ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ, У БОЛЬНЫХ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА

УДК 616–00:612.084.

А.М. Калжикеев

Национальный хирургический центр МЗ КР (директор – акад. М.М. Мамакеев),

Кыргызская Государственная медицинская академия

им. И.К. Ахунбаева (ректор – чл.-корр. НАН КР А.З. Зурдинов)

Кыргызская Республика, г. Бишкек

Представлены данные о влиянии избыточной массы тела на тактику при крвотечениях из гастродуоденальной язвы. Использована основная формула для определения и градации избыточной массы тела. На основании анализа результатов хирургического лечения у 65 больных, были разработаны оптимальные хирургические методы лечения у пациентов с ИМТ.

Ключевые слова: язвенная болезнь, кровотечение, избыточная масса тела.

Введение. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) — одно из наиболее распространенных заболеваний, имеющее свои особенности клинического течения, традиционно предусматривающая гипо- и астенические типы конституционного строения у большинства больных. Избыточной масса тела (ИМТ) отмечается, по данным ВОЗ, у 20-50% населения индустриально развитых стран, а по данным разных авторов у 2,3-6,2% больных язвенной болезнью отмечаются признаки ИМТ [1,6]. Причинами язвообразования у этой категории может быть как нарушение микроциркуляции вследствие ожирения сальников и брыжеек, что ведет к увеличению внутрибрюшного давления за счет уменьшения объема свободной брюшинной полости, так и ухудшение моторики желудка и увеличение желудочной секреции [2,3]. Кроме того, изучение морфофункционального состояния эндокринных клеток желудка позволяет предположить у страдающих ИМТ возможность возникновения гормонально-зависимого повышения секреции главных желез желудка [3,4,7].

Острое желудочно-кишечное кровотечение (ОЖКК), являющееся одним из грозных осложнений язвенной болезни, у больных с ИМТ протекают особенно тяжело, и является одной из частых причин неблагоприятных результатов [2,5,7,8]. При этом, избыточный вес не может не влиять на тактико-технические особенности выполнения оперативных вмешательств у больных остро осложненной ЯБЖ и ЯБДК, особенно выполняемых по жизненным показаниям.

Исходя из этого, была поставлена цель работы — изучить влияние ИМТ на течение ЯБЖ и ЯБДК, осложненной кровотечением, и выработать оптимальные способы хирургической коррекции язвенной болезни с учетом степени выраженности ИМТ.

Материалы и методы исследования. Нами проанализированы результаты хирургического лечения 65 больных ЯБЖ и ЯБДК, осложненной кровотечением, в возрасте от 24 до 78 лет, которые были оперированы в различные сроки с момента начала заболевания. При этом мужчин было 42 (64,6%), женщин — 23 (35,4%). ЯБЖ выявлена у 16 (24,6%) пациентов, ЯБДК — у 49 (75,4%). По степени тяжести кровопотери, согласно классификации А.А. Шалимова и В.Ф. Саенко [5], больные были распределены следующим образом: кровопотеря легкой степени (I ст) выявлена у 24 (36,9%), средней (II ст) — у 15 (23,1%) и тяжелой степени (III ст) — у 26 (40,0%) больных. Дефицит циркулирующей крови определялся лабораторным методом по методике М.И. Боровского и В.С. Жуковой с учетом гематокрита и вязкости крови.

Для определения ИМТ наиболее удобной является формула Брока:

ИМТ (кг) = рост (см) — 100

Для градация ИМТ может быть использована следующая классификация [1]:    I степень — масса тела превышает норму на 15-29%; II степень — на 30- 49%; III степень — на 50-100%; IV степень — более чем на 100%.

Для вычисления ИМТ нами использовался индекс Body mass index (BMI):

При этом, BMI < 25 оценивается как отсутствие ИМТ; 25 < BMI< 30 — как легкая степень ожирения; 30 < BMI < 40 — как средняя степень ожирения; BMI > 40 — как тяжелая степень ожирения.

Результаты и их обсуждение. Легкая степень ожирения отмечена у 29 (44,6%), средняя степень — у 21 (32,3%), тя-желая — у 12 (18,5%) и крайне тяжелая у 3 (4,6%) больных. Среди пациентов тяжелой и крайне тяжелой степеней ожирения превалировали женщины (9). Сопутствующие заболевания выявлены у 34 (52,3%) пациентов: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия отмечены у 17, гипертоническая болезнь — у 18, цирроз печени и портальная гипертензия — у 6, хронический пиелонефрит — у 3 больных. При этом по данным электрокардиографии признаки коронарной недостаточности отмечены у 36 пациентов, гипоксии миокарда — у 12, гипертрофии левого желудочка — у 8, метаболических нарушений — у 9.

Все обследованные больные были оперированы. В экстренном порядке — 13 (20%), в отсроченном периоде — 23 (35,4%), и у 29 (44,6%) больных были выполнены ранние плановые операции. При выборе операции учитывали тяжесть состояния, степень кровопотери и выраженность ИМТ.

Из 13 больных, оперированных экстренно по «жизненным показаниям», у 3 была клиника геморрагического шока, причем — у 6 язва локализовалась в теле желудка (малая кривизна), у 7 — в луковице двенадцатиперстной кишки. Всем больным были выполнены минимальные оперативные вмешательства в виде иссечения кровоточащей язвы без ваготомии. При иссечении язвы обязательно производилась пилородилятация для профилактики послеоперационного стаза в желудке.

У 23 больных с большими «каллезными» язвами, которым удалось эндоскопически остановить кровотечение, после частичного восполнения кровопотери и стабилизации показателей гемодинамики, производили отсроченные оперативные вмешательства в связи с наличием эндоскопических признаков, свидетельствующих о неустойчивом гемостазе: у больных с ОЖКК III степени, тяжелой ИМТ и сопутствующей патологией — локальное иссечение язвы (5 больных); с ОЖКК II степени с легкой и средней степенью ожирения — иссечение язвы с ваготомией (селективная проксимальная (СПВ) — у 7, селективная (СВ) — у 9, стволовая (СтВ) — у 2 больных).

Ранние плановые оперативные вмешательства выполнены 29 больным: при ЯБЖ — антрумэктомия с СВ (5) и резекция желудка с СВ (4); при ЯБДК — СПВ, иссечение язвы (20).

Таким образом, у значительного числа пациентов (41,5%) операцией выбора считали иссечение язвы с дуоденопластикой и селективной проксимальной ваготомией (СПВ). Следует отметить, что, несмотря на определенные технические трудности, возникающие при выполнении СПВ, этот вид ваготомии наиболее функционален и патогенетически обоснован у пациентов с ИМТ.

В послеоперационном периоде отмечены 17 осложнений у 9 (13,8%) больных: пневмония — у 4, острый тромбоз вен нижних конечностей — у 5, нагноение послеоперационной раны — у 2, острые язвы желудка — у 2, послеоперационный панкреатит — у 1, поддиафрагмальный абсцесс — у 1, острый инфаркт миокарда — у 1 и тромбоэмболия легочной артерии — у 1 больного. Послеоперационная летальность составила 4,6% (умерло 3 больных). Причиной смерти явились: двухсторонняя абсцедирующая пневмония (1), тромбоэмболия легочной артерии (1) и острый инфаркт миокарда (1).

Выводы:

При выполнении оперативных вмешательств по поводу ЯБЖ и ЯБДК, осложненной кровотечением, у больных с ИМТ необходимо учитывать тяжесть общего состояния, наличие сопутствующей патологии, степень выраженности кровопотери и ИМТ.

У больных с ОЖКК III степени и ИМТ более 50%, оперативное вмешательство которым производится по «жизненным показаниям», необходимо минимальное оперативное вмешательство в виде иссечения язвы без ваготомии.

У больных с ОЖКК I или II степени, ИМТ до 50% при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии, иссечение язвы необходимо дополнять ваготомией и предпочтение при этом необходимо отдавать СПВ. У этой категории больных также возможно выполнение экономных резекций желудка, дополненное ваготомией, при ЯБЖ.