ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОГО ЭХИНОКОККА У ДЕТЕЙ

УДК. 616-053.2-082(06)

Н.Н. Нугманов, Б.Б. Джанзаков, А.М. Утетлеуов, Г.К. Есеналиев

ГККП Алматинская региональная детская больница

В Алматинской региональной детской больнице находились на обследовании 69 детей, из которых подверглись оперативному вмешательству 60. Большинство детей, инфицированных эхинококкозом были в возрасте 7лет -14 лет. Для того чтобы диагностировать была проведена рентгенография легких, ультразвуковое исследования компьютерная томография. Во время операции, чтобы закрыть остаточную полость были произведены эхинококкэктомии без капитонажа и закрытия бронхолегочных свищей с «Тахокомбом», эти методы дали положительные результаты.

Ключевые слова: эхинококкоз, свищ, тахокомб.

Частота больных с эхинококкозом и неудовлетворительные результаты лечения пациентов, в частности детей, обусловливают высокую актуальность проблемы. В связи с этим сочли возможным поделиться нашим опытом лечения детей, пораженных легочным эхинококкозом (2.4).

За последние 10 лет (2001-2010г.г.) в детском хирургическом отделении ГККП В возрасте до 3хлет- 4 детей, от 3 до 7 лет-22, от 7 до 14 лет-44 детей.

У 37 (53,6%) детей было изолированное легочное поражение. Сочетание поражение с печенью и другими органами у 32(46,4) больных. Правостороннее поражение наблюдалось у 32(46,4%), левостороннее у 27 (39,1%) детей. Двустороннее поражение отмечалось у 10(14,5%) больных.

Малые кисты (до 3-4 см в диаметре) отмечены у 12 (17,4%) пациентов, средние (до 6-7см) – 24(34,8%), большие (свыше 7-8 см) – у 33(47,8%) больных детей.

У 10(14,5%) детей заболевание протекало бессимптомно, и было выявлено на этапных просмотрах. В 18(26,1%) случаях преимущественным проявлением заболевания являлся кашель, причем у 3(4,3%) больных с кровохарканьем. Боль или тяжесть в груди наблюдались у 14(20,35) детей. Гипертермия как признак интоксикации была отмечена у 11(15,9%) больных. Жалобы на слабость, недомогание предъявляли 12(17,4%) пациентов, у 4(5,8%) из них установлена анемия у одного ребенка (1,4%) анемия 111 степени. Одышка отмечена у 7(10,15) детей. С дыхательной недостаточностью тяжелой степени поступили в клинику 15(21,7%) детей. Причиной у 6(6, 7%) больных являлось нагноившаяся киста. Прорыв кисты в бронх с эпизодами кашля со слизью и бесцветной жидкостью наблюдался у 3 (4,3%) детей. Прорыв в плевральную полость с пневмотораксом диагностирован у 6 (8,7%) больных.

В неосложненных случаях диагностика эхинококкоза легких не сложна. На обычных рентгенограммах выявляется тонкая округлая линия фиброзной капсулы без пери фокальная реакция. При осложненном течении заболевания (нагноение кисты) нередко возникает трудности в дифференцировании патологии от других легочных заболевании. При прорыве кисты частичным опорожнением содержимого в бронх или в плевральную полость, хитиновая оболочка отслаивается от фиброзной капсулы и сморщиваясь образует не ровную тень над горизонтальным уровнем жидкости. В осложненных пневмонии или плевритом в случаях тень кисты  теряете  четкость очертаний.

Рентгенография в 2хпроекциях (у 22(31,9%)) и УЗИ исследование (у 25(36,2%)детей) не всегда дают полноценную картину при осложненном эхинококкозе легких. У 6 детей предварительным диагнозом являлась острая деструктивная пневмония, у 1 больного опухоль, еще у 1 больного абсцесс легкого. Уточнение диагноза было возможно с помощью компьютерной томографии выполненной 18 (26,1%) больным. В качестве примера можно привести ошибку обратного плана, когда большая округлая тень с четкими линейными контурами скрывала истинный диагноз страдания у 14-летней девочки.

Больная Еркежан М., 14лет, история болезней № 9411/06, поступает в детское хирургическое отделение Алматинской клинической больницы (АМКБ) 25.09.2006г. Жалобы при поступлении, на боли в груди при вдохе ноющего характера. Больна в течение 6 месяцев. В районной больнице был выставлен диагноз: «Эхинококковая киста левого легкого». При поступлении состояние средней тяжести, заметных нарушении со стороны дыхательной и сердечно- сосудистой системы нет. Слизистые и кожные покровы без особенности. Питание не нарушено. При осмотре грудной клетки видна малозаметная деформация с некоторым выбуханием левой половины. При аускультации дыхании слева над верхним и средним легочными полями ослаблено, сухие хрипы.

На рентгенограммах грудной клетки – объемное образование в левом легочном поле округлой формы с четкими контурами, уходящими частью в средостении.

После предоперационной подготовки девочка берется на операцию с диагнозом Эхинококковая киста левого легкого. Во время операции при пункции обнаружено грязное мутное содержимое кисты. При вскрытии кисты хитиновой оболочки не обнаружено. Ситуация расценена как нагноившаяся паразитарная киста с расплавлением хитиновой оболочки. Операция была ограничена опорожнением содержимого кисты и дренированием плевральной полости.

В связи с рецидивом кисты была проведена рентгенография в двух проекциях (рисунки 1,2) и компьютерная томография 30.10.06г. На компьютерной томографии (рисунок 3): грудная клетка правильной формы, левая меньше правой по объему. Определяется дополнительное образование, которое расположено в проекции верхнего и нижнего этажей средостении слева. Образование содержит богатую протеинами жидкость, имеет плотную стенку. Около 50% объема образование выходит за контур средостения, имеется связь с передней  грудной стенкой.

Средостение смещена в лева. В нижней доле левого легкого видны плевроперикардиальные спайки. Легкие без локальных уплотнении. Верхний долевой бронх поддавлен, синусы дифференцируется. Клетчатка и лимфоузлы, средостения не изменены. Заключение: КТ- Картина эхинококковой кисты и средостения слева. На основании данных первой операции, КТ и по локализации опухоли (переднее средостение) выставлен предположительный диагноз: Дермоидная киста средостения.

Больная вновь 22.11.06 г., через два месяца после первой операции, взята на операцию. Во время операции обнаружено массивное опухолевидное образование размерами 15,0×10,0×7,0 см на переднем средостении. Киста расположена внелёгочно, заходя частично ретростернально и образуя сращения с грудной клеткой и органами средостения – перикардом, легочными сосудами и левым бронхом.  Стенка кисты кожной плотности, содержимое при пункции грязно-серого цвета, при вскрытии кисты изнутри сосочковые разрастания, местами с волосяным покровом. Опухоль выделена от сращений, мобилизована с частичным оставлением наружного слоя стенки кисты в местах сращений с перикардом, зоной легочных сосудов и левым бронхом. Опухоль удалена полностью с капсулой.

Микроскопическое исследование удалённого препарата среди плотной фиброзной ткани определяется стенка кисты с выстилкой из многослойного эпителия. В подлежащей фиброзной ткани видны хорошо развитые волосяные фолликулы, сальные и образуют искусственные  меж долевые и меж сегментарные щели. Приводим наблюдение.

Девочка Камиля М., 14 лет, (история болезни №3543\09) поступила в стационар АМКБ 21.12.09г. с жалобами на кашель, общую слабость. Заболела около 3-х месяцев назад. Лечилась по месту жительства по поводу респираторной инфекции. При поступлении обследована: УЗИ органов грудной клетки — от 12.12.2009г. кистозное образование размером 16,43 см с капсулой. На рентгенограммах грудной клетки от 21.12.2009г.- справа в нижней доле гомогенное затемнение с нечетким контуром и с просветлением во внутреннем и нижнем контурах (рис.5). На правой боковой проекции рентгенограммы тень имеет вытянутую форму по задней части легкого. Корни деформированы. Синусы свободные (Рис.6). Заключение- эхинококковая киста нижней доли правого легко. На компьютерной томограмме от 14.12.2009г. в средней доле правого легкого  гипогенное образование размером 10,56х12,34, плотностью-0,4ед.м.с ровным контуром и капсулой (Рис.7) Оперативное лечение 29.12.2009г.- правосторонняя торокотомия по V межреберью. Обнаружена огромная вытянутая по форме, занимающая среднюю и нижнюю доли легочная эхинококковая киста. Произведена пункция получено около 500мл эхинококковой жидкости. Обнажена и удалена хитиновая оболочка.  Фиброзная капсула обработана йоксом. Свободная от легочной ткани часть капсулы иссечена. Фиброзная капсула рассечена поперечно после частичного отслаивания от легочной ткани. Обнаруженный легочно- бронхиальный свищ ушит «Z» образно и покрыт тахокомбом. Оставшиеся мелкие бронхиальные свищи также закрыты тахокомбом. После обработки полости трахеобронхиальное дерево санировано, произведено раздувание легкого с тем, чтобы вогнутые поверхности кисты образовали площадки и соответственно искусственную щель между долями. Гемо статические швы после иссечения фиброзной капсулы по краю легочной ткани. В плевральную полость установлена дренаж. Рана послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. На рентгенограмме от 17.02.2010г.-усиление легочного рисунка, прикорневой зоны справа. Синусы свободны(Рисунок 8).

В послеоперационном периоде преобладали осложнения связанные с пневмосклерозом от длительного сдавления кистой. После удаления кисты склерозированные участки легочной ткани, прилежащие к кисте не склонные к полному расправлению и полноценному вовлечению в дыхательную функцию. В результате возникают инфильтраты или ателектазы (у 89(13,6%) больных). Эти осложнения устранялись назначением физипроцедур – массажа, дыхательной гимнастики или лечебной бронхоскопии. В 3-х случаях наблюдалась остаточная полость.

У одного больного сохранялась остаточная полость с уровнем жидкости. У 2-х пациентов отмечалось кровотечение паренхиматозного характера, что связано с разъединением во время операции плотных плевральных сращений в зоне расположения кисты.

Таблица 1 — Частота осложнений после эхинококкэктомии в зависимости от способа обработки остаточной полости

Как видно из таблицы 1, методика обработки остаточной полости после эхинококкэктомии без капитонажа позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и имеет определенные преимущества по сравнению со способом ушивания остаточной полости. В нашем понимании ушивание ведет к деформации воздухоносных путей и мелких сосудов и стойкому развитию ателектатических и дистелектатических изменений.

Выводы:

1)     Легочный эхинококкоз у детей представляет актуальную проблему в плане улучшения методов диагностики и лечения, в особенности осложненных форм заболевания.

2)     Улучшению результатов лечения детей с эхинококковым поражением легких может способствовать метод санации остаточной полости без проведения капитонажа.