ФОРМИРОВАНИЕ ИНДИКАТОРОВ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

УДК: 614.2

Б.Д. Демеев

Лечебно-диагностический центр г. Алматы

Важно, чтобы индикаторы качества использовались для оценки качества медицинской помощи на всех уровнях системы здравоохранения. Очевидно, что на региональном уровне может собираться и анализироваться только небольшой перечень наиболее значимых индикаторов. В то же время в каждой медицинской организации существуют собственные проблемы: где-то слабым местом является своевременность оказания помощи, где-то результативность, где-то экономическая эффективность. Соответственно, в каждой территории и каждой организации должны существовать свои индикаторы, позволяющие оценивать достижение актуальных для них задач.

Ключевые слова: индикаторы качества медицинской помощи, формирование.

Управление качеством начинается с оценки текущего состояния – экспертизы. Объект и методика экспертизы в значительной мере зависят от того, что и как развивается или модернизируется в системе. Основные методы оценки качества медицинской помощи (КМП) включают статистический (например, анализ показателей государственной статистической отчетности), экспертную оценку (например – экспертизу карт амбулаторных больных) и реже социологический опрос населения (например, оценка удовлетворенности ожиданий пациентов) [1].

При анализе показателей статистической отчетности учитываемые показатели преимущественно отражают не качество, а «количество» медицинской помощи. Например, полнота охвата беременных диспансерным наблюдением не означает, что наблюдение их осуществляется качественно.

Ряд показателей в сложившейся «статистической» системе отражают качество, а не количество, они до сих пор не потеряли своей актуальности: летальность, совпадение клинических и патологоанатомических диагнозов, диагнозов скорой помощи и клинических и т. д. Однако учет этих показателей часто несовершенен, что делает их анализ малопродуктивным [2].

Очевидно, что существующая система должна быть изменена, так как давно не отвечает реалиям современности, в частности — дополнена новыми показателями, которые отражают решение задач, актуальных для здравоохранения сегодня.

Создание системы состоит из двух взаимозависимых направлений – что делать и как делать. На первом этапе целесообразно обсудить вопрос «что делать», какие показатели, индикаторы представляются целесообразными. Чтобы отличать эти показатели от традиционных показателей статистической отчетности, называются ключевыми индикаторами качества медицинской помощи (КМП) и понимают под ними основные принятые показатели, по которым можно оценить состояние системы оказания медицинской помощи в целом или в отдельных клинических ситуациях [3]. Ключевые индикаторы КМП должны отвечать следующим требованиям:

относиться к тем явлениям, которые в наибольшей степени зависят от качества работы медицинских работников (а не от других факторов, определяющих состояние здоровья – образ жизни, окружающая среда, наследственность);

отражать КМП больным с наиболее значимыми заболеваниями, а в рамках каждого заболевания (синдрома, клинической ситуации) — наиболее важные с медицинской, социальной и экономической точки зрения элементы лечебно-диагностического процесса и достигнутые результаты;

носить опережающий (перспективный) по сравнению со сложившейся медицинской практикой характер и в то же время соотноситься с современным уровнем оснащения медицинских организаций (учитывать баланс между желаемым и возможным).

A. Донатабедиан обобщил все характеристики, совокупность которых и составляет понятие качества медицинской помощи:

результативность (effectiveness) – «внешняя» эффективность, измеряющая достижение целей организации (отношение достигнутого результата к максимально возможному, основанному на использовании последних достижений науки);

эффективность (efficiency) – «внутренняя» эффективность, экономичность, измеряющая наиболее рациональное использование ресурсов (наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения ее результативности);

оптимальность (adequacy) – оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья;

приемлемость (acceptability) – соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников;

законность (legitimacy) – соответствие социальным предпочтениям, выраженным в этических принципах, законах, нормах и правилах;

справедливость (equity) – законность и обеспечение равенства в распределении медицинской помощи среди населения.

Известен также принадлежащий A. Донатабедиан подход к оценке качества на основе выделения трех компонентов анализа – структуры, процесса и результата. Оценка структуры предполагает определение потенциальных возможностей медицинского объекта (учреждения или медицинского работника) оказывать соответствующую его функциям медицинскую помощь. При этом анализируются ресурсная база: кадры, оснащение, условия пребывания пациентов и т. п. На оценку структуры направлены мероприятия по лицензированию медицинской деятельности. При оценке процесса анализируется соблюдение медицинских технологий; при оценке результата – степень достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи. Этот подход может являться теоретической основой формирования индикаторов качества, которые должны отражать наиболее значимые элементы структуры и процесса и степень достижения желаемого результата.

В результате обобщения всех вышеперечисленных положений был сформирован перечень характеристик медицинской помощи, которые должны стать предметом анализа и быть охваченными современными индикаторами качества.

Прежде всего, это результативность (медицинская и социальная эффективность) – степень достижения желаемого результата оказания медицинской помощи с учетом современного уровня развития медицины. Оценивать при этом можно как конечный результат: выздоровление, сохранение функциональной активности больных, в неблагоприятных случаях — развитие осложнений; инвалидизация, смерть, так и промежуточный, используя непосредственные критерии клинической эффективности медицинской помощи (например, достижение целевого АД у больных артериальной гипертонией или нормализация гемоглобина у больных железодефицитной анемией). Можно вдаваться в научные дискуссии о необходимости отделения качества от эффективности, но оценивать состояние здравоохранения без учета результата бессмысленно.

Можно выделить три основные характеристики процесса оказания медицинской помощи, подлежащие оценке:

рациональность (научную обоснованность) — частота применения отдельных доказано полезных медицинских технологий при конкретных заболеваниях или в конкретных клинических ситуациях;

безопасность – оказание помощи без существенного риска для больных (польза от помощи должна превышать риск неблагоприятных побочных явлений);

экономическая эффективность, экономичность — рациональное использование ресурсов; приемлемое соотношение затрат и результатов.

Учитывая реалии отечественного здравоохранения, необходимо выделить еще две интегральных характеристики, касающиеся процесса и структуры оказания медицинской помощи:

доступность — возможность получения объективно необходимой медицинской помощи независимо от места проживания и (или) пребывания;

своевременность – оказание помощи в установленные сроки с тем, чтобы состояние больного и прогноз не ухудшились в связи с отсроченным оказанием помощи.

Приемлемость (удовлетворенность) – соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников, несомненно, также нуждается в оценке. Несмотря на продолжающиеся дискуссии о невозможности объективной оценки пациентом истинного качества помощи, следует признать, что существует множество обоснованных и управляемых причин недовольства, а система здравоохранения все-таки существует для больных, а не для собственного самосовершенствования. Для оценки удовлетворенности необходимы социологические опросы, методика проведения которых должна являться предметом отдельного обсуждения. Только после разработки методики, обеспечивающей получение достоверных результатов опроса, можно будет говорить об индикаторах качества медицинской помощи, оценивающих приемлемость.

Есть еще два важных момента, которые необходимо учитывать при формировании индикаторов качества:

Любой метод оценки качества строится на сопоставлении реальной ситуации со стандартом: эксперт при анализе историй болезни сопоставляет тактику ведения больного со своими представлениями о том, как следовало бы это делать; при анализе статистических показателей фактические уровни сравнивают с нормативными и т. д. Соответственно в перспективе должны существовать согласованные ориентировочные нормативные уровни для каждого индикатора, определяющие минимально приемлемый уровень качества, или несколько различных уровней. На первом этапе за пороговые значения (нормативы) могут быть приняты меры центральной тенденции, определенные по результатам анализа.

При разработке индикаторов качества важно предусмотреть, чтобы затраты на определение индикаторов качества не превышали потенциальную пользу от проводимых мероприятий по совершенствованию качества помощи больным. В идеале должна быть возможность рассчитать индикаторы на основе сведений, обычно вносимых в медицинскую документацию (карты амбулаторного пациента, рецепты, статистические талоны или др.), в виде исключения при наличии веского обоснования в методике расчета индикатора следует отмечать, что в медицинской документации необходимо фиксировать дополнительные данные. При наличии в организациях компьютеризированных информационных систем целесообразно предусматривать автоматический учет и анализ индикаторов качества, и отражение отклонений от согласованных нормативных уровней.

Многоуровневая и многокомпонентная система экспертизы и оценки качества медицинской помощи (по сути, остающаяся системой контроля) требует и многоуровневой системы определения, сбора и анализа индикаторов [4]. На региональном уровне в первую очередь должны быть разработаны индикаторы качества медицинской помощи больным с заболеваниями (синдромами, клиническими ситуациями), представляющими наиболее значимые медико-социальные проблемы, то есть характеризующимися:

высокой или быстро увеличивающейся распространенностью и занимающими первые места в структуре заболеваемости по обращаемости;

существенной долей в структуре причин смерти и выхода на инвалидность;

тяжестью течения (снижает качество жизни больных, ограничивает функциональную активность) и высокой вероятностью неблагоприятного исхода.

Дополнительными факторами, которые могут способствовать включению заболевания (синдрома, клинической ситуации) в приоритетный перечень для разработки индикаторов качества, являются:

возможность совершенствования медицинской помощи за счет:

устранения неоправданных вариаций в тактике ведения больных, приводящих к снижению качества и эффективности медицинской помощи на местах;

внедрения новых технологий с доказанной эффективностью, безопасностью и экономической целесообразностью, которые могут существенным образом повысить качество и эффективность традиционной «типичной» медицинской помощи;

потенциальная социальная опасность (инфекционные болезни, психические болезни);

необходимость дорогостоящего лечения.

Важно, чтобы индикаторы качества использовались для оценки качества медицинской помощи на всех уровнях системы здравоохранения. Очевидно, что на региональном уровне может собираться и анализироваться только небольшой перечень наиболее значимых индикаторов. В то же время в каждой медицинской организации существуют собственные проблемы: где-то слабым местом является своевременность оказания помощи, где-то результативность, где-то экономическая эффективность. Соответственно, в каждой территории и каждой организации должны существовать свои индикаторы, позволяющие оценивать достижение актуальных для них задач.