ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

 УДК 618.14-002:613.888

Д.Ж. Максутова, Л.Ш. Дусунбаева, И.Н. Смольков, Г.Ж. Бодыков,

Г.Ж. Бодыкова, Б.С. Бодыкова, А.Т. Турешпаев

Кафедра акушерства и гинекологии №2

Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова

ГККП «Родильный дом №1», г.Алматы

Городская клиническая больница №4, г.Алматы

 В последние годы отмечается значительное увеличение частоты острых воспалительных заболеваний придатков матки, которые являются одной из основных причин нарушения репродуктивной функции и снижения качества жизни женщин.

В настоящей работе представлены данные о принципах  лечения больных с различными клиническими формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

Ключевые слова: пельвиоперитониты, тубовариальные образования.

Введение. В последние годы отмечается значительное увеличение частоты острых воспалительных заболеваний придатков матки, которые являются одной из основных причин нарушения репродуктивной функции и снижения трудоспособности женщин [2,3,5].  Известно, что благоприятный прогноз при данной патологии  во многом зависит от того, насколько своевременным и адекватным было начатое лечение [1,4,5]. Вместе, с тем, именно вопросы терапии острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов остаются до конца нерешенными. В настоящей работе представлены данные о принципах лечения больных с различными клиническими формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 85 больных в возрасте от 16 до 48 лет с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки. Всем больным проводилось комплексное клинико-инструментальное исследование (лабораторное, ультразвуковое и др.). Наиболее характерными клиническими проявлениями заболевания были тазовые боли (97,8%), фебрильная и гиперпиретическая лихорадка (74,5%), симптомы раздражения брюшины (34,8%), а также озноб, слабость, недомогание (34,8%) и только   у 3 (2,2%) больных отмечалось асимптомное течение патологического процесса. Большая часть (48,7%) обследованных женщин указывали на острое начало заболевания; 15,4% связывали его развитие с родами, абортами, внутриматочными диагностическими вмешательствами. У каждой 4-ой больной воспалительный процесс был следствием применения внутриматочного контрацептива (ВМК). При этом наиболее тяжелые формы гнойно-воспалительных заболеваний имели женщины, пользовавшиеся ВМК более 5 лет (15,4%).

По результатам лабораторного тестирования для большинства (62,9%) больных было характерно наличие нейтрофильного лейкоцитоза. Степень выраженности лейкоцитоза, как правило, соответствовала тяжести инфекционного процесса, а лейкопения являлась неблагоприятным прогностическим признаком. У 71,2% обследованных обнаружено увеличение СОЭ, у 50,6% – гиперфибриногенемия, у 17,5% – увеличение содержания С-реактивного белка, у 10,7% – снижение альбумин-глобулинового коэффициента. В 71,9% наблюдений отмечена значительная лимфопения (от 18 до 2%), что косвенно свидетельствовало об изменении иммунного статуса больных.

При бактериологическом исследовании мазков из цервикального канала,содержимого гнойно –воспалительных образований придатков матки или экссудата, полученного из брюшной полости при лапаротомии, наиболее часто выделялись стафилококки (19,0%), синегнойная палочка (16,7%), гонококки (11,2%), кишечная палочка (10,7%), различные виды неспорообразующих анаэробов (10,7%), в 7,2% случаев обнаружены  ассоциации аэробных и анаэробных бактерий и только в 19,0% наблюдений  возбудитель  заболевания не был идентифицирован. По нашим данным, наиболее часто бактериальный агент выделялся при исследовании содержимого  гнойно-воспалительных тубоовариальных образований и значительно реже – экссудата, полученного из брюшной полости.

Лечение больных, как правило (в 93,4% случаев), начинали с комплексной противовоспалительной терапии, основной составляющей которой были антибиотики широкого спектра действия. Учитывая мультибактериальную природу заболевания, следует считать оправданным использование комбинации двух или трех современных антибактериальных препаратов с различным направленностью действия. Мы применяли следующие терапевтические схемы. Первая предусматривала сочетание цефтриаксона, гентамицина и метронидазола (трихопола). Комбинация указанных препаратов  высокоэффективна  в отношении  большинства грамположительных и  грамотрицательных патогенных микроорганизмов, вызывающих воспалительный процесс в придатках матки. Такое сочетание антибиотиков предпочтительно у больных с тубоовариальными абсцессами  и с инфекцией, связанной с внутриматочными вмешательствами или возникшей на фоне ВМК.

Использование данной комбинации нецелесообразно при хламидийной и гонококковой этиологии  воспалительного процесса. В этих случаях наиболее эффективна вторая терапевтическая схема, включающая доксициклин (вибрамицин) и один из антибиотиков группы цефалоспоринов.

Отдавая предпочтение при лечении гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки  комбинированному использованию двух – трех антибактериальных препаратов  синергического действия, мы  не исключаем возможности  проведения монотерапии антибиотиком с широким спектром действия, не вызывающим резистентности микрофлоры. По результатам исследования препаратами выбора следует считать меронем и тиенам из группы карбапенемов, которые в  стандартных дозах высокоэффективны в отношении большинства штаммов аэробных и анаэробных микроорганизмов, идентифицируемых при воспалительных процессах органов  малого  таза.

Наши данные согласуются с точкой зрения  многих авторов [1] о целесообразности  дополнения антибактериальной терапии препаратами, повышающими защитные  силы организма, а также  обладающими десенсибилизирующими свойствами. Однако мы полагаем, что эффективность консервативного лечения гнойно-воспалительных заболеваний  придатков матки в первую очередь зависит от рационального выбора антибиотика (или комбинации антибактериальных  средств синергического действия) и правильного определения оптимальной суточной и курсовой дозы вводимых препаратов.

Прогностическими факторами, определяющими эффективность комплексной противовоспалительной терапии, являются динамика лихорадки, перитонеальных симптомов и показателей крови, отражающих острую фазу воспаления. Положительный ответ на антибактериальную терапию  в течение 24-48 ч от начала внутривенного введения препаратов является основанием для её продолжения в течение 7-10 дней.

Результаты. Проведенные исследования показали, что полный клинический  эффект наступил  при применении комплексной противовоспалительной терапии (антибиотиками цефалоспоринового ряда III поколения) наблюдался у 56 (65,8%)  женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки, что подтверждено данными  объективного и гинекологического осмотра, лабораторных показателей и динамического  ультразвукового исследования.

У 29  (34,1%) больных отсутствовал  эффект от применяемой терапии и через 24 часа им назначали меранем или тиенам, что позволило излечить 23х (27%) женщин с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки.

Таким образом, консервативное лечение больным с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки было эффективно в 93% случаев.

Хирургическое лечение  было проведено 6 (7%) больным, в том числе  в 2 (2,3%) случаях по экстренным показаниям (перфорация пиосальпинкса, тубоовариального  абсцесса с развитием разлитого перитонита). При решении вопроса об объеме оперативного вмешательства  учитывали степень выраженности и распространенность процесса, наличие сопутствующей генитальной патологии, а также возраст больных. Радикальные операции (экстирпация матки, надвлагалищная ампутация матки с придатками) были выполнены  4 больным, средний возраст которых составил 41,1 года. Основной причиной расширения объема хирургического вмешательства у них было наличие сопутствующих заболеваний тела и шейки матки. У молодых женщин предпочтение отдавали органосохраняющими операциями — удалению измененных  придатков матки или маточных труб.

Оценка результатов оперативного лечения показала, что независимо от объема хирургического вмешательства у 96,7% больных послеоперационный период протекал без осложнений, а в остальных случаях, где имелись осложнения, отмечено расхождение краев кожной раны. Средний койко-день после операции составил 9,0±0,3.

Проведенный анализ результатов лечения больных с гнойно-воспалительными процессами придатков с использованием антибиотиков широкого спектра действия, в данном случае применение цефалоспоринов III поколения и меронема, тиенама из группы карбапенемов показал ее эффективность.

Выводы. Дальнейшее совершенствование терапии гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки женщин должно быть тесно связано с внедрением в гинекологическую практику лапароскопии, трансвагинальной эхографии, компьютерной томографии. Необходима также разработка принципиально новых высокоэффективных схем антибактериальной терапии. Все это позволит реализовать наметившуюся в последние годы тенденцию к расширению показаний для органосохраняющих операций.