, Lund C et al. Analgesic effect of i.v. paracetamol: possible ceiling effect of paracetamol in postoperative pain. Acta Anaesthesiol Scand, 2003. – 47. – P. 138–145.

21    Edwards JE, Meseguer F, Faura CC, Moore RA, McQuay HJ. Single-dose dipyrone for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2001. — 3: CD003227.

22    Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL et al. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure, and expression. Proc Natl Acad Sci USA, 2002. – 99. – P. 13926–13931.

23    Schwab JM, Schluesener HJ, Meyermann R, Serhan CN. COX-3 the enzyme and the concept: steps towards highly specialized pathways and precision therapeutics? Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids, 2003. – 69. – P. 339–343.

24    Bonnefont J, Courade JP, Alloui A, Eschalier A. Mecanisme de l’action antinociceptive du paracetamol. [Antinociceptive mechanism of action of paracetamol]. Drugs, 2003. — 63(Spec No 2). – P. 1–4.

25    Courade JP, Chassaing C, Bardin L, Alloui A, Eschalier A. 5-HT receptor subtypes involved in the spinal antinociceptive effect of acetaminophen in rats. Eur J Pharmacol, 2001. – 432. – P. 1–7.

26    Beck DH, Schenk MR, Hagemann K, Doepfner UR, Kox WJ. The pharmacokinetics and analgesic efficacy of larger dose rectal acetaminophen (40 mg/kg) in adults: a double-blinded, randomized study. Anesth Analg, 2000. – 90. – P. 431–436.

27    Montgomery JE, Sutherland CJ, Kestin IG, Sneyd JR. Morphine consumption in patients receiving rectal paracetamol and diclofenac alone and in combination. Br J Anaesth, 1996. – 77. – P. 445–447.

 

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА