ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

УДК: 616.33/.34

Р.Б. Ахметкожина

Центральная районная больница г. Сарканд

 В статье описаны результаты, свидетельствующие о том, что функциональная диспепсия и синдром раздраженного кишечника характеризуется клиническим полиморфизмом, проявляющимся сочетанием ведущих и многообразных внеорганных признаков, в том числе, фибромиалгического синдрома, сосудистых и функциональных расстройств, выходящих за рамки патологии желудочно-кишечного тракта. Частота и интенсивность экстраорганных симптомов не уступает, а порой по ряду показателей превосходит таковые в группах пациентов с органической патологией желудочно-кишечного тракта.

Ключевые слова: функциональная диспепсия,  синдром раздраженного кишечника, функциональные заболевания, желудочно-кишечный тракт

Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (ФЗ ЖКТ) представляют собой одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем современной медицины [1]. Хотя ФЗ ЖКТ в настоящее время уделяется большое внимание, среди специалистов в этой области медицины существуют прямо противоположные взгляды на различные аспекты функциональных расстройств. По тяжести течения и частоте осложнений они значительно уступают органической патологии ЖКТ, однако по уровню заболеваемости являются наиболее распространенной патологией в общетерапевтической и гастроэнтерологической практике [2]. Так, в странах Западной Европы и СНГ диспепсия выявляется у 30-40% населения [3], а около 5% визитов к врачу общей практики вызвано диспептическими расстройствами [4]. При этом 1/2−2/3 случаев диспептических расстройств приходится на органические заболевания, остальные − на долю функциональной диспепсии (ФД) [5].

По данным эпидемиологических исследований распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) в большинстве стран мира оценивается в 5,7-22,1% от общей популяции [6], при этом большинство лиц к врачам не обращаются, а предпочитают лечиться самостоятельно. Медико-социальная значимость данных расстройств определяется их вкладом в патологию трудоспособного возраста, а также высоким уровнем затрат на медицинские и немедицинские расходы [7]. Не представляя непосредственной угрозы для жизни, функциональные расстройства ЖКТ значительно снижают ее качество [8]. Чаще всего симптомы этих заболеваний дебютируют в молодом возрасте и сопровождают человека в течение всей жизни.

ФЗ ЖКТ характеризуются как «…вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями…», т. е. функциональные расстройства не должны включать в себя хорошо известные расстройства, являющиеся в своей основе вторичными по отношению к структурной базе или заболеваниям нервной системы.

Диагностика ФЗ ЖКТ вызывает большой интерес у терапевтов и гастроэнтерологов в связи с распространенностью заболевания и неоднозначностью алгоритма диагностики и является одной из наиболее дорогостоящих, поскольку требует исключения, в первую очередь, органической патологии и, следовательно, применения широкого спектра лабораторных и инструментальных методов [9, 10].

Хотя ФЗ ЖКТ часто объединяют в одну группу, они имеют существенные клинические различия. Уточнение патогенеза ФЗ ЖКТ позволит также решить важные проблемы, связанные с улучшением дифференциальной диагностики между органической и функциональной патологией ЖКТ.

Целью исследования явилось выявление клинических особенностей течения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Материалы и методы исследования. В исследование включен 91 больной ФЗ ЖКТ, из них – 37 больных ФД (средний возраст – 39,47±2,8 лет) и 54 пациента с СРК (средний возраст – 31,13±2,94 года) в возрасте от 18 до 45 лет. В группы сравнения вошли 60 больных ЯБЖ (средний возраст – 35,5±3,25 лет) и 60 больных НЯК (средний возраст – 41,6±4,17 лет). Состав основных групп и групп сравнения по полу и возрасту существенно не отличался. Устное и письменное согласие на проведение обследования получено от каждого обследованного лица.

Диагноз ФД и СРК верифицировали в соответствии с Римскими критериями III (2006) указанных заболеваний после тщательного клинического, лабораторного и инструментального обследования. Наличие у больного ЯБЖ устанавливали после выполнения эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) с последующим гистологическим подтверждением. Постановка диагноза НЯК осуществлялась на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также морфологического заключения с использованием диагностических критериев Lennard-Jones (1989) данного заболевания.

Критериями включения в исследовании были: возраст от 18 лет до 45 лет; соответствие Римским критериям III (2006) диагноза ФД и СРК; способность к адекватному сотрудничеству в процессе исследования; письменное согласие пациента на обследование.

Критериями исключения из исследования являлись: наличие органической патологии ЖКТ; симптомы «тревоги», позволяющие заподозрить органическое заболевание (немотивированная потеря массы тела; дисфагия; рвота с кровью; мелена, гематохезия; симптомы диспепсии, впервые возникшие в возрасте старше 45 лет); сопутствующий прием лекарственных средств, потенциально способных приводить к нарушению функции ЖКТ; прогрессирующее течение заболевания; лихорадка; изменения в объективном статусе (гепатомегалия, спленомегалия и т.д.), лабораторные сдвиги (кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ, изменения в биохимии крови и т.д.); наличие любых острых заболеваний или обострений хронических процессов.

Все обследуемые лица обследованы по единой программе, включающей в себя обязательные инструментальные исследования (ЭФГДС, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза, эндоскопия толстой кишки и ирригография) и диагностический лабораторный минимум по общепринятым методикам (общий анализ крови и мочи, общий белок и белковые фракции крови, глюкоза крови, электролиты крови, биохимическое исследование крови – билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин).

У  обследуемых лиц проводился анализ наличия и выраженности симптомов ФМ (критерии АКР, 1990). Определение специфических болезненных точек (БТ) проводилось методом пальпации. Пальпаторное давление на точку осуществлялось с усилием около 4 кг/1,27 см² (при этом исчезновение сосудистого рисунка и окрашивание ногтевой пластинки большого пальца в белый цвет у специалиста, выполняющего пробу, пропорционально давлению долориметром с усилием 4 кг/1,27 см²). Исследуемая диагностическая точка рассматривалась как «позитивная», если пациент констатировал, что пальпация сопровождалась болью. Интенсивность ведущих клинических признаков фибромиалгии (ФМ), ФД и СРК оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и выражали в баллах от 0 до 10.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с применением программы «Биостат». Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Для оценки взаимосвязи отдельных признаков проводили корреляционный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ клинической картины ФД и СРК был направлен на оценку всего многообразия ведущих проявлений заболеваний, а также симптомов, выходящих за рамки ЖКТ. Пациенты ФД характеризовались типичными для этого заболевания симптомокомплексами – эпигастральными болями и эпигастральным дискомфортом, выраженность большинства которых по ВАШ была сопоставимой с группой ЯБЖ. Между тем, частота обнаружения эпигастрального жжения (37,29±1,84%), чувства тяжести и переполнения в подложечной области (54,24±3,7%) у пациентов ФД была значительно выше, чем в группе ЯБЖ (21,67±2,1% и 33,33±2,46% соответственно). В зависимости от преобладания в клинической картине того или иного симптома были выделены варианты ФД: ФД с эпигастральным болевым синдромом (ФД-ЭБС; 37,85%) и ФД с постпрандиальным дистресс-синдромом (ФД-ПДС; 62,15%).

Анализ картины заболевания в группе СРК позволил установить, что средние значения интенсивности всех изучаемых клинических признаков были достоверно выше по сравнению с контрольной группой, но не имели статистически значимых различий с аналогичными показателями в группе НЯК. При этом частота ряда типичных для СРК абдоминальных симптомов оказалась выше, чем в группе НЯК. В соответствии с Бристольской шкалой стула верифицированы следующие формы заболевания: СРК с запорами (СРК-З) – 53,09%; СРК с диареей (СРК-Д) – 36,6% случаев; смешанный вариант СРК (СРК-С) − 7,22% случаев; неспецифический вариант СРК (СРК-Н) – 3,09%.

Таким образом, несмотря на достоверные отличия в частоте выявления отдельных клинических симптомов между группами больных, страдающих функциональной и органической патологией ЖКТ, интенсивность большинства диагностических признаков в группе ФД и всех клинических проявлений в группе СРК была вполне сопоставима с группами сравнения ЯБЖ и НЯК.

Важным моментом клинической части работы стала попытка выделить внеорганные проявления ФД и СРК, поскольку концепция системности ФЗ ЖКТ диктует необходимость поиска универсальных механизмов формирования двигательной дисфункции и висцеральной гипералгезии при данных расстройствах. Различные внеорганные симптомы выявлены у 90,5% больных ФД и 93,81% пациентов с СРК. Среди болевых расстройств в общей группе ФЗ ЖКТ наиболее часто обнаруживались диффузная скелетно-мышечная боль (54,17±14,35%) и БТ (48,33±13,72%). Несколько реже выявлялись кардиалгии (29,17±9,61%), артралгии (28,33±12,64%) и головная боль напряжения (20,0±8,44%). Большой удельный вес среди экстраорганных проявлений у пациентов с ФЗ ЖКТ заняли вегетативные и сосудистые нарушения, которые представлены как стойкими, так и пароксизмальными расстройствами, в первую очередь, со стороны сердечнососудистой системы в виде тахикардии (17,5±2,34% больных ФЗ ЖКТ), лабильного артериального давления − артериальной гипертензии (10,0±1,65% больных ФЗ ЖКТ) и артериальной гипотензии (14,17±2,89% больных ФЗ ЖКТ). Высокой частотой выявляемости в группе ФЗ ЖКТ отличались гипергидроз (16,67±3,28% больных ФД и 15,0±2,1% пациентов с СРК), синдром раздраженного мочевого пузыря (20,0±2,3% больных ФД и 8,33±1,54% пациентов с СРК) и симптом «холодных конечностей» (28,33±13,28% больных ФД и 28,33±13,83% пациентов с СРК).

Частота выявления системных проявлений заболевания при ФЗ ЖКТ по ряду показателей оказалась выше, чем в группах пациентов с органической патологией ЖКТ. Следует особо подчеркнуть клиническую сопряженность данных синдромов, т.к. практически у каждого отдельного пациента можно обнаружить целый комплекс упомянутых нарушений (в среднем у одного больного в группе ФЗ ЖКТ имелось от 2 до 6 указанных неспецифических симптомов).

Установлено, что у больных ФД и СРК обнаружена высокая представленность облигатных и дополнительных признаков ФМ, большинство из которых достоверно преобладало над аналогичными показателями в контрольной группе. Наибольший процент выявляемости у больных ФЗ ЖКТ имели диагностические клинические параметры ФМ в виде диффузной скелетно-мышечной боли (58,33±5,28% пациентов с ФД и 60,0±5,81% больных СРК) и БТ (33,33±2,17% пациентов с ФД и 35,0±3,12% больных СРК). Среди второстепенных симптомов ФМ в группах ФД и СРК заметно выделялись нарушения сна, общая усталость, быстрая утомляемость, ощущение отека мягких тканей (33,33±3,17% и 48,33±3,95% соответственно) и чувство мышечной слабости (33,33±2,84% и 41,67±3,81% соответственно).

Из общего числа обследуемых больных ФЗ ЖКТ диагноз ФМ в соответствии с диагностическими критериями АКР (1990) установлен у 30,83% пациентов с ФЗ ЖКТ, из них – 28,33% больных ФД и 33,33% пациентов с СРК. У остальных 69,17% обследуемых, несмотря на наличие ряда симптомов ФМ, количество БТ не достигало 11, что не позволило верифицировать первичную ФМ. Следует отметить, что среди больных ЯБЖ и НЯК достоверный диагноз ФМ не был установлен ни у одного обследуемого, хотя у отдельных лиц имелись те или иные симптомы ФМ.

Интенсивность большинства изучаемых признаков фибромиалгического синдрома у больных ФД и СРК с наличием и в отсутствии достоверного диагноза ФМ имели статистические различия с аналогичными показателями у контрольной группы. Однако выраженность симптомов фибромиалгического синдрома в группах больных ФД и СРК, имевших достоверный диагноз ФМ, в целом была выше по сравнению с больными ФЗ ЖКТ в ее отсутствии и контрольной группы. Более того, дополнительная верификация у пациентов с ФЗ ЖКТ достоверного диагноза ФМ позволила выявить статистически существенные различия по интенсивности облигатных признаков ФМ при сравнении с группами лиц, страдающих органической патологией ЖКТ.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что ФД и СРК характеризуется клиническим полиморфизмом, проявляющимся сочетанием ведущих и многообразных внеорганных признаков, в том числе, фибромиалгического синдрома, сосудистых и функциональных расстройств, выходящих за рамки патологии ЖКТ. Частота и интенсивность экстраорганных симптомов не уступает, а порой по ряду показателей превосходит таковые в группах пациентов с органической патологией желудочно-кишечного тракта.