КЛИНИЧЕСКОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБЩИМИ СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

УДК: 616.31:340.6

Л. К. Есаян

Ереванский государственный медицинский университет им. М. Гераци

к.м.н., доцент кафедры терапевтической и семейной стоматологии

Слюна является перспективным объектом исследования. По слюне можно выявлять употребление наркотиков и алкоголя, а также целый ряд других веществ.

Проведенное клиническое стоматологическое и клинико-лабораторное обследование больных с сопутствующими общими соматическими заболеваниями показало, что при этой патологии имеются существенные изменения скорости стимулированного и не стимулированного слюноотделения, буферной емкости ротовой жидкости, ее вязкости, содержания в ней сахарозы, фермента лизоцима и иммуноглобулинов. Обследованные больные имеют высокую распространенность и интенсивность кариеса зубов, воспалительных заболеваний пародонта.

Kлючевие слова: Заболевания желудочно-кишечного тракта, хроническая почечная недостаточнось, сахарный диабет II типа, распространенность и интенсивность кариеса зубов и заболеваний пародонта, ротовой жидкость, вязкость слюны.

Введение. Исследователями давно подмечено, что структура и функция слюнных желез реагируют не только на патологию челюстно-лицевой области, но и на болезни других органов и систем [1, 2]. В связи с этим воз­никло образное понятие: «слюна – зеркало тела» [5]. На слюноотделение и состав слюны у человека влияют многие факторы, как например: состояние центральной и периферической нервной системы, наличие системных соматических заболеваний, циркадный ритм, характер питания и возраст [4]. Слюна является перспективным объектом исследования в тех случаях, когда проблематично получить для исследования кровь. По слюне можно выявлять употребление наркотиков и алкоголя, а также целый ряд других веществ [3, 6]. Однако исследования слюны надо максимально стандартизировать [3].

Целью нашего исследования является описание и анализ результатов клинического стоматологического и клинико-лабораторного обследования больных имеющих хроническую соматическую патологию, которая по результатам обследования не сопровождалась патологией других органов и систем (монопатология).

Материал и методы. Для обследованных критерием включения являлось наличие одной диагностированной патологии: хронического заболевания желудочно-кишечного тракта, хронической почечной недостаточности или сахарного диабета II типа (инсулинонезависимого). Учитывая, что при этих заболеваниях часто страдают другие органы и системы, мы включали в группу обследования только таких больных, у которых другая патология не была диагностирована или имелась полностью компенсированная форма заболеваний.

В группу были включены 289 человек.

Первую подгруппу этой группы сформировали из больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Из группы этой патологии мы выбрали только хронические заболевания желудка: хронический эрозивный гастрит или дуоденит, а также хроническую язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки без кровотечения и прободения. Обследовали пациентов, находящихся на диспансерном учете или проводящих лечение амбулаторно.

Диагноз больным был поставлен ранее, и в анамнезе уже имелось предшествующее лечение и/или обострения заболеваний. Диагностика заболеваний желудка во всех случаях основывалась на объективных данных эзофагогастродуоденоскопии, УЗИ, клиническом и биохимическом анализах крови и других методов исследований, которые имелись в амбулаторной карте больного (включая выписки из стационаров). Эти пациенты сформировали подгруппу «ЖКТ», в которой оказалось 150 человек.

Вторая подгруппа объединила больных с хронической почечной недостаточностью в стадиях компенсации или субкомпенсации (I, II стадии), развившейся в результате хронического гломерулонефрита или хронического пиелонефрита, поликистоза, в компенсированной или интерметтирующей стадии. Длительность заболевания у всех больных превышала 5 лет. В эту подгруппу («ХПН») удалось включить 55 человек. Все пациенты находились на диспансерном наблюдении, периодически проходили курсы лечения или гемодиализа. Исследования проводили вне курсов активной терапии. При использовании в курсах лечения больных гемодиализа, исследования проводили за 5 – 2 суток до него.

Дополнительными критериями исключения для этой подгруппы являлись: сахарный диабет, подагра, амилоидоз, недоразвитие почек, врожденные сужения почечных артерий, системная красная волчанка, склеродермия, геморрагические васкулиты, мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли почек.

Больные сахарным диабетом II типа (инсулинонезависимым) средней степени тяжести в компенсированной или субкомпенсированной форме составили подгруппу «СД», в которой оказалось 84 человека. Длительность заболевания составляла более 5 лет. Концентрация глюкозы в капиллярной крови натощак у всех больных превышала 6,1 ммоль/л, а через 2 часа после приема пищи (постпрандиальная гликемия) – более 11,1 ммоль/л. Все больные состояли на диспансерном наблюдении у диабетолога или эндокринолога.

Дополнительными критериями исключения были сахарный диабет I типа и нарушенная толерантность к глюкозе.

На этом этапе у всех добровольцев проводили комплексное стоматологическое обследование и изучали следующие показатели:

• Распространенность и интенсивность кариеса зубов
• Распространенность и интенсивность заболеваний пародонта
• Общий показатель зубного налета, межзубный и язычный показатели интегрированного гигиенического индекса
• Индекс интенсивности зубного камня
• Скорость стимулированного и нестимулированного слюноотделения
• В ротовой жидкости:
• Вязкость до и после стимуляции слюноотделения
• Буферную емкость по кислоте и по основанию до и после стимуляции
• Общую кислотность
• Содержание сахарозы
• Клиренс сахарозы
• Уровень лизоцима
• Титр комплемента
• Концентрацию иммуноглобулинов А, G и sIgA

Результаты и обсуждение. В таблице 1 приведены результаты оценки состояния гигиены полости рта, зубов и тканей пародонта у обследованных 1 группы больных с сопутствующими общими хроническими соматическими заболеваниями.

Как следует из таблицы, среднее количество выявленного с помощью интегрированного гигиенического индекса зубного налета на видимых поверхностях зубов среди обследованных подгрупп пациентов оказалось минимальным у больных с хронической почечной недостаточностью, а максимальным (на 22,9% больше) – у больных сахарным диабетом. Различие между всеми подгруппами по общему показателю (О-ИГИ) оказалось в высокой степени статистически достоверно (р<0,0001).

Среднее значение межзубного показателя (I-ИГИ), характеризующего степень загрязненности налетом контактных поверхностей зубов, также оказалось минимальным у больных подгруппы «ХПН», а максимальным у больных сахарным диабетом (р<0,0001).

Различия между средними значениями язычного показателя (L-ИГИ) в подгруппах также были статистически значимы (р<0,0001). При этом минимальное количество язычного налета в среднем было выявлено у пациентов подгруппы «ЖКТ». На 30,8% больше была величина показателя у обследованных подгруппы «ХПН» и на 43,4% больше у больных сахарным диабетом.

Поскольку все средние значения оцененных показателей в подгруппах оказались больше 1 балла, можно констатировать у них неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. Особенно это характерно для больных сахарным диабетом.

Распространенность кариеса зубов у обследованных составила 100%. Во всех подгруппах пациентов мы выявили высокую интенсивность кариеса зубов, по величине индекса КПУ превышающую 10 баллов. Наименьшим среднее значение индекса было в подгруппе «ХПН» (12,8±0,29). На 1,4 балла больше оно оказалось у больных подгруппы «ЖКТ» и на 2,8 балла больше у больных сахарным диабетом (подгруппа «СД», р<0,0001).

У 42 обследованных пациентов подгруппы «ЖКТ» (28,0%) был диагностирован хронический генерализованный гингивит. Причем у 4 больных это был гипертрофический гингивит, у 1 пациента – язвенный, а у остальных – катаральный. Пародонтит разной степени тяжести был диагностирован у 32,7% обследованных. То есть в этой подгруппе распространенность пародонтита преобладала над таковой гингивита.

В подгруппе «ХПН» у 13 пациентов (23,3%) также был диагностирован хронический генерализованный гингивит. В двух случаях это была гипертрофическая форма, в остальных – катаральная. Пародонтит разной степени тяжести был выявлен у 22 человек (40%), что также говорит о преобладании этой патологии в структуре воспалительных заболеваний пародонта в подгруппе.

При обследовании больных сахарным диабетом установлено, что 26 из них предъявляли жалобы на сухость полости рта, 7 – на жжение слизистой оболочки, 3 – на снижение вку­совой чувствительности к сладкому, соленому и в меньшей мере –                        к кислому. У 9 больных явления гингивита имели экссудативный характер, а у                          14 – пролиферативный. У 7 боль­ных наблюдалась геморрагическая форма гингивита, десне­вой край цианотичного цвета, отмечалась рыхлость десневых сосочков, у некоторых пациентов – наличие выбухающих грануляций, гнойного или геморрагического отделяе­мого. При осмотре преддверия полости рта у 11 человек  от­мечалась подвижность зубов II степени при незначительной глубине пародонтальных карманов, зубы покрыты налетом, имеются наддесневые и поддесневые зубные отложения, к этим симптомам пародонтита в период декомпенсации диа­бета у 3 больных присоединилось гноетечение из десневых карманов. При рентгенологическом обследовании обнару­жен характерный разлитой остеопороз, исчезновение кор­тикальной пластинки и «кратерообразное» разрушение кос­ти вокруг зубов, преимущественно в боковых отделах, во фронтальном отделе – горизонтальная резорбция. Извест­но, что сахарный диабет создает благоприятные условия для вегетирования грибов, поэтому у многих наблюдаемых больных мы находили кандидоз слизистой оболочки полости рта (грибковый глоссит, ангулярный хейлит грибковой приро­ды у 5 больных).

Среди больных сахарным диабетом мы не диагностировали гингивит, но зато у 55 обследованных (65,5%) был выявлен пародонтит разной степени тяжести, причем тяжелая степень имелась у 19,0% больных.

Если о степени воспаления десны судить по индексу РМА, то оно было в наибольшей степени выражено у больных сахарным диабетом, а в наименьшей –                     у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Различие оказалось равным 26,0% (р<0,0001).

Интенсивность отложения зубного камня, судя по средним значениям соответствующего индекса, была наиболее высокой у пациентов с хронической почечной недостаточностью и превышала таковую у больных сахарным диабетом в 3,1 раза (р<0,0001). А различие с подгруппой «ЖКТ» составило 1,3 раза (р<0,0001).

Распространенность признаков заболеваний пародонта в подгруппах обследованных была высокой, но отличалась незначительно. Так, симптом кровоточивости десны был отмечен у 57,1% больных сахарным диабетом, 60,7% больных подгруппы «ЖКТ» и у 65,5% больных подгруппы «ХПН» (р>0,05). Меньше всего была частота выявления твердых зубных отложений у больных сахарным диабетом (23,8%). В 1,7 раза больше – у больных подгруппы «ЖКТ» и в 3,7 раза – у обследованных подгруппы «ХПН» (р<0,05). Пародонтальные карманы глубиной до 5 мм были выявлены у 28% больных подгруппы «ЖКТ», немногим чаще – у обследованных подгруппы «ХПН» и в 46,4% случаев у больных сахарным диабетом. Более глубокие карманы также выявлялись в 2 – 4 раза чаще у больных диабетом в сравнении с другими подгруппами (р<0,05).

Нам показалось небезынтересным сравнить в подгруппах обследованных больных соотношение числа больных с симптомом кровоточивости десны и имеющих пародонтальные карманы. У пациентов подгруппы «ЖКТ» это соотношение составило             1 : 1,86. У больных подгруппы «ХПН» – 1 : 1,59. А у больных сахарным диабетом – 1 : 1. Последняя цифра может говорить о том, что при сахарном диабете, в отличие от других изученных нами общих соматических заболеваний, воспалительный процесс в тканях пародонта крайне быстро вызывает деструкцию зубодесневого соединения с образованием пародонтальных карманов.

Поскольку среди обследованных 1 группы не было больных с заболеваниями слизистой оболочки, мы лишь констатировали у нескольких пациентов травматические повреждения слизистой, вызванные употреблением жесткой пищи или прикусыванием зубами. У  4 человек отмечена пигментация десневых сосочков в местах контакта с амальгамовыми пломбами. Также у 12 человек выявили на слизистой щек сальные железы Фордайса.

Таким образом,  проведенное клиническое стоматологическое обследование показало, что у больных, имеющих общие хронические соматические заболевания                     (в рамках нашего исследования) высока распространенность кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта на фоне неудовлетворительного гигиенического состояния полости рта. Обилие микробной флоры во рту может являться важным местным фактором дестабилизации кислотно-основного равновесия и этиологическим фактором в развитии кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта.

Значения некоторых показателей ротовой жидкости без какой-либо стимуляции слюноотделения и метаболической активности ротовой микрофлоры у обследованных больных 1 группы приведены в таблице 2.

Анализ цифровых данных, представленных в таблице, показывает, что общая кислотность ротовой жидкости оказалась наименьшей у пациентов подгруппы «ХПН». Заметно выше она была у больных других подгрупп. Различие составило от 3,3 до 4 раз (р<0,0001). Максимальным оказалось значение показателя общей кислотности                            у больных сахарным диабетом.

Концентрация сахарозы в ротовой жидкости также оказалась наименьшей в подгруппе «ХПН». У больных подгруппы «ЖКТ» она была в среднем на 58,9%,                         а у больных сахарным диабетом на 141,1% выше (р<0,0001).

Показатель клиренса сахарозы, характеризующий скорость ее элиминации в полости рта, был минимальным у больных с хронической почечной недостаточностью, а максимальным – у больных сахарным диабетом. Различие между этими подгруппами составило 1,7 раза (р<0,0001).

У пациентов подгруппы «СД» также оказалось меньше всего в ротовой жидкости лизоцима. У обследованных подгруппы «ХПН» этот показатель был в среднем на 33,3%, а у пациентов подгруппы «ЖКТ» – на 83,3% больше (р<0,0001).

Больные сахарным диабетом также выделялись наименьшим титром комплемента в ротовой жидкости. Максимальное его значение определено у пациентов подгруппы «ХПН». Различие составило 1,8 раза (р<0,0001).

Кроме того, у обследованных больных сахарным диабетом были выявлены наименьшие среди всех подгрупп значения концентрации иммуноглобулинов А, G и секреторного Ig A. По этим показателям выделялись больные подгруппы «ЖКТ»,                       у которых концентрация этих иммуноглобулинов была наибольшей. Различие по перечисленным показателям между всеми подгруппами обследованных оказались                  в высокой степени достоверны (р<0,0001).

Таким образом, в процессе обследования пациентов у них в ротовой жидкости были выявлены факторы риска, которые могут напрямую или опосредованно способствовать нарушению кислотно-основного равновесия в полости рта.

Динамику изменений скорости слюноотделения и ряда физико-химических свойств ротовой жидкости под влиянием стимуляции тестовым раствором сахарозы демонстрирует табл. 3. Скорость нестимулированного слюноотделения была наибольшей у пациентов подгруппы «ХПН», несколько меньшей (на 5,5%, р<0,0001) –                 у больных подгруппы «ЖКТ», и минимальной – у больных сахарным диабетом. В этой последней подгруппе обследованных среднее значение скорости слюноотделения было практически в 2 раза меньше, чем в других подгруппах (р<0,0001).

Сравнительно слабым оказался у больных диабетом и прирост скорости слюноотделения после стимуляции, который составил в среднем 1,8 раза. В то же время в подгруппе «ЖКТ» этот прирост составлял 3,5 раза, а в подгруппе «ХПН» – 3,9 раза.

Показатель вязкости ротовой жидкости без стимуляции был минимальным                  у пациентов подгруппы «ХПН», ненамного, но статистически значимо (р<0,0001) больше у больных подгруппы «ЖКТ». А максимальным он оказался у больных сахарным диабетом. Уменьшение показателя в результате стимуляции слюноотделения оказалось практически одинаковым у больных подгрупп «ЖКТ» и «СД» и составило 20,0 – 22,7%. В подгруппе «ХПН» оно было меньше и составило только 15,0% (р<0,0001).

Буферная емкость ротовой жидкости по кислоте без стимуляции была наименьшей в подгруппе больных сахарным диабетом. В подгруппе «ХПН» – в среднем на 45,8% больше, а в подгруппе «ЖКТ» – на 75,0% больше. После стимуляции увеличение показателя буферной емкости по кислоте в среднем составило: в подгруппе                        «ЖКТ» – 83,3%, в подгруппе «ХПН» – 74,3% и в подгруппе «СД» – 54,2%. То есть увеличение показателя в результате стимуляции оказалось минимальным у больных сахарным диабетом и максимальным у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Что касается буферной емкости ротовой жидкости по основанию, то без стимуляции она имела в среднем наименьшее значение у больных сахарным диабетом. У пациентов подгруппы «ХПН» – на 32,7% больше, а у больных подгруппы «ЖКТ» – больше на 65,3%. Прирост буферной емкости ротовой жидкости по основанию после стимуляции тестовым раствором сахарозы составил в среднем 28,6% у больных сахарным диабетом, 99,4% у больных подгруппы «ЖКТ» и 121,5% у больных подгруппы «ХПН».

Заключение. Таким образом, проведенное клиническое стоматологическое и клинико-лабораторное обследование больных с сопутствующими общими соматическими заболеваниями показало, что при этой патологии имеются существенные изменения скорости стимулированного и не стимулированного слюноотделения, буферной емкости ротовой жидкости, ее вязкости, содержания в ней сахарозы, фермента лизоцима и иммуноглобулинов. Обследованные больные имеют высокую распространенность и интенсивность кариеса зубов, воспалительных заболеваний пародонта.