ТӨС АРТЫНДАҒЫ ЖЕМСАУДЫҢ ХИРУРГИЯЛЫҚ ЕМІНІҢ НӘТИЖЕЛЕРІ

УДК 616.441-006.6-089

Ж.Н. Қыжыров

С.Д. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық медицина университеті

Алматы, Қазақстан Республикасы

Төс артындағы жемсау кезінде  қалқанша бездің төменгі полюсі мен төс артындағы  бөлігін ажыратып, алып тастаудың ойлап табылған әдісін қолдану барынша нәтижелі болып табылады,   бұл қан кетуді болдыртпайды. Хирургиялық емнен кейін науқастардың  94,6 %  эутиреозды жағдайын сақтап қалады.

Түйінді сөздер: төс арты, жемсау, қалқанша без.

Алғы сөз

Төс артындағы жемсаудың  (ТЖ) негізгі емі хирургиялық  болып табылады (1, 2). Басылу нәтижесінде болатын тыныс бұзылыстары мен кеңірдектің ығысуы, асфикция болу қаупі хирургиялық емге көрсеткіш болып табылады (3, 4).

Төс артындағы жемсау әдетте мойында Кохер әдісі бойынша кең тілік арқылы алып тасталынады. Төс артындағы жемсауды капсулаішілік әдіспен алып тастау жеңіл әрі қауіпсіз болып табылады.  Төменгі полюсті тартып тігуден кейін түйіндер жараға шығарылып алынып тасталынады (2, 3, 5).  Әдісті орындау барысында абай болу керек, себебі жемсауды алып тастау барысында қантамырлары жарақаттанып кеудеаралықтың қан ұйыуларына алып келуі мүмкін.

Әдістер мен мәліметтер

1994 -2006 жылдар арасында  ТЖ – мен диагнозымен  72 науқас стационарлық ем қабылдады. Бұл науқастарда дерт бронхообструктивті синдром ретінде өткен.  Қалқанша бездің (ҚБ) түрлі қатерсіз түзілімдеріне жасалған операциялардың ішінде ТЖ 10,3%  жиілікте кездеседі. Ерлер  саны-7 (9,7%),  әйелдер саны- 65 (90,3%), жасы –  12 мен 76 жас аралығында. Бақыланған әйелдердің ішінде  70,8%  репродутивті және еңбекке қабілетті жастағылар.  72  науқастың 5-нде (6,9%) тиреотоксикоз белгілері байқалса,  67 -нде (93,1%) – эутиреоидты жағдай байқалды. Барлық науқастар ұзақ жылдар бойы  (2 жыл мен 10 жыл аралығында) кардиолог, терапевт, пульмонолог, невропатологтың қарауында  түрлі диагноздармен емделіп жүрген.

Жемсаудың терең орналысуына байланысты (3, 6) хирургиялық емнің жету мен алып тастау әдістерін таңдау күрделі сұрақ  болып табылады.

Барлық 72 науқасқа  мойын тілігі арқылы ота жасалынды. 23 (31,9%)   науқасқа ота жалпы жансыздандыру арқылы, ал 49 (68,1%) науқасқа ота жергілікті жансыздандыру арқылы жасалынды.

Аурулардың ішінде қалқанша бездің қатерлі емес  аураулары 66 (91,7%) науқаста, ісік аурулары–   6 (8,3%)  науқаста анықталған. ТЖ  мен көптүйінді жемсау диагнозы 50 (55,5%) науқасқа, төс артындағы уытты жемсау диагнозы – у 7 (9,7%) науқасқа, аутоиммунды тиреоидит  диагнозы 9 (12,5%) науқасқа қойылған.

Қалқанша бездің төс артындағы қатерлі емес   ісіктері (аденомалар)  әртүрлі морфологиялық  нұсқаларда 13 (18,1%) науқаста,оның ішінде   тиреотоксикалық аденома –   7 науқаста анықталған. 3  науқаста трабекулярлы  аденома, 2 науқаста микрофолликулярлы  аденома, 1 науқаста папиллярлы гиперплазиясы бар аденома , 3 (4,2%) науқаста қалқанша без  кистасы болса, 1 (1,4%)  науқаста төсартындағы абсцесс,  6 (9,3%) науқаста қайталанатын төсартындағы түйінді, көптүйінді коллоидты жемсау,  1 науқаста  тиреотокскалық  аденома анықталған. Әдебиет мәліметтеріне сүйенсек, ТЖ көбіне оң жақта орналасса, біздің зерттеу барысында көбіне сол жақта орналасқан ТЖ жиіріек кездесті.

Қатерлі түзілімдер арасында папиллярлы ісік – 5 (6,9%) науқаста, фолликулярлы рак – 1 (1,4%) науқаста анықталып, барлығына  тиреоидэктомия жасалған.

Төс артындағы  түйінді және көптүйінді жемсау кезінде 34 науқаста мойнақтың  экстирпациясы мен бір бөліктік субтотальді резекция жасалды, 12 науқаста мойнақтың  экстирпациясы мен екі бөліктік субтотальді резекция жасалды.  Қалқанша бездің төс артындағы ауруларында  бөліктің резекциясы жасалмағандықтан, без мойнағы  алып тасталып отырған.  Бұл топқа  аденомасы бар 6 науқас, ҚБ кистасы бар 3 науқас, төсартындағы абсцесі бар 1 науқас және төс артындағы  жемсаудың қайталауымен 6 науқас  жатқызылды.

Төс артындағы жемсауы бар 5 науқасқа ҚБ  1 бөлігінің субтотальная резекциясы жасалса, 2 науқасқа мойнақтың экстирпациясымен 2 бөліктің де  субтотальная резекциясы жасалды.  Тиреотоксикоздың клиникалық белгілері байқалған барлық жағдайларда қалқанша без паренхимасының  функционалды белсенділігін білу үшін операция кезінде жедел түрде гистологиялық тексеру жүргізілді. Қалқанша без лимфоидты инфильтрацияның дәрежесі мен экстрафолликулярлы эпителийдің жағдайын ескердік. Қалдырылған қалқанша бездің  көлемі әр жағдайда әртүрлі болды.

5 науқаста бездің жеңіл дәрежелі функционалдық белсенділігі анықталса, екі науқаста орташа функционалдық белсенділік анықталды. Қалқанша бездің төс артындағы бөлігі алынып тасталғаннан кейін операция ағымы қалқанша бездің резекциясымен жалғастырылды. Қалқанша бездің бір бөлігінің субтотальды резекциясы кезінде ҚБ — ның қалдырылған бөлігі тырнақ пластинкасы деңгейіндегі кіші саусақтың дистальды фалангысының мөлшеріне сәйкес, ал екі бөлігінің резекциясы кезінде фалангаралық буынға сәйкес келді.

ҚБ-ның бір бөлігінің субтотальды резекциясы мен мойнақ экстерпациясы 5 науқасқа,екі бөліктік субтотальды резекция 2 науқасқа, аутоиммунды тироидиті бар 2 науқасқа тироидэктомия жасалды. Науқастардағы жемсаудың ұлғаю көлемі бойынша ІІ — ІІІ дәрежеге сәйкес. Төс артындағы түйіндерді бөліп, алып тастағаннан кейін операция жетілдірілген әдіспен жалғастырылады.

ҚБ-ның 2 бөлігінің субтотальды резекциясы мен мойнақ экстерпациясы жасалған 4 науқасқа гипотиреоздың алдын алу мақсатында гормоналды (тироксин немесе тироидин тәулігіне 1 рет таңертең) терапия тағайындалды.  ҚБ-ның бір бөлігінің субтотальды резекциясы мен мойнақ экстерпациясы жасалған науқастар ешқандай гормоналды терапияны қажет етпеді.

Диагноз ҚБ-ның түйіні бар бөлігінің операция кезінде морфологиялық құрылымының кумәнді болуына сәйкес қойылды. Дереу аутоиммуногенді компоненттің (лимфоциттер, фолликулярлы эпителийдің жасушаларының фонында көрініс берген тіннің лимфоидты инфильтрациясы) айқындылық дәрежесіне гистологиялық тексеріс жүргізілді. Барлық жағдайда дереу жүргізілген гистологиялық зерттеу нәтижесі операциядан кейінгі гистологиялық зерттеу нәтижесіне сәйкес келді.

Төс артындағы ошақтық зақымданған жемсауы бар бір науқасқа жедел гистологиялық тексеріс нәтижесінде аутоиммунды тироидит көрінісіне сәйкес келсе, ал операция нәтижесінде алынған препаратты гистологиялық зерттегенде жоғары дифференциацияланған рак деген нәтиже алынды.

Операция үстінде ҚБ-ның ісігі диагнозы қойылған уақытта операция уақыты ұлғайтылды.   ҚБ-ның бір бөлігінде түйіні бар 4 науқасқа бөліктің гемиструмэктомиясы мойнақ экстерппациясымен бірге жасалды, ал екі бөлігінде де түйіні бар екі науқасқа тироидэктомия жасалды. Бұл науқастар операциядан кейін өмір бойы гормоналды терапия қабылдайды.

Төс артындағы жемсауы бар ҚБ-ға жасалатын біз ұсынған операцияның ерекшеліктері мынандай: 0,5% новокаин ерітіндісімен инфильтрациялық анестезия жүргізіп немесе жалпы ауырсыздандырудан кейін Кохер әдісі бойынша жаға тәрізді мойынның алдынғы бетіне төменгі қатпар деңгейінде кесеміз. Біздің ойымызша кесу деңгейімен оның көлемі мойын анатомиясы мен жемсаудың көлемі мен орналасқан тереңдігіне байланысты. Бірақ косметикалық тұрғыдан қарағанда төменгі қатпар деңгейінде тыртық аса байқалмайды. Әдеттегідей, мойындырық қиындысынан 1-2 см жоғары тілік жасаймыз.

Теріні тілгеннен кейін теріасты май қабаты тері астындағы бұлшықеттерді кесіп гемостаз жүргіземіз. Осыдан кейін новокаинды (әр бұлшықетке 20 мл-ден кем емес) төс-бұғана-емізік тәрізді бұлшықеттің екі жағына және мойынның екінші фасциясы мен төс-тіласты бұлшықетіне енгізіп, жоғары лоскутты ажыратамыз. Лоскуттың көлемі жемсаудың көлемі мен деңгейіне байланысты. Төменгі лоскутты қатпарламаймыз, себебі бұл кезде дренирленбейтін қуыс қалады.

Төс артындағы жемсау кезінде төс-тіласты бұлшықеті мен төс-қалқанша бұлшықетін қиылыстырмаймыз. Ары қарай егер төс артындағы жемсаудың тек бір түйіні немесе кистасы ғана болса, әдеттегідей әдіспен операцияны жалғастырамыз. Ал төс артындағы жемсау үлкен және бірнеше түйіні болған жағдайда өзгерген бөлік жағында төс-тіласты бұлшықеті мен төс-қалқанша бұлшықетінің арасы арқылы енеміз. Фарабеф ілмектері арқылы бұлшықеттерді шетке қарай ығыстырамыз да, оларды ұзындығы бойынша фасцияларды ажырата отырып жұмылдырамыз.

ҚБ-ның бөлігінде өзгеріс жоқ, бірақ одан бір немесе бірнеше түйін аяқша арқылы өскен жағдайды енуді   төс-бұғана-емізік тәрізді бұлшықетінің алдыңғы қырымен төс-қалқанша бұлшықетінің сыртқы шекаралары арасында жүргіземіз. Фасцияны ортаңғы сызық бойынша кесу үшін 0,5% новокаин ерітіндісін төртінші фасцияның жапырақшалары арасына енгіземіз. Бұл кезде новокаин ерітіндісі бүкіл ҚБ-ны қамтыған себепті оны субфасциальды енгізудің қажеті болмайды. Ары қарай не істеу керектігін көзге көрінетін бөлігін пальпациялап қарағаннан кейін шешеміз. ҚБ-ді тарту үшін Алиса қысқышын қолданамыз. Егер екі жақтық зақымдану болса хирургқа ыңғайлы болу үшін бөліп алып тастауды оң жақтан бастаймыз. Латеральды веналарды босатқаннан кейін бөлік қозғалмалы болып медиальды алдыға қарай жылжиды бұл қайталамалы көмей нерві мен қалқанша артерияларын ажыратуға мүмкіндік береді.

Төс артындағы жемсау кезіндегі жасалатын операцияның негізгі бөлігін мойнақты ажыратқаннан кейін бастаймыз. Бұл  өте маңызды, себебі кеңірдектің алдыңғы бетін босатып, ҚБ-ның бөлігінің төменгі және жоғарғы полюстерінің қантамырларын қысқаннан кейін босаңсуына ықпал етеді. Бұл үшін төртінші мойын фасциясының париетальды жапырақшасы мен сақина тәрізді шеміршек арасында түзілген ортаңғы қалқанша-тіл асты байламын кесеміз. Осыдан кейін Алиса қысқышымен мойнақты көтеріп иілген қысқышпен төменгі қыр бойымен кеңірдек пен мойнақ арасындағы кеңістікке енеміз. Мойнақты екі шетінен екі қысқышпен ұстап тұрып ортасынан кесеміз. Бөлікті бөліп алуды жоғарғы полюстен субфасциальды бастаймыз, бұл кезде жоғарғы полютегі қантамырлардың праксимальды ұшына екі қысқыш, ал дистальды ұшына бір қысқыш қыстырамыз. Қысқыштарды сырттан ішке қарай қараған күйде кеңірдектің бүйір қабырғасына ұштары жететіндей етіп, кейін қысқышта арсындағы полюстарды кесеміз. Жоғарғы полюске екі қысқышты қою өте дұрыс тәсіл болып табылады, өйткені  бұл интраоперациялық қан кетумен тайып кетуден қорғайды. Операцияның келесі этапында төменгі полюсті қантамырларды сақтай отырып ҚБ паренхимасына барынша жақын орналастырамыз, бұл  ҚБ паренхимасының қансыздануын мен жойылуын болдыртпайды. Себебі ҚБ паренхимасы төменгі полюстің қантамырарымен тығыз байланыста болады. Бұл без бөлігін толығымен жараға шығарылуын және келесі манипуляцияларды жасауға көмектеседі. Осыдан кейін бездің төс артындағы бөлігі мен паренхимасына визуальды және пальпаторлы баға беріледі. Бұл кезде түйіннің орналасуы, көлемі, тығыздығы, шекараларының айқындығы, капсуласының процесске араласуы және жемсаудың орналасқан тереңдігін анықтайды. Киста бар  боған жағдайда оның қабырғаларымен ішіндегі сұйықтық, өсінді бар-жоғын анықтаймыз.  Жедел гистологиялық зерттеуге материал алу қажеттілік бойынша жүргізіледі: аутоиммунды компоненттің айқындылығы мен атипиялық және ісік клеткаларын анықтау үшін. Жедел гистологиялық зерттеудің нәтижесі дайын болғанға дейін хирург операцияны жалғатыра береді, өзгерген тінді сау тін деңгейіне дейін алып тастайды, нәтиже дайын болған жағдайда әр жағдай үшін операцияның оптимальды көлемін анықтайды. Біз төс артындағы жемсау кезіндегі ҚБ-ді кесіп алу мен бөліп алу әдісін ойлап таптық (инновациялық патент №21530 ҚР,  14.08.2009 бюллетень №8).

Әдіс келесі іс — қимылмен жүргізіледі.

ҚБ-дің бөлігінде өзгеріс болғанда оның субтотальды субфасциальды резекциясымен төс артындағы бөлігін алып тастайды. Егер ҚБ бөлігі өзгермеген болса, бөліп алуды ҚБ-нің төменгі полюсі мен төс арты жемсауының аяқшасынан бастайды. Төменгі қалқанша артериясын байлағаннан кейін бездің артқы қабырғасын бөліп саусақ бақылауымен қысқыш өткізеді. Осыдан кейін безді кеңірлік пен төс-бұғана-емізік тәрізді бұлшықетінің алдыңғы қыры арасында дөңгелетіп бөліп алады да безді ұстағышпен ұстау арқылы төменгі полюста кеңірдіктен бөліп аламыз. Енді төмегі полюспен бездің төсартында бөлімін қысқышпен бөліп, арасын кесеміз, бұл безді алып тастауда қан кетуді болдырмайды.

ҚБ төмен орналасқан жағдайда төменгі полюспен қоса без мойнағында алып тастайды. Тұқылды без бөлігінің бүйір бөлімдерінен құрайды, бұлар өте қауіпті болып табылады, себебі қалқанша маңы бездерінің алып тастау мүмкіндігімен қайталамалы көмей нервінің зақымдану мүмкіндігі жоғары. Бұл кезде тұқылдың қанмен қамтамасыздануы кеңірлек қабырғасындағы қантамырлар арқылы жүргізіледі. Төс артындағы жемсау кезінде ҚБ-ның қалдырылатын тін көлемі кіші саусақтың дистальды фалангысы көлеміне сәйкес фалангаралық буын деңгейінде. Тұқылды жаппаймыз.

Осыдан кейін жараны дренирлейміз. Біз көптеген бүйірлік тесігі бар хлорвинильды түтікті аспирациялық дренаж қолданамыз. Дренаж тіліктің төменгі бөлігімен мойындырық қиындысының үстімен сыртқа шығарылып арнайы гофрирленген сорғышқа жалғастырылады.

Претироидтық бұлшықет фасцияларымен мойынның беткей бұлшықеттерін көлденең жұқа түйіндік тігістермен тігеміз. Теріасты май қабатын ішке қарай бұрып барып түйіндік тігістермен немесе косметикалық нәтиже үшін теріге металл клипсаларын қоямыз.

Оперативті ену мен бөліп алу, резекция, алып тастау әдістері төс артындағы жемсаудың оң және сол жақ бөліктеріне бірдей.

Мысал ретінде клиникалық бақылауды көрсетеміз: науқас Е. 50 №6140. Емханаға төмендегідей шағымдармен келіп түсті, жатқан кезде күшейетін, қиын бөлінетін қақырығы бар ұстама тәрізді жөтел, аздаған физикалық күштеме кезіндегі ентігу, жалпы әлсіздік, өзін нашар сезіну, соңғы үш ай көлемінде жатқан кездегі жөтелінің күшеюіне байланысты отырып немесе оң жақ бүйіріне жату, есте сақтау қабілетінің нашарлауы, бас ауру және бас айналу.

Анамнезінен: жөтелдің мазалағанына үш жылдай болған. Соңғы кезде түнгі жөтел науқасты қинаған. Терапевтік және кардиологиялық стационарларда созылмалы обструктивті бронхит, бронхиалды астма, инфекциялық — аллергиялық  түрі, ТЖ ІІ дәрежелі, созылмалы холецистит, АГ ІІ дәрежелі диагнозымен бірнеше мәрте емделген. Үнемі бронхолитикалық, муколитикалық, қабынуға қарсы кортикостероидты терапия қабылдаған, жақсарусыз. Соңғы рет ауруханаға 2003 жылдың сәуір айында түскен, осы кезде клиникалық-инструментальды тексеріс жүргізілген.

Науқастың түскен кездегі жалпы жаңдайы: орташа дәрежелі ауырлықта, тері жабындылары бозғылт, көгілдір тартады, беті ісіңкіреген.

Объективті: ҚБ ұлғаймаған, жұтыну кезінде кеңірдекпен бірге қозғалмалы, оң жақ бөлігінің төменгі полюсі төс артында.

Бронхоскопия: кеңірдекшелердің жайылмалы талаураған қабынуы, кеңірдіктің қысылуынан дем шығарудың І дәрежелі азаюы.

Спирография: сыртқы тыныс алу қызметінің айқын бұзылысы. Аралас ттүрі, өкпенің көлемінің азаю түрінің басымдылығымен. Өкпе көлемінің азаюы ІІ дәрежелі. Ортаңғы және ірі көлемдегі кеңірдекшелердің өткізгіштігінің шамалы бұзылысы бар. Дем алу қоры аздап төмендеген.

КТ: ҚБ төмен орналасқан, оң жақ бөлігі жайылмалы ұлғайған, аздап кеңірдікті басып тұр.

Зерттеу нәтижелеріне сүйене отырып, диагноз қойылды: ІІІ дәрежелі оң жақтық төс артындағы түйінді жемсауы.

Науқасқа 10.06.2003 ж. жергілікті жансыздандырумен операция жасалды. Орналасуы: валиксіз арқамен жату. Кохер бойынша классикалық тілік төс сабының қырынан 2 см жоғары мойынның төменгі қыры бойымен жасалды. Төс–тіласты  және төс–қалқанша бұлшықеттері мойынның ортаңғы сызығымен қабаттап кесті. Қалқанша без алды бұлшықеттердің қабығын қалқанша шеміршегіне бекінген жеріне дейін мойынның ортаңғы сызығымен кесіп, осының нәтижесінде қалқанша безге қол жеткіземіз. Қалқанша без төс пен бұғананың бірігетін жерінде орналасады. Бездің оң жақ бөлігі үшінші дәрежеге  дейін ұлғайған, төменгі полюсі төс артына  төмен жылжыған, бөлік ішінде 2,0 х 4,0 см тығыз түйін бар. Түйін брахиоцефалды бағананың «кинкинг» синдромын түзіп және оған жабысып қалған. Өткір және тұйық  әдіспен түйін брахиоцефальды бағанадан ажыратылды. Жазылған әдістеме бойынша қалқанша бездің оң жақ бөлігінің төрттен үш бөлшегін қабық асты мойнағымен қоса толық кесіп алып тасталды. Операциядан кейінгі ауру түрі: төс артындағы түйінді жемсау, үшінші дәрежелі оң жақтық брахиоцефальды бағананың кинкинг синдромы. Ауру түрін ескере отырып ауру белгілерінің  көптүрлілігі түсінікті болды. Операциядан кейін бірден ұстамалы жөтел жойылды. Науқас қабылдап жүрген барлық дәрілерін тоқтатты. Операциядан кейінгі төртінші тәулікте науқас қанағаттанарлық жағдайда ауруханадан шығарылды. Операциядан кейін екі жыл өтті ешқандай шағымдар болған жоқ.

Талқылау нәтижелері

Операциядан кейінгі ерте кезеңде аутоиммунынды тиреодиті бар 1 науқаста (екі аптадан соң),  ҚБ абсцессімен 1 науқаста (бір аптадан соң)  қайталамалы көмей нервінің шала салдануы әсерінен дауыс байламының  қозғалуының біржақтық бұзылысы  байқалды.

Екі жағдайда да себепкер қабыну үдерісі болып, ол операциядан кейін жалғасын тапқан. Қабыну үдерісінің жалғасуы науқастардың операциядан кейінгі дәрігердің айтқан қарапайым нұсқауларын орындамауынан, күн тәртібі мен дәрілерді қабылдау тәртібін бұзуынан болған. Емханада антибиотиктермен, арнайы схема бойынша прозеринмен, В1 витаминімен   жүргізілген қабынуға қарсы емнің нәтижесінде дауыс байламының  қозғалуы екі аптада қалпына келтірілді.

Зерттеудің алыс нәтижелері 56 (77,7%)  науқаста 1 жыл мен 6 аралығында меңгерілді.  Олардың ішінде  37 (66,1%)  науқасқа  төсартындағы жемсау мен көп түйінді жемсау бойынша ота жасалса, 5 (8,9%) науқасқа уытты жемсау бойынша ота жасалған, 3 (5,4%) ҚБ аденомасы бойынша, 7 (12,5%)  науқасқа аутоиммунды тиреоидит және 4 (7,1%) науқасқа ҚБ ісігі бойынша ота жасалған.

Зерттелгендердің ішінде  53 (94,6%)  науқас эутиреоз жағдайында, 3 (5,4%) науқас гипотиреоз жағдайында болды. ҚБ ісігі бойынша ота жасалған  2 (3,6%) науқаста ауру белгілері анық гипотиреоз анықталды.  Бұл науқастар өмірлерінің соңына дейін тиреоидты гормондар қабылдау арқылы әлеуметтік белсенділік пен жұмыс істеу қабілетін сақтай алады.

Хашимото жемсауы бойынша ота жасалған қалқанша бездің екі бөлігінің де төрттен үш бөлшегін кесіп алып тастағаннан кейінгі  1 (1,8%)  науқаста ауру белгілері елеусіз гипотиреоз анықталды.  Бұл жағдайда гипотиреоздың болуы, аурудың қайталануынан сескеніп, қалқанша бездің мүмкін болатын ең аз деген мөлшерін алып қалумен түсіндіріледі.

Қорытынды

Төс артындағы жемсау кезінде  қалқанша бездің төменгі полюсі мен төс артындағы  бөлігін ажыратып, алып тастаудың ойлап табылған әдісін қолдану барынша нәтижелі болып табылады, бұл қан кетуді болдыртпайды. Хирургиялық емнен кейін науқастардың  94,6 %  эутиреозды жағдайын сақтап қалады.