КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

УДК: 616.12.008.331.1

Б.Х. Турсумбекова

Медицинская часть учреждения ЛА 155/1  УК УИС

по Алматы и Алматинской области

В статье доказано, что гипертонические кризы являются психосоматическим способом реакции личности на события внешнего и внутреннего мира, которые содержат психовегетативный синдром собственно гипертонического криза и психовегетативный синдром стрессорной реакции личности на криз. Последний, в силу своей эмоциональной значимости, обеспечивает фиксацию способа реагирования со все новыми событиями и факторами в жизни личности, обеспечивая расширение сфер применения способа реагирования. В процессе своего становления и развития этот способ реагирования включает в себя механизмы защиты от восприятия и осознания патологического аспекта данного способа реагирования, что можно расценивать как собственные защитные механизмы со стороны способа реагирования, которые обеспечивают его жизнеспособность и защиту от изменений. Этот процесс можно охарактеризовать как становление и развитие функциональной системы на психосоматическом уровне, обеспечивающей жизнедеятельность личности, нормальной по содержанию и целям и патологической по своей сути, несущей угрозу личности.

Ключевые слова: артериальная гипертония, гипертонический криз, клиническое течение.

По данным ВОЗ, артериальной гипертензией (АГ) страдает около 1 млрд человек по всему миру, почти в 7,1 млн смертей ежегодно может быть «виновна» АГ (World Health Report, 2002) [1]. Несмотря на значительные успехи в лечении АГ, должным образом контролировать ее удается не всегда. Данные National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES) показывают, что лишь у 34% американцев с гипертензией АД сохраняется ниже 140/90 мм рт.ст. [2]. В России целевых значений АД достигают всего 5,7% больных с АГ [3]. У пациентов с неконтролируемой АГ заболевание постепенно прогрессирует, у такой категории больных чаще выявляются поражения органов-мишеней [4, 5].

Одним из проявлений плохого контроля АД и недостаточной приверженности к проводимой терапии (compliance, adherence) является кризовое течение АГ [6, 7]. При отсутствии быстрого и адекватного лечения гипертонические кризы (ГК) приводят к увеличению заболеваемости и смертности [8]. Среди неотложных ситуаций ГК встречаются в 27,5% всех госпитализаций в блок интенсивной терапии [9] и составляют 3% всех обращений в отделения неотложной терапии [10, 11]. Хотя при эффективном лечении артериальной гипертонии гипертонические кризы, требующие неотложной терапии или постепенного снижения АД (в течение нескольких часов), встречаются примерно у 1% больных, проблема терапии ГК представляется достаточно актуальной.

Цель исследования – определение места и роли психоэмоциональных и соматических нарушений в развитии клинической картины гипертонических кризов.

Материал и методы исследования. Обследовано 83 больных (заключенный контингент следственного изолятора) АГ с кризовым течением, обратившихся за неотложной медицинской помощью в медицинскую часть по поводу ГК. Срок заболевания АГ колебался от 1 года до 14 лет, возраст больных — от 28 до 46 лет. У 12 больных как сопутствующий диагноз присутствовала ИБС, стабильная стенокардия, в 11 случаях — пароксизмальная тахикардия. Анализ клинических проявлений ГК проводился с учетом временной характеристики их появления и динамики развития.

Результаты и их обсуждение. При ГК соматические жалобы, как правило, превалируют по своей значимости для больного над психоэмоциональными симптомами. Соматические жалобы можно разделить на общесоматические и относящиеся к определенным органам и системам. К первым относятся общая слабость, дрожь в теле и конечностях, внутреннее напряжение, ощущение жара, пульсации во всем теле, общее беспокойство. Со стороны органов или систем присутствуют головная боль различного характера, головокружение, тошнота, рвота, боли в области сердца, тяжесть, сердцебиение, чувство давления, пульсации в шее, иногда ощущение нехватки воздуха, боли в различных частях живота (чаще в верхнем этаже), онемение рук.

Жалобы со стороны психоэмоциональной сферы присутствуют в виде внутренней тревоги, напряжения, страха, проявляются в виде паники, лабильности эмоций, агрессивности, плаксивости, часто — психоэмоционального возбуждения.

Кризы у всех наблюдаемых пациентов развивались внезапно, в течение нескольких часов на фоне физического или психического напряжения различной длительности, стресса, перемены метеоусловий и других дестабилизирующих обычный режим жизни больного факторов. Следует отметить группу больных, у которых кризы развивались в определенное время суток, в определенном месте, при отсутствии одного из близких в доме (командировка и др.).

Динамический анализ ГК и событий, им предшествующих, показывает этапность их развития и эволюцию клинических проявлений. Практически в 98% случаев развитию первого криза АГ предшествовали различной степени интенсивности и длительности психоэмоциональные или физические нагрузки, стрессорные ситуации в различных сферах жизни пациента. Характерным является признание больными наличия признаков вегетососудистой дистонии в предшествующий период, психоэмоциональной неустойчивости к стрессорным воздействиям.

В момент, который пациентами характеризуется как достигший наибольшего напряжения, или спустя несколько дней или недель после разрешения критической ситуации внезапно возникает ГК с выраженными психоэмоциональными и соматическими симптомами. В это время больные отмечают наличие отдельных его симптомов в предшествующий период, которые они игнорировали, связывая с интенсивной нагрузкой или усталостью.

Гипертонические кризы протекают по единому для пациента сценарию и отличаются друг от друга выраженностью, тяжестью и актуальностью симптомов. В 63% случаев кризы начинаются с появления или внезапного усиления существующих соматических симптомов. По мере их нарастания и подъема артериального давления (АД) присоединяются симптомы со стороны сердца, нервной системы, общесоматические симптомы. Это развитие клинических проявлений оказывает пугающее, паническое воздействие на пациента и ассоциируется с тяжелыми заболеваниями и их исходами у знакомых, родственников или со страхами получить инфаркт или быть парализованным. Существовавшее до криза неосознаваемое психоэмоциональное напряжение с развитием соматических симптомов нарастает и обращает на себя внимание пациента. С присоединением новых симптомов и их утяжелением психоэмоциональное напряжение нарастает и превращается в приступ страха, паники и ужаса с выраженными симптомами стрессорной реакции.

Резко падает степень критической оценки тяжести собственного состояния, поле сознания сужается до возникших страхов и нарастающих болезненных переживаний. На этом фоне происходит усиление соматической симптоматики и прогрессирующий подъем артериального давления.

При другом варианте развития ГК в 37% случаев их начало характеризуется внезапным появлением или ростом чувства внутреннего напряжения, тревоги, которые сопровождаются психофизическим возбуждением, эмоциональной нестабильностью. Далее к ним присоединяются нарастающие соматические симптомы в виде головной боли, головокружения, сердцебиения, дрожи во всем теле, тошноты и др. Это развитие клинических проявлений оказывает пугающее, паническое воздействие на пациента, и сначала страхи не связываются с определенным субстратом, а в дальнейшем ассоциируются с тяжелыми заболеваниями и их исходами, инфарктом миокарда или инсультом. Это усугубляет панику, страх, ужас с выраженными симптомами стрессорной реакции. После первого криза у 86% больных остается выраженный страх перед как самими кризами, так и их последствиями. Любые ощущения со стороны тела или психоэмоциональные переживания, напоминающие таковые при ГК, вызывают оживление переживаний криза и приводят к стрессорной реакции, которая в большинстве случаев влечет развитие развернутого ГК.

С длительным течением заболевания психоэмоциональные симптомы начинают терять актуальность для сознательной деятельности и сохраняются в виде тревоги и хронического напряжения. Данные переживания теряют свою актуальность для больного, расцениваются как обычное состояние и актуализируются при детальном опросе и акцентировании на них внимания пациента. В повседневной жизни у пациента развиваются неосознаваемые табу на осознание или обсуждение с формированием реакции избегания и отказа на определенные факты, переживания, воздействия, которые могут спровоцировать ГК, формируются механизмы психологической защиты от обсуждения и осознания патологического воздействия событий, стоящих у истоков АГ. Больной полностью или частично игнорирует несущие угрозу развития криза факты, события, действия. При этом продолжает в них участвовать и их использовать.

При анализе данных исследования в динамике развития симптомов ГК достаточно четко обнаруживается распределение времени возникновения соматических и психоэмоциональных нарушений. Так, в одних случаях соматическая симптоматика явно предшествует появлению психоэмоциональных нарушений, что является основой для предположения о соматопсихических механизмах развития ГК. В других случаях отмечено явное преобладание выраженных психоэмоциональных нарушений в начале ГК. К ним в дальнейшем присоединяется соматическая симптоматика, что говорит о психосоматическом варианте развития механизмов ГК.

В обоих вариантах развития можно выделить два комплекса симптомов, разделенных по времени их проявления. Это собственно симптомы, связанные с ГК (психовегетативный синдром криза), и симптомы стрессорной реакции организма и личности на остро развивающуюся сосудистую патологию (психовегетативный синдром стрессорной реакции).

При анализе анамнестических данных, предшествующих развитию ГК, во всех случаях выявлены провоцирующие его развитие факторы (пусковые моменты). Они срабатывают на фоне существующего различного психофизического напряжения. При этом способ поведения пациента, предшествующий развитию криза, и способ поведения в процессе развития криза носят, как правило, однонаправленный характер.

Это позволяет утверждать, что ГК является эскалацией существующего способа реагирования, попыткой добиться нужного результата наращиванием силы, мощности способа реагирования. При ГК исключается снятие существующего напряжения за счет разряда его при помощи стрессорной реакции и попытки изменения способа достижения результата.

Это говорит о развитии выраженной поведенческой ригидности личности. С другой стороны, это указывает на формирование механизмов защиты существующего способа реагирования от могущих его изменить или разрушить воздействий. Это подтверждает изменение отношения личности больных к факторам, приводящим к развитию ГК.

Осознавая их угрозу, больные предпочитают не обсуждать, не анализировать, не предпринимать мер по избавлению себя от этих факторов. Они находят факты и оправдания, не зависящие от больного, тому или иному способу поведения, приводящему к ГК.

Развитие ГК в ответ на различные факторы в реализации деятельности личности с присоединением все новых пусковых механизмов, предшествующих развитию криза, свидетельствует о том, что возникший способ реагирования начинает развиваться, совершенствоваться, приобретая свойства универсального способа реагирования. Он распространяется на новые сферы деятельности, приобретая стойкость, жесткость, сопровождается развитием ригидности личности к другим способам реагирования.

Результаты исследования демонстрируют присутствие стрессорного состояния личности. Компенсация фактора стресса в большинстве случаев носит «патологический» характер и сопровождается вегетативной дисфункцией, которая носит длительный характер. Следует отметить, что механизмы компенсации из межприступного периода переходят в клинику ГК. Это подтверждает предположение, что ГК является продолжением существующего способа компенсации в межприступный период. Он представляет способ разрешения стресса за счет увеличения мощности «патологического» способа компенсации, а не замены его «нормальным» снятием существующего напряжения. Это свидетельствует об объединении по своему содержанию и сущности патологического способа реагирования.

Признаки игнорирования существующих стрессорных факторов, как на психологическом, так и на телесном уровнях, свидетельствуют о развитии достаточно зрелых механизмов защиты существующего патологического способа компенсации от изменений.

Анализ полученных данных различных сторон реализации ГК позволяет сделать заключение, что ГК являются психосоматическим способом реакции личности на события внешнего и внутреннего мира, которые содержат психовегетативный синдром собственно ГК и психовегетативный синдром стрессорной реакции личности на криз. Последний, в силу своей эмоциональной значимости, обеспечивает фиксацию способа реагирования со все новыми событиями и факторами в жизни личности, обеспечивая расширение сфер применения способа реагирования.

В процессе своего становления и развития этот способ реагирования включает в себя механизмы защиты от восприятия и осознания патологического аспекта данного способа реагирования, что можно расценивать как собственные защитные механизмы со стороны способа реагирования, которые обеспечивают его жизнеспособность и защиту от изменений. Этот процесс можно охарактеризовать как становление и развитие функциональной системы на психосоматическом уровне, обеспечивающей жизнедеятельность личности, нормальной по содержанию и целям и патологической по своей сути, несущей угрозу личности.