РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Избасарова А.Ш

Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова, г. Алматы

В клинике было проведено обследование больных, перенесших ишемический инсульт, и обсуждена дальнейшая их реабилитация в остром периоде. Нами выявлены двигательные, речевые и когнитивные нарушения, которые выделили в отдельные группы. Мы охарактеризовали проблему для решения вопроса вторичной профилактики повторных церебральных сосудистых катастроф, встречающиеся чаще в молодом возрасте. Необходимо создать регистр мозгового инсульта в городе Алматы; стандартизировать диагностические критерии мероприятий по разработке протоколов лечения и реабилитации ишемического инсульта.

Ключевые слова: реабилитация ишемического инсульта; афазия; когнитивные расстройства.

ИНСУЛЬТТАН КЕЙІНГІ НАУҚАСТАРДЫ ЕРТЕ КЕЗЕҢДЕ ҚАЛПЫНА КЕЛТІРУ РЕАБИЛИТАЦИЯСЫ

Ізбасарова А.Ш.

С.Ж.Асфендияров атындығы ҚазҰМУ, Алматы қ.

Клиникада ишемиялық инсульт алған науқастарды зерттеу жүргізілген, және жедел кезеңде оларды реабилитация жүргізілді. Біз науқастардан қозғалыстың, сөйлеудің  бұзылыстарын және когнитивті бұзылыстарды анықтап топтарға бөлдік. Біз жиі жас кезде кездесетін қайта церебралды қантамырлық катастрофаның екіншілік алдын алу сұрақтарын шешу үшін арналған мәселені сипаттадық. Алматы қаласында ми инсультін регистр жасау қажет;ишемиялық инсульттің реабилитациясы мен емдеу хаттамаларын қайта құрастыру бойынша іс шаралардың диагностикалық критериилерін стандарттау.

Түйінді сөздер: ишемиялық инсульттің реабилитациясы; афазия; когнитивті бұзылыстар.

REHABILITATION OPPORTUNITIES IN POST-STROKE PATIENTS IN EARLY RECOVERY PERIOD.

Izbassarova A.Sh.

Kazakh National Medical University named after S.D.Asfendiyarova, Almaty

We made a survey of patients with ischemic stroke, and discussed their further rehabilitation in the acute period. We found a motor, speech and cognitive impairment, which we  specialized into separate groups. We describe the problem to resolve the issue the secondary prevention of recurrent cerebral vascular accidents occurring more frequently in younger age. It is need to create a registry of stroke in Almaty, standardize diagnostic criteria of measures for development of protocols of treatment and rehabilitation of ischemic stroke.

Keywords: rehabilitation of ischemic stroke, aphasia, cognitive disorders.

Актуальность.

Цереброваскулярные расстройства – наиболее распространенные патологические состояния в неврологической практике. Статистические данные свидетельствуют, что частота цереброваскулярных заболеваний в XXI веке увеличилась во многих странах в 2-2,5 раза. В настоящее время зарегистрировано около 3 млн больных цереброваскулярными заболеваниями, в течение последних 10 лет распространенность данной патологии увеличилась в 2 раза. Смертность от сосудистых заболеваний мозга в экономически развитых странах составляет от 12% до 25% от общей смертности [1,2].

Изучение инсультов у населения определяется высокой инвалидизацией и смертностью после перенесенного заболевания. С учетом прогрессирующего старения населения планеты эта проблема остается актуальной. По данным исследований на каждые 100 тысяч населения приходятся 600 больных с последствиями инсульта, из которых больше половины остается инвалидами [3, 4].

Активная реабилитация в постинсультном периоде позволяет вернуть к труду и снизить степень инвалидности больных, перенесших мозговой инсульт.

Обобщение опыта лечения больных с со­судистыми поражениями центральной нервной системы показывает недостаточную эффективность традиционных лечебных воздей­ствий, которые преимущественно включают медикаментозную терапию и физиотерапию. Развившиеся тяжелые функциональ­ные дефекты, длительные сроки стационарного и амбулаторного лечения, а в итоге инвалидность способствуют формированию неврологических синдромов, способствующих социальной и пси­хологической дезадаптации больных. Широкое использование различных методов восстановительного лечения зна­чительно повышают уровень социально-психологической адап­тации больных, способствующие восстановлению их социального статуса и улучшению качества жизни [9].

Проводимые реабилитационные мероприятия разрабатываются индивидуально и подбираются в зависимости от кли­нических проявлений болезни и психологического состояния больного, периода за­болевания, этапа реабилитации, клинико-социальных исходов. Для реабилитации неврологических больных с сосудистой патологией головного мозга целесообразно разработать программу поэтапной реабилитации в условиях специализи­рованных стационарных и поликлинических реабилитационных центров, где должны быть отработаны виды и методы реаби­литационного лечения.

Целью настоящего исследования является:  оценить реабилитационные возможности раннего восстановительного периода ишемического инсульта соответственно выявленным синдромам.

Материал и методы.

Нами в исследование были включены 15 пациентов от 30 лет до 70 лет (средний возраст составил – 45 лет), перенесших ишемический инсульт с 2010 г. по 2011 г. В остром периоде заболевания больные обследовались и лечились в инсультном отделении, неврологическом отделении клиник города Алматы.

Для изучения особенностей восстановительного периода ишемического инсульта использовались следующие методы: анализ данных анамнеза заболевания и жизни с использованием «Карты стационарного больного инсультом»; клинико-неврологическое обследование больных; осмотр логопеда-афазиолога; нейропсихологическое тестирование по адаптированной методике.

А.Р.Лурия с оценкой параметров внимания по таблице Шульте, оценкой памяти – проба 10 слов.

У больных, перенесших ишемический инсульт, выявлены двигательные, речевые  и когнитивные нарушения, что укладывается в симптомокомплекс синдрома средней мозговой артерии. Больных мы разделили на 3 группы (синдром двигательных нарушений, синдром нарушения речи и нейропсихологический синдром) по преобладанию синдромов, которые  обработали и систематизировали.

Результаты и обсуждение.

В результате диагностической оценки 15 пациентов, перенесших ишемический инсульт, полное восстановление отмечалось в 2 (14%) случаях, неврологический дефицит был выявлен у 13 (87%) пациентов, из них 6 (40%) имели афазию. Для оказания реабилитационной помощи в раннем восстановительном периоде у больных нами была систематизирована неврологическая симптоматика.

Основными неврологическими последствиями в раннем постинсультном периоде являются чаще двигательные, нейропсихологические, речевые расстройства.

«Синдром двигательных нарушений», выявленный у больных, перенесенных ишемический инсульт, отмечался у 10 (67%) больных. В этой группе представлены больные с таким симптомом как гемипарез, характеризующийся спастич­ностью мышц, гиперрефлексией, появле­нием патологических рефлексов и приводящий к утрате наиболее тонких про­извольных движений. Повышение мышечного тонуса су­щественно влияет на процесс восста­новления нарушенных функций и препятствует реали­зации сохранных двигательных актов. Мы пытались добиться снижения мышечного тонуса только в тех случаях, когда спастичность суще­ственно снижала уровень жизни больного или сопровождалась болевым синдромом. При этом мы учитывали тот факт, что по­вышение тонуса мышц-разгибателей ног служит положительным фактором, облегчающим стояние и ходьбу больного.

В зависи­мости от локализации и степени спас­тического паралича, мы подбирали методы воздействия  индивидуально с учетом комплекса лечебных мероприятий по устранению спастичности у больных с синдромом двигательных нарушений, включая медикаментозные средства, физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная гимнастика (кинезотерапия проводилась в специализированном оснащенном зале).

Двигательные нарушения характеризовались хорошим восстановлением (в течение месяца) только у 2 больных (20%), т.к. течение заболевания протекало по типу малого инсульта. При длительном наблюдении у 5 больных с сохраняющимся гемипарезом сформировались тугоподвижность в плечевых, коленных и голеностопных суставах, а у 2 больных – развилась контрактура в коленных и голеностопных суставах. При этом 5 больных утратили навыки самообслуживания, что требует посторонней помощи от медицинского вспомогательного персонала, а в дальнейшем помощь будет необходима родственников и близких.

С первых дней инсуль­та, соблюдая усло­вия лечения положением, стали применять элементы дыхательной  гимнастики. В последующие дни мы начинали активные реабили­тационные мероприятия, а в первую очередь – активные уп­ражнения, т.е. переход в вертикальное по­ложение, вставание, статические на­грузки, которые проводились индивидуально под наблюдением инструктора, и зависели от общего состояния больного, его гемодинамики, степени выраженности инсульта и сопут­ствующих заболеваний.

В другую группу вошли 10 (67%) больных с синдромом нарушения речи, которые впоследствии наблюдались у афазиолога.

Логопедом-афазиологом, выявленные речевые расстройства, представлены моторной афазией – у 3 (20%), сенсорной афазией – у 2 (14%), дизартрией — у 5 (34%).

Перед логопедом-афазиологом была поставлена сложная задача – определить форму и степень тяжести афазии, а также наметить правильные пути восстановительной работы. В коррекционно-педагогической помощи по преодолению афазии использовались общие дидактические принципы обучения: наглядность, доступность, сознательность [5,8].

После занятий с логопедом-афазиологом у больных дизартрией речь восстановилась в течение 4-7 дней. На фоне медикаментозного лечения и обучающих методик восстановления нарушений речи были достигнуты хорошие результаты, т.к. был установлен контакт с больными, что явилось успехом для эффективности речевой реабилитации.

При занятиях с логопедом мы пришли к выводу, что все мероприятия направленные на восстановление речи должны начинаться с периода стабилизации гемодинамики и неврологического статуса. Немаловажное значение в восстано­вительном лечении афазий принадле­жит и медикаментозной терапии. Наи­более широко использовались ноотропные, вазоактивные препараты, механизм действия и особенности фармакокинетики которых оказывают положительную динамику при их длительном приеме.

Другая группа больных была представлена нейропсихологическим синдромом – выявлена у 7 больных.

При нейропсихологическом тестировании по методике А.Р.Лурия в 87% случаев у больных обнаружены когнитивные расстройства. В 47% случаев выявлены нарушения памяти и внимания; у 4 (27%) – акалькулия; у 3 (20%) – аграфия; у 2 (13%) – апраксия; у 2 (13%) – зрительная агнозия; у 2 (13%) – зрительно-пространственные расстройства и нарушение мышления. Вследствие диагностики когнитивных расстройств у больных проводилась адекватная их коррекция, соответственно, дальнейшей социальной адаптации.

Трудности составили больные, при нейропсихологическом исследовании  которых выявлена была апраксия, приводящая к нарушению произвольных движений. В нашем случае у 2 больных (13 %), выявленная апраксия усугубляла двигательные расстройства и затрудняла работу инструктора при попытке научить больного пользоваться бытовыми предметами, одеваться, выполнять элементарные задания в связи с нарушением пространственного мышления. Для развития последовательных действий мы прибегали к принципу – от простого к сложному. Инструктор, объясняя больному задание, требовал повторения, а при затруднении выполнения больным упражнений или попытке к выполнению действий терпеливо ожидал положительные результаты, т.к. больным последовательные движения выполнять было очень сложно [6,7].

Заключение.

Таким образом, проблема ишемических инсультов является актуальной из-за значительных последствий заболевания в виде стойкого неврологического дефицита, поведенческих, эмоциональных и когнитивных расстройств (в целом у 76% пациентов по нашим данным). Существование неврологических  расстройств значительно осложняет дальнейшую реабилитацию больного, нарушает его социальную адаптацию, особенно при снижении способности к самообслуживанию.

По нашим предварительным данным причина ишемических инсультов в молодом возрасте в большинстве случаях неизвестна. Низкая этиологическая диагностика нарушений мозгового кровообращения связана, главным образом, с отсутствием общепринятых диагностических стандартов, недостаточной информированностью невропатологов о необходимых конкретных диагностических мероприятиях и отсутствием согласованных действий врачей разных специальностей. Повышение частоты выявляемости  этиологических факторов при ишемическом инсульте, важно для адекватной терапии основного заболевания и, соответственно, для решения вопроса вторичной профилактики повторных церебральных сосудистых катастроф, встречающиеся чаще в молодом возрасте.

Необходимыми решениями проблемы ишемического инсульта должны быть следующие позиции: создание регистра мозгового инсульта в городе Алматы; стандартизация диагностических мероприятий заболевания и разработка протоколов лечения, реабилитации и вторичной их профилактики.