КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

УДК: 616.24-07-08:616.12

Р.Б. Ахметкожина,  А.А. Тажиев

Центральная районная больница г. Сарканд

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ

С ПАТОЛОГИЕЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Цель исследования — изучить влияние заболеваний сердечнососудистой системы на течение и степень тяжести бронхиальной астмы. Наибольшее количество больных с тяжелым течением бронхиальной астмы — 55%, средней степени тяжести — 44%, имеющих группу инвалидности — 64%. Выявлено, что патология сердечнососудистой системы чаще регистрируется уже на фоне имеющейся бронхиальной астмы. У части больных терапия кардиальной патологии до диагностики бронхиальной астмы включала препараты, влияющие на гиперреактивность, и могла способствовать формированию или обострению астмы. Базисная терапия бронхиальной астмы в большинстве случаев не соответствовала степени тяжести астмы и рекомендациям GINA. Для улучшения контроля астмы, уменьшения количества обострений, неплановых визитов к врачу, вызовов скорой медицинской помощи необходимо не только назначение адекватного лечения, но и обучение пациентов с целью достижения комплаенса в выполнении рекомендаций, устранение факторов риска, провоцирующих обострение бронхиальной астмы, и лечение сопутствующей патологии.

Ключевые слова: бронхиальная астма, патология сердечнососудистой системы, степень тяжести, лечение.

В настоящее время растет удельный вес больных бронхиальной астмой (БА), которые страдают патологией органов кровообращения, которые вносят существенный вклад в формирование ситуации взаимного отягощения [1].

Наиболее часто встречается сочетание БА и артериальной гипертонии (АГ): неконтролируемая АГ оказывает существенное негативное влияние на внутрилегочную гемодинамику и бронхиальную проходимость. По данным разных авторов, частота выявления АГ у лиц с бронхиальной обструкцией в среднем составляет 34,3% [2]. Причины АГ у больных БА многообразны: в 36,6% случаев она оценивается как АГ, в 63,4% — как симптоматическая гипертензия. В работах ряда авторов отмечалось, что у 20—25% пациентов АГ начинается на несколько лет позже легочного заболевания [3]. Лечение АГ у больных БА представляет определенные трудности, так как антигипертензивные препараты (АГП) должны быть совместимы с базисными средствами лечения БА и не оказывать негативного влияния на ее течение. Некоторые АГП способны вызывать астматические приступы, а также другие нежелательные реакции. Препаратами выбора в лечении АГ при БА признаны антагонисты кальция (АК) (особенно производные дигидропиридина — нифедипин):  оказывают непосредственное вазодилатирующее влияние на сосуды легких (т.е. являются легочными вазодилататорами), при лекарственных пробах расширяют легочные сосуды, если их начальный тонус повышен, и не дают эффекта, то если исходный тонус низкий. Таким образом, использование АК является оптимальным при АГ у больных БА.

Публикации последних лет свидетельствуют, что сочетание БА и атеросклероза все чаще встречается в повседневной клинической практике, что обусловлено как повышением заболеваемости ИБС и БА, так и увеличением гериатрической популяции больных, у которых подобное сочетание весьма распространено [4]. С большой степенью вероятности можно предположить, что сочетание ИБС и БА у 1 больного носит случайный характер; вряд ли справедливо рассматривать легочное заболевание как возможный провокатор атеросклеротического поражения венечных артерий сердца. В разные периоды БА наблюдаются фазовые изменения сопутствующей ИБС, что подтверждается клиническим течением и ЭКГ-мониторированием. В период обострения БА происходит регресс клинических и ЭКГ-проявлений ИБС, тогда как после купирования легочного процесса отмечается возврат симптомов ИБС и отчетливо чаще регистрируются эпизоды преходящей ишемии миокарда. По имеющимся литературным данным, в среднем через 30 дней от начала развития инфаркта миокарда (ИМ) у больных диагностировалось обострение БА (у 25% больных) [5]. При этом ни у одного из них не удалось установить ятрогенную природу обострения бронхолегочного процесса, пациенты в период госпитализации не переносили интеркуррентных вирусных респираторных заболеваний, не изменялась и привычная противоастматическая терапия. Предполагается, что обострение БА в поздние сроки ИМ является симптомокомплексом, имеющим аллергическое происхождение (перед обострением БА наблюдается преходящая эозинофилия крови). Приблизительно у каждого третьего больного БА инфаркт миокарда был первым клиническим проявлением ИБС, что может быть объяснено субъективным фактором: у больных этой категории болевой синдром нередко скрадывается одышкой и, напротив, одышка представляет собой клинический эквивалент стенокардии. В литературе имеются единичные сведения об относительно большой частоте атипичных, в частности безболевых, форм ИМ у больных с сопутствующей БА [6].

По данным ряда авторов, аритмии встречаются у 40—90% больных БА (преобладают наджелудочковые аритмии) и свидетельствуют о неблагоприятном ближайшем прогнозе. Применение большинства противоаритмических препаратов у пациентов, страдающих БА, затруднено или противопоказано из-за их побочных эффектов: β-адреноблокаторы ухудшают бронхиальную проходимость, препараты первой группы (лидокаин) способны угнетать дыхательный центр, вызывать удлинение интервала Q—T (новокаинамид), препараты группы кордарона вызывают интерстициальный фиброз легких [8]. Общепризнано аритмогенное значение нарушений внутриклеточного обмена кальция, в частности его избыток, у больных БА, поэтому в качестве антиаритмических средств препаратами выбора являются блокаторы кальциевых каналов — это препараты из группы фенилалкиламинов (верапамил) и бензотиазепинов (дилтиазем) [7].

В настоящее время и национальные, и международные стандарты ведения больных астмой рекомендуют применение ИГКС в сочетании с длительнодействующими β2-агонистами как препаратами первой линии в лечении БА среднетяжелого и тяжелого течения [8]. Лечение больных с сочетанной патологией всегда представляет определенные трудности, что может быть связано с возрастающим риском ятрогенного воздействия. При длительном лечении системными глюкокортикостероидами (СГКС) могут развиться нежелательные явления: миокардиодистрофия и АГ, которая сопровождается гипертрофией левого желудочка. Обнаружено влияние терапии СГКС на антикоагулянтную активность крови: снижение уровня антитромбина-III по сравнению с больными, не получающими СГКС, что является риском развития тромбозов у данной категории больных астмой. Также отмечается снижение антитромбогенной активности эндотелия, способное привести к адгезии и агрегации тромбоцитов, образованию и отложению фибрина на сосудистой стенке, т.е. опять же приводит к повышению риска тромбообразования у данной категории пациентов. Поэтому некоторые ученые считают целесообразным включить в комплексную терапию больных, получающих длительную терапию СГКС, антиагреганты. Известно, что СГКС изменяют метаболизм липидов в сторону повышения холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), способствуя тем самым прогрессированию атеросклероза [9].

Известен ряд негативных побочных действий теофиллина, в частности на ССС. Препаратами выбора в качестве бронходилататоров являются β2-агонисты. Вместе с тем, по мнению большинства исследователей, селективность β2-агонистов носит дозозависимый характер. При частом, бесконтрольном применении могут стимулироваться β1-рецепторы, что увеличивает частоту сердечных сокращений, ударный и минутный объем крови, повышает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, стимуляция β1-рецепторов миокарда вызывает повышение проводимости, автоматизма и возбудимости, т.е. возбуждение эктопической активности сердца. При правильном режиме дозирования они не оказывают аритмогенного эффекта и не усугубляют уже имеющиеся нарушения сердечного ритма.

Цель исследования — изучить влияние заболеваний сердечнососудистой системы на течение и степень тяжести БА, роль базисной и симптоматической терапии.

Материалы и методы исследования.  Обследовано 104 пациента БА в возрасте от 15 до 76 лет, находившихся на диспансерном наблюдении у специалистов амбулаторно-поликлинического звена, преимущественно у участковых терапевтов и частично — у пульмонологов, аллергологов. Информация получена из медицинской документации: амбулаторных карт, ф. 30 — диспансерного наблюдения и выписок из историй болезни — у лиц, имевших госпитализацию за последний год. Использованы данные инструментального и лабораторного обследования, включающие исследование функции вентиляции легких с помощью спирометрии, определение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, индекса Тиффно, пикфлоуметрии, ЭКГ, ЭхоКГ. Изучались такие основные аспекты, как время установления диагноза БА и заболевания ССС, длительность течения БА, количество обострений за последние 12 мес и число госпитализаций, группа инвалидности, осложнения БА, а также терапия БА и заболеваний ССС.

Статистическая обработка результатов была проведена с помощью прикладных программ Statistica for Windows, Release 6.0 («StatSoft Inc.», США). Для оценки различий показателей по сравнению с исходными данными были использованы t-критерий Стьюдента. Достоверность качественных различий вычислялась с помощью точного критерия Фишера. Различия считались статистически достоверными при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Большинство обследованных пациентов БА имеют возраст старше 50 лет — 61%, из них доля пациентов старше 60 лет составляет 39,5%. У лиц в возрасте до 20 лет астма зарегистрирована лишь в 4,9% случаев, в то время, как известно, что БА возникает чаще в более раннем возрасте, и такой низкий удельный вес у молодых свидетельствует о недостаточной диагностике ранней, более легкой степени тяжести БА. Обращает на себя внимание резкое снижение заболеваемости БА в возрасте от 31 до 40 лет, на указанный период приходится всего 6,6% от общего количества зарегистрированных больных. У пациентов предшествующей возрастной когорты — от 21 до 30 лет — данный показатель почти в 2 раза выше и составляет 12,9%. Возможно, это связано с отсутствием четкого динамического диспансерного наблюдения со стороны врачей первичного звена за основной, трудоспособной категорией пациентов, страдающих БА. Занятость больных в социально-активном производстве, отсутствие времени на посещения врача и критического отношения к своему здоровью в дальнейшем приводят к нерегулярному лечению и прогрессированию не только астмы, но и другой серьезной соматической патологии, в том числе и ССС, не диагностируемой своевременно.

Большинство пациентов имели сопутствующие внелегочные заболевания — 68,6%, не зарегистрировано изменений со стороны других органов у 31,4% человек. Следует отметить, что, кроме заболеваний ССС, достаточно часто встречались патология желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, паразитарная инвазия, болезни ЛОР-органов.

Средний возраст пациентов, страдающих БА и не имеющих сопутствующей патологии, был достоверно меньше, чем у лиц с сопутствующими заболеваниями, — (39,9 ± 0,4) и (59,1 ± 0,3) года соответственно. Достоверно меньше был стаж заболевания БА в группе без сопутствующей патологии — (7,69 ± 0,2) года в сравнении с больными, имеющими таковую, — (9,36 ± 0,2) года. Женщины чаще имели сочетание нескольких заболеваний (73,2%), чем мужчины (26,8%).

У пациентов, имеющих заболевания сердечнососудистой системы, наиболее часто встречаемая длительность течения БА составляла 7—10 лет (25%).

По формам БА при отсутствии патологии со стороны других органов преобладал экзогенный вариант астмы (ЭкБА) — 51,3%; больше 1/4 приходилось на смешанную форму (СБА) — 25,3% и у 23,4% диагностирована эндогенная БА (ЭнБА). Картина меняется при появлении сопутствующих заболеваний: значительно уменьшается удельный вес ЭкБА, всего 18,9%; почти поровну приходится на ЭнБА и СБА — 40,5 и 40,6% соответственно. Вероятно, это объясняется преобладанием триггеров неаллергенной природы, влияющих на течение БА, и (или) обострением сопутствующей патологии, приводящим к неконтролируемому течению астмы, что позволяет специалистам трактовать клинические варианты именно так. Надо отметить, несмотря на то, что большинство пациентов наблюдаются врачами первичного звена, коррективы в диагноз и лечение у большинства больных хотя бы один раз в год вносили пульмонологи, аллергологи. Сочетание у пациентов нескольких заболеваний приводит к взаимовлиянию, и категория лиц, имеющих тяжелое и среднетяжелое течение астмы, среди больных с сочетанной патологией увеличивается в 2—3 раза. И частота встречаемости БА в сочетании с заболеваниями ССС очень высока и составляет 88,3%. В этой группе наибольшее количество больных с тяжелым течением БА — 55%, со средней степенью тяжести — 44%, а с астмой легкого течения всего 1% пациентов.

Следует отметить, что сопутствующие заболевания не только существенно меняют клиническую картину и течение БА, но и в значительной степени определяют прогноз трудоспособности и жизни. Количество больных, имеющих группу инвалидности, значительно выше среди лиц с сопутствующей патологией — 44,3% человек в сравнении с пациентами без сопутствующей патологии — 14,1%. А в группе с заболеваниями органов кровообращения и того больше — 64%, из них инвалиды I группы — 3%, II группы — 48%, III группы — 13%.

Представляет интерес анализ основных показателей, характеризующих течение БА: обострения, требующие экстренных визитов к врачу, были у многих пациентов, однако достоверно различались и были значительно выше у лиц, имеющих сопутствующую патологию, — 56,4%, особенно в сочетании с болезнями ССС, что составило 69,5%; без сопутствующих заболеваний — у 34,5% больных. Количество обращений на 1 больного составило 0,81±0,02 в группе без сопутствующей патологии и 2,28±0,05 у лиц, имеющих ее, а с заболеваниями органов кровообращения еще больше — 2,81±0,03, у некоторых — до 15 посещений. К услугам скорой медицинской помощи (СМП) пациенты, имеющие нарушения ССС, прибегали также более часто — в 33,9% случаев, и количество вызовов на 1 больного составило 4,46±0,17, а у отдельных пациентов достигало 36—53 раз. Треть пациентов (33,9%) имели госпитализации в среднем 1,3±0,04 на одного больного, в отдельных случаях до 3—4 раз в год.

Распределение по основным нозологическим формам было следующим: ИБС стенокардия, зарегистрирована у 40,9% больных; ИБС инфаркт миокарда — у 3,3%; ИБС нарушение ритма — у 11,4%; АГ — у 73,5%; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) диагностирована у 32%. Наиболее часто встречались следующие комбинации заболеваний ССС: АГ и ИБС — у 37% пациентов; АГ, ИБС и ХСН — у 33% больных, на сочетание других вариантов приходится от 3 до 9%. Как правило, диагноз заболевания ССС был установлен кардиологом после лабораторно-инструментального обследования. Для уточнения нарушения органов кровообращения практически всем больным проводилась ЭКГ (95%), у половины больных был исследован липидный спектр (49%), а также применялись следующие методы обследования: опросник Роуза (30%), ЭхоКГ (32%), холтеровское мониторирование (11%). У 34% больных имелись данные исследования липидного спектра крови, у всех оказался повышенный уровень холестерина ((5,6±1,37) ммоль/л) и ЛПНП ((3,4±1,18) ммоль/л), в то время как уровни ТГ ((1,4±0,8) ммоль/л) и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) ((1,6±0,41) ммоль/л) были в пределах нормы. Согласно данным специалистов, по степеням АГ пациенты распределились следующим образом: I степень — у 4%, II степень — у 49% и III степень — у 20,5%. Проявления ХСН диагностированы у 15% — I степени, II степени у — 13%, III степени — у 4%. Больных с IV степенью ХСН не зарегистрировано.

Следует отметить, что у 26% больных заболевания ССС были диагностированы до выявления БА, у 4% одновременно с БА и у 43% после выявления БА. В связи, с чем можно предположить, что БА явилась провоцирующим фактором в возникновении или обострении заболеваний органов кровообращения.

Исследование функциональной способности легких с помощью спирометрии проводилось лишь у 47% от общего количества страдающих астмой пациентов, в группе, имеющей нарушения ССС, — у 87%, а у инвалидов — в 100% (вероятно, это связано с требованиями МСЭК). Вентиляционная недостаточность (ВН) I степени диагностирована у 28% больных, ВН II степени — у 52% и III степени — у 34%, согласно данным исследования функции вентиляции.

При изучении осложнений БА выяснилось, что наиболее часто встречаемым осложнением была эмфизема легких — 60%, в 29% сформировалась стероидозависимость, хроническое легочное сердце (ХЛС) — в 7% и только в 2% случаев осложнений не имелось. Из всех больных, страдающих ХЛС, в стадии компенсации находилось 26%, субкомпенсации — 74%, в стадии декомпенсации больных не было. Такое осложнение, как ХЛС, у больных БА можно объяснить наличием сопутствующего заболевания — хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Как известно, большое, если не основное влияние на течение и исход БА, контроль симптомов оказывает адекватная терапия в сочетании с устранением факторов риска и коррекцией сопутствующей патологии. Анализ списка лекарственных препаратов, назначаемых пациентам БА, показал, что всего лишь 87% получали базисную противовоспалительную терапию, 13% — только симптоматическое лечение: β2-агонисты короткого действия и эуфиллин, что недопустимо, так как эти препараты не только не оказывают противовоспалительного действия, но и обладают выраженным кардиотоксическим эффектом. Большинство больных принимали ИГКС, являющиеся базисными в лечении БА, однако сочетание их с другими препаратами было не всегда рационально. Назначение β2-агонистов короткого действия должно быть только по потребности, но 22% получали их планово в сочетании с ИГКС. Значительно реже назначались ИГКС в сочетании с β2-агонистами длительного действия — всего 6% пациентов — или фиксированные комбинации ИГКС и β2-агонистов длительного действия (серетид и симбикорт). Достаточно высока доля (16%) лиц, находящихся только на СГКС, что тоже нежелательно, так как они вызывают выраженные побочные эффекты.

Достаточно интересные данные получены в результате анализа терапии заболеваний ССС до диагностики БА: 65% больных получали β-адреноблокаторы, которые при длительном применении могут вызывать гиперреактивность и приводить к формированию БА; 42% — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), которые у части больных вызывают кашель. После диагностики БА распределение препаратов выглядит иначе. Терапия сердечнососудистых заболеваний у больных БА включала следующие группы препаратов: наиболее часто назначались иАПФ — 66% и диуретики— 62%, вероятно, это связано с наличием ХСН у большинства больных. Редко назначались АК — 30%, нитраты — 8%, антиагреганты (аспирин) — 35%, сердечные гликозиды (дигоксин) — 2%, блокаторы К-каналов (кордарон) — 1%. β-Адреноблокаторы не назначались.

Полученные результаты исследования заболеваемости БА подтверждают, что пациенты, страдающие сочетанной патологией заболеваний ССС и БА, имеют более тяжелое течение астмы. Выявлено, что патология ССС чаще диагностируется уже на фоне имеющейся БА. Однако у части больных терапия кардиальной патологии до диагностики БА включала препараты, влияющие на гиперреактивность, и могла способствовать формированию или обострению астмы. Базисная терапия БА в большинстве случаев не соответствовала степени тяжести астмы и рекомендациям GINA (Global Initiative for Asthma — Глобальная инициатива по профилактике и лечению бронхиальной астмы), возможно, этим частично и объясняется большое количество больных, имеющих тяжелое течение заболевания. Отсутствие контроля симптомов астмы связано также с нерегулярным исследованием функциональной способности легких и с недостаточным вниманием к диагностике и лечению сопутствующих заболеваний органов ССС. Для улучшения контроля астмы, уменьшения количества обострений, неплановых визитов к врачу, вызовов скорой медицинской помощи необходимо не только назначение адекватного лечения, но и обучение пациентов с целью достижения комплаенса в выполнении рекомендаций, мониторирования пиковой скорости выдоха, устранение факторов риска, провоцирующих обострение БА, и лечение сопутствующих патологий.