РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕЧЕВОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ ЭФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ И ДИНАМИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

Айтхожаева Р. А.

Городской центр  патологии  речи, г.Алматы

Программы восстановления речи при разных формах афазии носят дифференцированный характер, но на раннем этапе после инсульта при ряде форм афазии для преодоления вторично нарушенной смысловой стороны речи используется близкие по характеру методические приемы. Для решения задач коррекционно-педагогической работы при восстановлении речи у больных с афазией необходима предварительная неречевая работа с ними. С этой целью афазиолог предварительно проводит работу с пациентами по индивидуальной программе с учетом формы афазии.

Ключевые слова: моторная афазия, экспрессивная речь, восстановление речи, логопед.

ЭФФЕРЕНТТІ МОТОРЛЫ ЖӘНЕ ДИНАМИКАЛЫҚ АФАЗИЯ КЕЗІНДЕГІ СӨЙЛЕУ ПАТОЛОГИЯСЫНЫҢ РЕАБИЛИТАЦИЯСЫ

Айтхожаева Р.А.

Сөйлеуді қайта қалпына келтiру бағдарламалары афазияның әртүрлі формалары кезінде дифференцирленген (ажыратылмалы) сипатта болады, бiрақ инсульттан кейінгі ерте кезеңде афазияның бірнеше формалары қатарында екіншілік бұзылған сөйлеудің мағыналы тарабын жеңу үшiн сипаты бойынша жақын әдiстемелiк әдістер қолданылады. Афазиясы бар науқастардың сөйлеуін қайта қалпына келтіру кезінде  педагогикалық — түзету жұмысы есептерiн шешу үшiн олармен алдын ала сөйлеусіз жұмыстары қажет. Афазиялық бұзылыстардың жүйелiк сипатына байланысты жұмыс афазияның әр түрлі формалары кезіндегі сөйлеудің барлық тараптарына әрбір сөйлеу қызметінің бұзылысын ескере отырып жүргізіледі.

Афазияны қайта қалпына келтіру оқуы барысында логопедтің алдында науқастың мүмкіндіктері мен жеке ерекшеліктеріне сәйкес кезеңдi бағдарламаны жасау нақты тапсырмасы қойылады.

Түйінді сөздер: моторлы афазия, экспрессивті сөйлеу, сөйлеуін қайта қалпына келтіру, логопед.  

REHABILITATION IN SPEECH PATHOLOGY WITH EFFERENT MOTOR AND DYNAMIC APHASIA

Aytkhozhaeva R. A.

The programs of speech recovery in various forms of aphasia have differential character, but at an early stage after stroke with several forms of aphasia to overcome secondary disorders of the semantic aspect of speech it is used the methodological techniques with similar character. To solve the problems of correction and pedagogical work in the recovery of speech in patients with aphasia it is necessary to do the preliminary work with them. For this purpose, aphasiologist previously make work with patients on an individual program according to the form of aphasia.

Key words: motor aphasia, expressive speech, speech recovery, aphasiologist.

Актуальность. Основными задачами коррекционно-педагогической работы при эфферентной моторной афазии являются преодоление патологической инертности в звене порождения слоговой структурой слова, восстановление чувства языка, преодоление инертностей выбора слов, аграмматизма, восстановление структуры устного и письменного высказывания, преодоление алексии и аграфии.

Цель. При «передними» эфферентной моторной и динамической афазиях работа опирается на сохранную парадигматическую систему и на привнесение извне логопедом программы и схемы речевого высказывания, начиная от программирования и планирования слоговой структурой слова и кончая восстановлением планирования фразы и текста.

Материалы и методы. Именно привнесенное извне средство, программирующие структуру слова и фразы (схемы, фразы, программы), позволяют преодолеть у больных с эфферентной моторной афазией трудности переключения с одного слога и слова на другое, восстановить кинестетическую методику речи, преодолеть персеверации, эхолалии,  трудностей слогов, входящих в слова, и слов, входящих во фразу. Преодоление наращенной произносительной стороны речи при эфферентной моторной афазии начинается с восстановления ритмико-слоговой схемы слова, его кинетической методикой. При грубом нарушении чтения и письма работа начинается со слияния звуков в слоги. Больной, повторяя слог, складывает его из букв разрезной азбуки. Затем из освоенных слогов составляется простые слова типа  «ру-ка», «во-да», «мо-ло-ко» и т. д. с опорой на ритмически отхлопываемую слоговую структуру слова, а также на схемы слова.

Используется работа по автоматизации слов с определенной ритмической структурой, т.е.  предлагается читать серии слов с одной слоговой структурой, написанных столбиком. Постепенно слоговая структура слова усложняется. Больной сопряжено с логопедом, а затем самостоятельно читает разделенные на слоги рифмующиеся слова. Одновременно с восстановлением звуковой и слоговой структурой слова начинается работа по восстановлению повествовательной речи. Преодоление нарушения повествовательной речи начинается с восстановления, так называемого чувства языка, улавливания созвучия рифм в стихах, пословицах и поговорках. Особенно полезно использовать пословицы и поговорки с рифмующимися глаголами.

При восстановлении экспрессивной речи особое внимание уделяется преодолению патологической инертности в нахождении нужных слов для высказывания. Обыгрывая предметный рисунок, логопед задает больному вопросы о том, для чего предмет предназначен, что с ним можно или надо сделать, чтобы, допустим, съесть (надо вымыть, сварить и.т.п.), каковы свойства предмета и т.д.

При эфферентной моторной афазии преодолению инертности в выборе глагола содействует не только фразеологический контекст, но и выразительная пантомимическая имитация логопедом движений с предметами. Позже больному дается задание закончить однотипную фразу различными словами. Например, «я ем…» (картофельный суп, манную кашу, белый хлеб и т. д.) или «я жду…» (врача, мать, дочь, жену и т.д.). Предварительно логопед четко произносит фразы к нескольким картинкам, затем стимулирует их произнесение путем вопросов с опорой на различные схемы предложения.

Важной составной частью работы по накоплению глагольного словаря является подбор нескольких глаголов к существительному или нескольких существительных к одному глаголу. Первыми устными текстами, произносимыми больным по составленному логопедом плану, являются рассказы о режиме дня: «Я встал, умылся, почистил зубы…» и т.п. Предупреждению и преодолению предложно-флективного аграмматизма служат различные упражнения на вписывание пропущенных флексий, а затем флексий и предлогов и, наконец, глаголов и существительных в косвенных падежах. Больной обучается использовать восстановленный словарный запас в беседах с медицинским персоналом, с родственниками, позже осваивает лекцию необходимую при посещении врача, магазинов, аптеки и т.п.

При грубой эфферентной моторной афазии чтение и письмо могут быть в состоянии полного распада. В связи с этим для больных разрабатываются индивидуальные азбуки, в которых каждой букве соответствует определенная картинка или слово, значимые для больного. Например, а – арбуз, б – бабушка, в – Василий и т.д. Позже проводится работа по составлению слов и слогов обычной разрезной азбуки.

Для восстановления плавного письма больного обучают многократно писать левой рукой сначала отдельные прописные буквы, затем слова и фразы. Полезно провести курс подготовительных прописных упражнений, предупреждающих персеверации элементов букв при записи слов. На стадии частичного восстановления звуко–буквенного анализа состава слова от разрезной азбуки переходят к записи слов легких фраз во время слуховых диктантов. При этом больной должен проговаривать каждое слова по звукам, иногда предварительно складывать трудные слова из разрезной азбуки.

Восстановление чтения идет параллельно с восстановлением звуко– буквенного анализа слов, но, безусловно, несколько опережая его. Вначале больной по слогам читает слова с различной слоговой структурой, затем простейшие тексты.

На поздних этапах восстановления звуко – буквенного анализа состава слова решаются простые кроссворды, составляются короткие слова из букв многосложного слова, пишутся разной степени сложности письма и сочинения, ведутся дневники и т.п.

Преодоление дефектов понимания речи осуществляется путем выполнения различных заданий на внимание, переключения с одного предмета на другой, заданий «провокационного» характера, когда логопед просит показать тот предмет, которого нет среди лежащих перед больным, соотнести фразу с сюжетной картинкой.

По мере восстановления слухового внимания стимулируется показ картинок по заданию, при этом больного спрашивают не «где нарисована ложка», а «покажите ложку» или «покажите то, чем мы едим», «положите ложку на стакан» и т.п.

Логическое ударение при этом должно падать то на предлог, то на существительное. С помощью интонации или логического ударения логопед подчеркивает переход к другим видам заданий: поставьте стакан, переверните стакан вверх дном и т.п.

Основной задачей работы при динамической афазии является преодоление дефектов внутреннего речевого программирования.

При значительно выраженной аспонтанности больному даются различные упражнения на классификацию предметов по разным признаком (мебель, одежда, посуда, круглые предметы, квадратные, деревянные, металлические и т.п.); используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4 и т.п.

Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется созданием для больных программ высказывания с помощью различных внешних опор (вопросов, схемы предложения, фишек), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризацией, свертыванием этой схемы «вовнутрь». Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую, постепенно развертывает речевое высказывания по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутриречевому планированию высказывания.

Восстановление линейного развертывания высказывания содействует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или в вопрос к соответствующей ситуации, обсуждаемой на занятии. Например, на вопрос: «Куда вы сегодня пойдете?» — больной отвечает: «Я пойду к парикмахеру» или «Я пойду на рентген» и т.п., т.е. он добавляет лишь одно слово. Другим приемом восстановления структуру высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложения из 5-6 слов сокращается, больной свободно, по своему усмотрению, добавляет слова в нужной грамматической форме.

Ввиду того что при динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстом, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок, например, серия картинок о ребенке, самостоятельно построившем плот и отправившемся в плавание, и о последствиях такого плавания, серии бытовых рисунков художника Х. Бидструппа.

При динамической афазии преодолевается речевая инактивность, создаются условия для повышения речевой инициативы, для этого больному поручают устно передать кому-либо ту или иную просьбу логопеда и т. п. Речевая активность увеличивается в процессе создания специальных речевых ситуаций-инсценировок, в процессе которых инициатива ведения диалога передается больному. Тема диалога предварительно обсуждается с больным, ему даются вопросительные, ключевые слова и план, которые он может использовать в беседе. На занятиях по стимулированию речевой активности инсценируются беседы с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т.п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художники или композитора, при обсуждении художественного произведения, телепередач.

При более легких формах динамической афазии даются задания пересказать текст сначала при помощи развернутого вопросника, затем при помощи ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, затем с опорой на план. Параллельно больной обучается составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые, после чего, предварительно составив план, он пересказывает текст, незаглядывая в него. Таким образом, происходит интериоризация плана при пересказе прочитанного.

При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. Затем логопед опять переключает внимание больного на новую тему, например о том, кто навещал его накануне.

Интонационно логопед выделяет предикат высказывания, собирая внимание больного на том или ином фрагменте. Позже ему предлагается выполнить как однозвеньевые, так и многозвеньевые инструкции.

По мере воспитания внимания больного к речи окружающих восстанавливается и ее понимание, уменьшаются трудности переключения акустического восприятия с одной темы беседы на другую.

Параллельно с восстановлением экспрессивной, устной речи ведется работа по восстановлению в тексты пропущенных предлогов, глаголов, наречий; письменно составляются предложения по опорным словам, ответы на вопросы к текстам, пишутся сочинения по сериям картинок, заявления, доверенность на получение пенсии, письма знакомым и т.д.

Обсуждение. Логопед в процессе индивидуальной и коллективной работы с больными афазией модифицирует имеющиеся в арсенале дефектологии приемы и методы коррекционно–педагогической работы, привнося свой индивидуальной опыт. Во многом результаты коррекционно–педагогической работы зависят от настойчивости логопеда и больного, являющегося по существу сотрудниками в достижении одной цели: максимального восстановления речи на фоне лечения.

Таким образом, программы восстановления речи при разных формах афазии носят дифференцированный характер, но на раннем этапе после инсульта при ряде форм афазии для преодоления вторично нарушенной смысловой стороны речи используется близкие по характеру методические приемы.

Для решения задач коррекционно–педагогической работы при восстановлении речи у больных с афазией необходима предварительная неречевая работа с ними. В связи с системным характером афазических расстройств работа ведется над всеми сторонами речи с учетом специфики нарушения каждой речевой функции при разных формах афазии.

В процессе восстановительного обучения афазии перед логопедом ставится конкретная задача создания поэтапной программы в соответствии с индивидуальными особенностями и возможностями больного.

Литература:

1. Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления. Л., 1964
2. Опель В.В. Восстановление речи при афазии./Методические указания/ Л., 1963
3. Проблемы афазии и восстановительного лечения. Под редакцией Л.С.Цветковой. 1975
4. Шохор-Троцкая М.К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. М., 1972
5. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М., 1962
6. Афазия и восстановительное обучение. Под редакцией Л.С.Цветковой, Ж.М.Глозман. М., 1983