26 Nov 2012
УДК 616.12-005.4-07:616.33.
Ф.А. Канимкулова
«Western clinic», Атырау, Казахстан
В статье освещены вопросы частоты желудочно-кишечных поражений у больных ИБС на фоне антиагрегантной терапии. Обследовано 223 пациента, в возрасте от 29 до 82 лет. У 44 пациента выявлены патологии ЖКТ, у 3-х – развилось желудочно-кишечное кровотечение. Применение ИПП купировали обострение патологии ЖКТ, при этом антиагрегативная терапия отменена на короткое время.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, желудочно-кишечные кровотечения, ишемическая болезнь сердца, антиагрегантная терапия, ацетилсалициловая кислота, чрезкожное коронарное вмешательство, ингибитор протонной помпы
Длительная антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия давно доказала свои преимущества в профилактике тромботических и тромбоэмболических осложнений. Во всем мире больные с сердечно–сосудистыми заболеваниями принимают антитромбоцитарные препараты или пероральные антикоагулянты – в зависимости от того, какая стратегия предпочтительна в конкретной клинической ситуации.
Современная лечебная тактика применения антиагрегантной терапии (ААТ) основана на огромном опыте использования ацетилсалициловой кислоты (АСК), пероральных непрямых антикоагулянтов, тиенопиридинов и их сочетаний у больных ИБС (ОКС, ОИМ, нестабильная стенокардия). Исследования безопасности ААТ документируют наличие, хотя и при относительно невысокой частоте, жизненно опасных осложнений — кровотечений. Частота малых кровотечений статистически достоверно регистрировалась в исследованиях CURE и COMMIT, а больших кровотечений достоверно увеличивалась в исследованиях CURE с 2,7% до 3,7%, MATCH с 1,0% до 2,0%, TRITON-NIMI с 2,0% до 2,5% [1,2].
У больных с заболеваниями ССЗ на фоне антиагрегантной терапии риск кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта повышается. При приеме стандартных доз АСК (75–150 мг) — увеличивается в 1,8 раза, при назначении клопидогреля — в 1,1 раза.
При двойной терапии: АСК и клопидогреля риск кровотечений — в 7,4 раза [1,3,4].
Целью исследование явилась изучение частоты желудочно-кишечных поражений у
больных ИБС на фоне «двойной» антиагрегантной терапии.
Материалы и методы: Изучено 223 пациента, которые были подвергнуты чрескожным коронарным инвазивным вмешательствам в связи с ОКС, в возрасте от 29лет до 82лет, находившихся на лечении в кардиологическом отделении МЦ ЗКГМУ им.М.Оспанова в 2010г. Из них: 200 пациентам проведена реканализация коронарных артерий путем стентирования и 23 — контрольная коронарография с целью исключения ретромбоза раннее имплантированного стента. При этом 72 человека получили повторное инвазивное вмешательство. У 107(48% от общего числа) пациентов имелась сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта (хронический атрофический гастрит, эрозивный гастрит/бульбит, эрозивный эзофагит, язвенная болезнь желудка и 12п.к., полип желудка). Данные больные находились на «двойной» антиангрегантной терапии – ацетилсалициловая кислота (тромбо асс, кардиомагнил) и клопидогрель( с первоначально ударной дозой последнего 300-600мг).
У всех определялись следующие показатели: анализы крови (тромбоциты, протромбиновый индекс, протромбиновое время, АЧТВ), кал на скрытую кровь, фиброгастродуоденоскопия, коронарография.
Результаты: При анализе полученных данных наблюдалось 200 мужчин, преимущественно в возрасте от 50 до 60 лет- 93 человек (что составляет 46,5% от общего числа ) и 23женщины, из них 10 пациенток в возрасте 60-70лет(43,5% от женщин).
Таблица 1 — Распределение по возрасту и полу
Пол/ Возраст | Первичное инвазивное вмешательство(ИВ) | Повторное инвазивное вмешательство(ИВ) | |||
Инфаркт
миокарда |
Нестабильная стенокардия | Инфаркт
миокарда |
Нестабильная стенокардия | ||
М
У Ж Щ И Н Ы |
20-30лет | 1 | — | — | — |
30-40 лет | 1 | 2 | 1 | — | |
40-50 лет | 7 | 15 | 4 | 5 | |
50-60 лет | 17 | 47 | 7 | 22 | |
60-70лет | 6 | 23 | 1 | 14 | |
70лет и старше | 2 | 14 | 2 | 9 | |
Ж
Е Н Щ И Н Ы |
30-40 лет | — | — | — | — |
40-50 лет | — | — | — | — | |
50-60 лет | 1 | 3 | — | 1 | |
60-70лет | 1 | 6 | 2 | 1 | |
70лет и старше | 1 | 4 | 2 | 1 |
Если расположить по количеству пораженных коронарных артерий, то на первом месте- 3-х сосудистое поражение — 109 человек, что составляет 48,9% от общего числа, при этом 32случая повторных вмешательств; 2-е место- двухсосудистое поражение- 65(29,1%) и 12 случаев повторной реканализации; третьем месте- однососудистое поражение коронарного русла — 49 человек- 22%.
Таблица 2 — Частота чрезкожных коронарных вмешательств согласно возрасту и полу
Возраст/ пол
|
1- сосудистое
поражение |
2- сосудистое
поражение |
3- сосудистое
поражение |
||||
Первичное ИВ | Повторное ИВ | Первичное ИВ | Повторное ИВ | Первичное ИВ | Повторное ИВ | ||
М
У Ж Щ И Н Ы |
20-30лет | 1 | — | — | — | — | — |
30-40 лет | 1 | — | 1 | — | 1 | 1 | |
40-50 лет | 12 | 2 | 8 | 2 | 6 | 1 | |
50-60 лет | 18 | — | 20 | 5 | 37 | 13 | |
60-70лет | 4 | 3 | 11 | 4 | 14 | 8 | |
70лет и старше | 2 | — | 5 | 1 | 12 | 7 | |
Ж
Е Н Щ И Н Ы |
50-60 лет | 1 | 2 | 1 | 1 | ||
60-70лет | 3 | 2 | 2 | — | 3 | — | |
70лет и старше | — | — | 4 | — | 3 | 1 |
Патология со стороны ЖКТ наиболее часто встречалось среди больных старшего возраста и более длительным анамнезом по ИБС (таблица №3).
Таблица 3 — Частота встречаемости патологии ЖКТ у больных с ИБС
Возраст | Пол | |||||
Мужчины | Женщины | |||||
Сопутствует патология ЖКТ(ремиссия) | Сопутствует патология ЖКТ(обострение) | Сопутствует патология ЖКТ(ремиссия) | Сопутствует патология ЖКТ(обострение) | |||
20-30лет | 1 | — | — | — | ||
30-40 лет | — | — | — | — | ||
40-50 лет | 12 | 3 | — | — | ||
50-60 лет | 27 | 18 | — | — | ||
60-70лет | 10 | 13 | 3 | 2 | ||
70лет и старше | 7 | 6 | 3 | 2 | ||
У 44 пациентов были выявлены обострение сопутствующей патологии ЖКТ и в 3-х случаях — желудочно-кишечное кровотечение, в связи, с чем проводилась гемостатическая терапия, временно отменены ААТ препараты и были применены ингибиторы протонной помпы (ИПП) (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 20 – 40 мг).
У пациентов в общем анализе крови количество тромбоцитов оставалось в пределах нормы, в коагулограме наблюдалась тенденция к гипокоагуляции.
Таким образом, чем старше возраст и длительнее анамнез заболевания (ИБС), тем чаще встречается осложнение со стороны ЖКТ в виде обострения и кровотечения. При обострении у больных патологии ЖКТ временно отменены препараты ААТ, для коррекции – использованы ИПП.
Список литературы
1 Сумароков А. Б., Бурячковская Л. И., Учитель И. А. Кровотечения у больных с ишемической болезнью сердца при проведении терапии антиагрегантами // Cardio Соматика. 2011. № 3, 29–35.
2 Chan F. K. L., Ching J. V. L., Hung L. C. T. Clopidogrel versus aspirin and esomeprasole to prevent recurrent ulcer bleeding // N. Engl. J. Med. 2005, 352, 238–244.
3 Siller-Matula J., Huber K., Christ G. and al. Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systemic review and meta-analysis // Heart. 2011. 97, 98–105.
4 Usman M. H., NotaroI., Nagarakanty D. J. and al. Combination Antiplatalet Therapy for Secondary Stroke Prevention: Enbanced Efficacy or Double Trouble? // Stroke. 2009, 103, 1107–1112.
Ф.А. Канимкулова
ЖҮРЕКТІҢ ИШЕМИЯ АУРУЫМЕН АУЫРАТЫН (ЖИА) НАУҚАСТАРДА АНТИАГРЕГАНТТЫ ДӘРІЛЕРДІ ПАЙДАЛАНҒАНДА АСҚАЗАН — ІШЕК ЖОЛДАРЫНАН ҚАН КЕТУ ЖИІЛІГІН БІЛУ
Түйін: статьяда ЖИА ауыратын науқастарда антиагрегантты дәрілерді қабылдағанда асқазан — ішек жолдарынан қан кету жиілігін білу сұрақтары қарастырылды. Жасы 29 бен 82 аралығындағы 223 науқасқа зерттеу жүргізілді. Оның ішінде 44 науқаста асқазан жолдары ауруларының өршуі 3 науқаста қан кету дамыды. Асқазан ауруларының өршуінде протон помпасының ингибиторлары пайдаланылды, ал антиагрегантты дәрілерді беру қысқа уақытқа тоқтатылды.
Түйінді сөздер: жүрек-қан тамырлары ауру, журек ишемиясы ауру, антиагрегантты дәрілерді, асқазан -ішек жолы, протон помпасының ингибиторлары
Fatima Kanimkulova
The frequency of gastrointestinal bleeding in ischemic heart patients on anti-platelet medication
Resume: The article analyzes the frequency of gastrointestinal bleeding complications in ischemic heart patients on anti-platelet medication. 223 patients aged 29 to 82 years old have been studied. 44 patients had some gastrointestinal pathology. 3 patients developed gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal pathology exacerbation responded to a PPI (Proton Pump Inhibitors) medication regiment with a temporary suspension of anti-platelet drugs.
Keywords: сardiovascular diseases, Ischemic heart disease, anti-platelet therapy, acetylsalicylic acid (Aspirin), percutaneous transluminal coronary angioplasty, gastroenteric path, proton pump inhibitors