ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

УДК 616.441 – 006.5 – 089

Ж.Н. Кыжыров

Кафедра общей хирургии Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова

Применение указанных рацио­нальных приемов и тактики оперативного лечения узловых форм зоба по­зволило значительно уменьшить риск развития осложнений и улучшить не­посредственные и отдаленные результаты оперативного лечения зоба.

Ключевые слова: узловые образования щитовидной железы, пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия, рак щитовидной железы, узловой зоб.

Введение

Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) выявляются примерно у 4-7% лиц, проживающих в регионах с нормальной йодной обеспеченностью (1, 2, 3). Необходимым условием успешного выбора тактики лечения каждого конкретного больного с узловым образованием щитовидной железы является информация о морфологической структуре образования (1, 2, 4, 6). Единствен-ным методом морфологической диагностики узловых образований ЩЖ является пункционная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) с последующим цитологическим исследованием. По данным ряда авторов информативность микроскопического исследования пунктатов может достигать до 90-95% (1, 2, 5). Однако при несомненных преимуществах ПТАБ имеет некоторые недостатки, существенно ограничивающие ее возможности в дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ (2, 4, 5, 6).

Целью настоящего исследования явилось усовершенствование способа ПТАБ и оценка ее эффективности для дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ.

Материал и методы исследования

В исследовании проанализированы результаты ПТАБ, выполненной 126 больным с узловыми образованиями ЩЖ, находившимся на лечении с  2001 по 2010 год на базе №7 ГКБ  г. Алматы кафедры общей хирургии Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова и Нацио-нального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова.

Для облегчения процесса получения материала из ЩЖ способ ПТАБ был модифицирован (Патент № 277 на полезную модель РК от 16.04.07, бюл. № 4): аспирация заменена забором ткани ЩЖ для гистологического исследования, для чего в игле на расстоянии 0,5 мм от острого конца просверливается боковое отверстие овальной формы, верхний край отверстия слегка согнут во внутрь, как нож для среза ткани. Игла диаметром 0,6 — 0,8 мм,  длиной 3,5 – 5 см, срез на кончике иголки запаян. Между кончиком иглы и отверстием образуется  резервуар для получения ткани для гистологического исследования.

Манипуляция выполнялась без анестезии или под местным обезболи-ванием. Пациент находился в лежачем положении с подушкой под головой, что обеспечивало расслабление шейной мускулатуры. Узловое образование пальпировалось, после чего пациенту предлагалось несколько раз проглотить слюну, чтобы этого не произошло во время пункции. Обрабатывали место пункции спиртом. Узловое образование ЩЖ фиксировалось между дисталь-ными фалангами I и II пальца левой кисти. Правой рукой игла вводилась в узловое образование. Как только игла проникала в образование, медленно шприцом производилась аспирация 5 мл или 10 мл, которая прекращалась сразу после появления в шприце аспирата и до смещения иглы в сторону, что позволяло избежать попадания в аспират содержимого канала, сделанного иглой. Не удаляя иглу, снимали шприц и выдавливали материал из шприца на предметное стекло для цитологического исследования. Далее снова надевали шприц на иглу, отпустив поршень шприца на половину его цилиндра, иглу со шприцем продвигали под большой палец левой кисти, который надавливал узел ЩЖ снаружи, одновременно вытягивали поршень и не отпуская  шприц, проворачивали его по оси, тем самым срезали ткань для гистологического исследования. Удаляли иглу со шприцем из образования. Выдавливали материал из иглы в пробирку. Когда нет шприца, применяли иголку с мандреном. При этом, как только игла проникала в образование, иглу надавливали в сторону и мандреном срезали ткань. Удаляли иглу и прижимали место пункции марлевым шариком, сверху накладывали давящую повязку.

После аспирации тканевого материала готовили мазки на предметном стекле путем «впрыскивания» содержимого извлеченной иглы на сухое обезжиренное в смеси Никифорова (равные части 96% этанола и эфира) предметное стекло. Шлифованным стеклом материал распределяли немедленно тонким слоем, мазки высушивали на воздухе. Полученный цитологический препарат окрашивали по методу Паппенгейма-Крюкова с использованием фиксатора-красителя Мэй-Грюнвальда-Гимзе и краски Романовского и по методу Папаниколау. Полученный при ПТАБ «столбик» ткани и интраоперационный препарат (кусочек) тканей ЩЖ обрабатывали на замораживающем микротоме (фирма Lеica) окрашивали гематоксилином, эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. Просматривали препараты на световом микроскопе «Leica» DM 4000B с цифровой камерой «Leica» DFC 320 (Германия). Для получения полутонких срезов биопсийные кусочки ЩЖ фиксировали в 2,5% растворе глютаральдегида с последующей фиксацией в 1% растворе осмиевой кислоты. Материал проводился по традиционной электронно-микроскопической методике и заключали в эпон-812. Полутонкие срезы готовили на ультрамикротоме фирмы «Reichest» (Австрия), окрашивали готовые препараты метиленовым синим, азуром — II и основным фуксином.

Результаты и обсуждение

На основании клинико-лабораторных данных, доброкачественные изменения были выявлены у 114 (90,5%) пациентов, среди них у 68 (54,1%) был обнаружен узловой коллоидный зоб, у 21 (16,6%) был выявлен хронический АИТ, аденомы ЩЖ были выявлены у 25 (19,8%) пациентов.Злокачественные изменения обнаружили у 10 (7,9%) пациентов, в том числе папиллярный рак ЩЖ — у 5, медуллярный – у 2, фолликулярный – у 1, у 2 пациентов была выявлена лимфосаркома ЩЖ. Неопределенный ответ был у 2 (1,6%) пациентов. В 5 случаях диагностирован папиллярный рак ЩЖ, состоящий из ветвящихся сосочков, выстланных опухолевым эпителием с признаком атипии и полиморфизма. Гистологическое заключение совпадало с цитологическим в 123 (97,6%) наблюдениях. Гистологическое заключение  у пациентов с доброкачес-твенными заболеваниями ЩЖ совпадало с цитологическим в 114 (90,5%) наблюдениях. Все пациенты с узловыми образованиями ЩЖ (114), по данным ПТАБ, были оперированы. Оперативное вмешательство было выполнено в связи с увеличением узла, несмотря на проводимую терапию тироксином, или в отсутствие таковой, а также по желанию пациента.  Чувствительность ПТАБ в указанных группах пациентов составила 100%, специфичность – 96,9%. Диагноз узлового и многоузлового коллоидного зоба подтверждался у всех 68 пациентов.

Совпадение  гистологического диагноза с  диагнозом,  поставленным  на основании результатов ПТАБ, зафиксировано у всех пациентов с хроническим АИТ. Среди них в 1 наблюдении выявлен тиреодит Риделя.  Гистологическое заключение аденомы ЩЖ совпадало у  всех 25 пациентов. В 1 наблюдении при гистологическом исследовании диагностирован микро-макрофолликулярный коллоидный зоб на фоне микроаденомы. Все пациенты, имевшие по данным ПТАБ злокачественные изменения ЩЖ (10), были оперированы. В 10 случаях встретились  фетальные и  эмбрионального  вида  фолликулярные  аденомы.

Послеоперационное  гистологическое заключение совпало у всех. Из 5 пациентов с предполагаемым папиллярным раком ЩЖ гистологическое заключение совпало с цитологическим у 4. Из 2 пациентов с предполагаемым медуллярным раком у 1 диагностирован фолликулярный рак ЩЖ. У 2 пациентов с лимфомой зафиксировано совпадение гистологического диагноза с данными ПТАБ. Из 2 пациентов с неопределенным ответом у одного обнару-жен папиллярный рак, у другого — узловой коллоидный зоб. Чувствительность  ПТАБ при папиллярном и медуллярном раке ЩЖ составила 100%, специфич-ность – 96,9%. У 1 пациента с предполагаемым фолликулярным раком ЩЖ гистологическое заключение совпало с цитологическим. Чувствительность и специфичность ПТАБ для фолликулярного рака ЩЖ составили 100%.

В самом деле, обладая высокой общей эффективностью, ПТАБ  с моди-фицированной иглой позволила поставить морфологический диагноз до опер-   ации в 97,6% случаев. Чувствительность данных ПТАБ различных клинико-морфологических форм заболеваний ЩЖ составила 100%, специфичность – 96,9%. На основании дооперационной диагностики выбирали оптимальную методику и объем оперативного вмешательства.

По поводу доброкачественных узловых эутиреоидных образований 47 (12,5%) пациентам выполнены оперативные вмешательства под общим обезболиванием, 329 (87,5%) пациентам операция проведена под местной анестезией (таблица 1).

Оперативные вмешательства при узловом и многоузловом эутиреоидном зобе производились с использованием разработанного способа укладки  паци-ента, хирургического доступа и способа резекции ЩЖ. При этом объем остав-ляемой ткани доли ЩЖ определялся в размере дистальной фаланги мизинца пациента на уровне межфалангового сустава. Клетки пунктата и образцы ткани из перинодулярной области при узловом коллоидном зобе и аденоме ЩЖ от-ражают основной патологический процесс в паренхиме ЩЖ, что помогает ре-шить вопрос о дальнейшем лечении. Это обусловливает необходимость удалее-ния узлов ЩЖ вместе с перинодулярной тканью, что способствует более пол-ному удалению источника склероза и дистрофии стромы — гетерогенного ти-реоидного эпителия и, соответственно, позволит улучшить результаты хирургического лечения узловых образований ЩЖ. Поэтому, энуклеацию узлов или энуклеацию с резекцией ткани вокруг узла, то есть экономные резекции ЩЖ, с 1995 года мы не производим.

Как в резе­цированных узлах, так и в перинодулярной ткани в связи с развитием тя­желого вида дистрофии в виде утолщенных волокон коллагена в меж­фолликулярных пространствах и периваскулярно, обратное развитие процесса в ЩЖ, даже под влиянием консервативной терапии, у пациентов невозможно. Это и объясняет неэффективность консервативного лечения у 286 (76,1%) пациентов с узловым и многоузловым эутиреоидным зобом, пролеченных до операции (наблюдения до 10 лет).

Поэтому, установление у каждого конкретного пациента собирательного диагноза узлового эутиреоидного зоба является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

При узловом эутиреоидном зобе нами производилась субтотальная субфасциальная ре­зекция одной доли у 116 (30,8%) пациентов с оставлением объема ткани доли ЩЖ в размере дистальной фаланги мизинца пациента на уровне межфалангового сустава, гемиструмэктомия — у 132 (35,1%) пациентов с экстирпацией перешейка. Установленный при ПТАБ рак ЩЖ у 10 пациентов во время операции сомнений не вызывал, им произведена тотальная струмэктомия.

У 14 (11%) пациентов с многоузловым эутиреоидным зобом ЩЖ процесс крайне редко был ограничен пределами одной доли. Объем оперативного вмешательства в этом случае был ограничен субтотальной субфасциальной резекцией у 11 (8,6%) пациентов в пределах макроскопический неизмененной ткани с сохранением минимального количества ткани ЩЖ в размере дистальной фаланги мизинца пациентов на уровне межфалангового сустава. Таких случаев в наших наблюдениях было 12 (36,4%) из 33 пациентов. Эта операция обозначалась нами как резекция в пределах субтотальной, однако она ничего общего с субтотальной резекцией, выполняемой при ДТЗ, не имеет, поскольку оставляемая ткань находится не в каком-либо определенном месте, а сохраняется отдельными участками там, где она представляется наименее измененной. У 11 (2,9%)  пациентов во время оперативного вмешательства не удалось выявить макроскопически неизме­ненной ткани и им была выполнена гемиструмэктомия с экстирпацией перешейка.

При двухсторонней локализации многоузлового зоба у 78 (20,7%) пациен-тов была выполнена субтотальная субфасциальная резекция обеих долей с экс-тирпацией перешейка ЩЖ с мак­симальным сохранением неизмененной паренхимы. У 33 (8,8%) пациентов была выполнена субтотальная субфасциаль-ная резекция одной доли железы с экстирпацией перешейка. В 6 (1,6%) наблюдениях многоузловой зоб захватывал всю паренхиму железы, поэтому этим пациентам была выполнена тиреоидэктомия.

После оперативного лечения 376 пациентов с узловыми и многоузловыми образованиями ЩЖ во время операции, в ближайшие и отдаленные сроки после операции осложнений не было.

Заключение

Таким образом, комплексное морфологическое исследование ткани ЩЖ, полученной при аспирационной биопсии, позволяет определить одну из четы-рех основных групп поражений – зоб, тиреоидит, доброкачественная или зло-качественная опухоль. Тем самым, ПТАБ в клинической практике помогает в большинстве случаев правильно поставить клинико-морфологический диагноз, и у части пациентов сразу удается предотвратить неоправданную операцию или, наоборот, при необходимости операции планировать ее объем и выбрать оптимальную тактику лечения каждого конкретного пациента.