ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ И ПУТИ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ (ОБЗОР ПРОБЛЕМЫ)

Г. Е. Толебаева

Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, г. Шымкент

Проведен анализ литературы по причинам развития резистентности при эпилепсии. Приведены данные по различным видам резистентности. Обращено внимание на возможности преодоления резистентности при эпилепсии.

ЭПИЛЕПСИЯ КЕЗІНДЕ ТӨЗІМДІЛІКТІ САҚТАП ҚАЛУ ЖОЛЫ ЖӘНЕ ДАМУ СЕБЕПТЕРІ (МӘСЕЛЕГЕ ШОЛУ)

Толебаева Г.Е.

Оңтүстік Қазақстандағы мемлекеттік фармацевтік академиясы, Шымкент қаласы

Эпилепсия кезінде төзiмдiлiктiң дамуы себебі бойынша әдебиеттерде  талдау жүргізілді. Төзiмдiлiктiң түрлi түрлерi бойынша мәлiметтер келтiрiлген. Бұл мақалада эпилепсия кезіндегі төзiмдiлiктi жеңу мүмкiндiктеріне көңiл аударылды.

THE CAUSES AND WAYS TO PREVENT THE DEVELOPMENT OF RESISTANCE IN EPILEPSY (REVIEW OF THE PROBLEM).

G.E. Tolebayeva

South Kazakhstan State Pharmaceutical Academy, Shymkent

The analysis of the literature on the causes of resistance in epilepsy.The data on the different types of resistance. Attention is drawn to the possibility of overcoming resistance in epilepsy.

Эпилепсия — одно из наиболее распространенных заболеваний центральной нервной системы [13]. Социальная значимость проблемы определяется распространенностью эпилепсии [1], возможностью развития у 1/3 больных при недостаточном лечении изменений личности, психики, необходимостью длительного приема антиэпилептических препаратов, необходимостью решения социально-правовых вопросов. На современном этапе в целом прогноз эпилепсии относительно благоприятный. В 50-60% случаев 20 лет спустя после первого приступа при адекватном лечении имеет место ремиссий [20], около 50% из этих лиц не принимают противосудорожные препараты [4,8,6]. Резистентной, или некурабельной, называют эпилепсию, при которой тяжесть и частота припадков, неврологические и психические нарушения или побочные действия антиэпилептических препаратов  (АЭП) [2,4,18] не поддаются удовлетворительной коррекции и не приемлемы для больного. В развитии резистентности эпилепсии существуют определенные возрастные зависимости, причем один пик приходится на младенчество и раннее детство, второй — на подростковый и юношеский возраст.Поэтому  какой-либо препарат, неэффективный в раннем возрасте, может оказаться эффективным в более старшем. Кроме того, когнитивные дефекты, обусловленные эпилепсией, зависят от зрелости и степени формирования тех или иных систем в мозге [2].

Надо отметить, что основную часть некурабельных эпилепсий составляют формы, резистентные к определенному препарату, или стратегии лечения. В наиболее общем плане понятие «резистентности» следует относить к конкретному препарату или конкретной стратегии лечения [15]. Резистентность может быть относительной, условной и абсолютной. Под относительной понимают резистентность, связанную с неудачным подбором препарата, нарушением режима лечения, воздействием неблагоприятных факторов [4,7,12,19]. Чем длительнее пациент получает нерациональную фармакотерапию, тем большая вероятность и степень развития у него реальной фармакорезистентности вследствие ятрогенных изменений чувствительности нейротрансмиттерных рецепторов. Об условной резистентности говорят, когда применение двух основных препаратов первого выбора для данной формы эпилепсии в моно- или комбинированной терапии неэффективно. Условной границей некурабельности чаще всего принимают 4 и более обременительных для больного припадка в месяц. В такой ситуации адекватным является назначение новейших препаратов или дополнительной терапии.

Абсолютная резистентность предполагает неэффективность любых комбинаций препаратов, включая «новые», в максимальных дозировках (подтвержденных исследованием плазмоконцентрации). Около 30% из неподдающихся лечению эпилепсий резистентны к любым медикаментам. Следует остановиться на наиболее часто допускаемых терапевтических ошибках, которых можно избежать [5].  К ним относятся: неправильная оценка типа приступов (по данным британских экспертов, до 35% высококвалифицированных специалистов расходятся во мнениях приоценкитипа приступа); переоценка результатов инструментального обследования без учета клинических данных и назначение АЭП в целях так называемой «профилактики эпилепсии», т.е. при отсутствии эпилептических приступов; комбинация нескольких лекарственных препаратов без предварительной оптимально дозированной монотерапии или начало лечения с препаратов второй очереди; сохранение высокой суточной дозы АЭП при отсутствии клинического эффекта; лечение низкими дозами АЭП; применение препаратов, активирующих эпилептогенез; неоправданно быстрая отмена АЭП после достижения ремиссии. Вопрос о скорости отмены лечения зависит от формы эпилепсии и особенностей конкретного АЭП. Очень высок риск рецидива (до 85%) [17], при юношеской эпилепсии пробуждения с большими тонико-клоническими приступами, также при симптоматических эпилепсиях с комплексными парциальными припадками. Предиктором высокого риска являются миоклонические, тонические и атонические пароксизмы. Нельзя отменять лечение в период гормональной перестройки (пубертатный возраст). С целью преодоления медикаментозной резистентности, в первую очередь, необходимо уточнить диагноз, так как приблизительно 20% больных, получающих противоэпилептическую терапию, страдают неэпилептическими припадками. Необходимо провести детальное исследование, включающее клинические, электроэнцефалографические и нейровизуализационные методы. При подтверждении эпилептического генеза приступов исследуется возможность наличия актуальной церебральной патологии (опухоль, энцефалит, генетическое заболевание, метаболические нарушения) и проводится ее дифференцированное патогенетическое лечение. Если речь идет о резистентной эпилепсии на фоне резидуальной мозговой патологии, то уточняется форма заболевания и пересматривается терапевтическая тактика. Резистентность к монотерапии является показанием для комбинации АЭП. Не следует забывать, что политерапия в результате фармакокинетического взаимодействия может приводить к снижению терапевтического эффекта и развитию симптомов острой интоксикации на один из препаратов, который ранее хорошо переносился.  Как следующий этап преодоления фармакорезистентности эпилепсии можно рассматривать немедикаментозные методы лечения, среди которых психотерапия, иглорефлексотерапия, кетогенная диета, стимуляция блуждающего нерва, нейротрансплантация фетальных тканей и оперативное лечение.

К сожалению, и в настоящее время лечение эпилепсии остается достаточно сложной проблемой. Врачи имеют широкий выбор препаратов и методов для лечения эпилепсии, достаточно успешно борются с припадками. Однако никакие из инноваций последнего столетия не достигли окончательной цели — излечения эпилепсии как болезни. Только долгосрочная комплексная лечебная программа с учетом не только медицинских, но и социально-правовых аспектов эпилепсии может быть перспективной.