ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛИ И ПУТИ ЕЕ КУПИРОВАНИЯ

28 Sep 2012

 

 

Боль является самой частой жалобой, приводящей к врачу. А что же такое боль? Международные эксперты разработали следующее определение: «Боль  — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения».

Боль возникает вследствие активации ноцицептивной системы, которая осуществляет восприятия, проведение и обработку информации о самых разнообразных вредоносных для организма раздражителях. Восприятие осуществляется ноцицепторами, которые могут быть активированы механическими стимулами, термическими реакциями, химическими раздражителями или обладать полимодальностью, реагируя не многие воздействия. Ноцицепторы представляют собой периферические сенсорные нейроны с аксоном и дендритами. Тела располагаются преимущественно в спинномозговых узлах, связанных с чувствительной иннервацией структур тела – кожа, подкожная клетчатка, надкостница, суставы, мышцы, связки, внутренние органы, и в Гассеровом узле тройничного нерва для чувствительной иннервации головы и лица. Центральные отростки ноцицепторов входят в составе задних корешков в спинной мозг или направляются в составе чувствительного корешка тройничного нерва в головной мозг, передавая возбуждение от периферических терминалей по слабо миелинизированным А-дельта волокнам и немиелинизированным волокнам С-афферентов. Передача ноцицептивного сигнала осуществляется по спиноталамическому, спиноретикулярному, спиномезенцефалическому трактам, по центробежным путям от Гассерова узла к различным подкорковым отделам головного мозга и ядрам таламуса – коллекторам всех видов чувствительности. Затем болевые сигналы поступают в высшие звенья ноцицептивной системы – соматосенсорная кора, кора островка, передней части поясной извилины, переднелобным отделам коры больших полушарий, задней части теменной коры. Корковые отделы имеют тесные двусторонние связи с ядрами таламуса и структурами лимбической системы (миндалина, гиппокамп, свод, перегородка, энториальная кора), с ретикулярной формацией ствола мозга и гипоталамусом. Именно это обеспечивает появление при болевых синдромах сенсорных и мотивационно-аффективных компонентов, мнеститческих расстройств, вегетативных реакций. Ноцицептивная система является многоуровневой и иерахически организованной.

Антиноцицептивная система  контролирует многообразную деятельность сложно устроенной ноцицептивной системы, являясь эндогенной системой торможения. Она угнетает передачу болевых импульсов в задних рогах спинного мозга, тормозит ретикулярную формацию, ядра таламуса. В противоболевой деятельности наибольшее значение имеют нейрохимические механизмы, связанные с опиоидергической, серотонинергической, норадренергической и каннабиноидной системами мозга.

Нарушение равновесия между ноцицептивной системой и антиноцицептивной системой ведет к развитию патологической боли, причиняющей страдания многим миллионам людей в мире. Эта боль представляет огромную опасность для организма человека, она нарушает системы регуляции гомеостаза, ведет к расстройствам микроциркуляции, является причиной иммунной недостаточности, приводит к нетрудоспособности, лишает сил, вызывает страх и депрессию, декомпенсирует деятельность висцеральных систем – сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечного тракта и т.д. Патологическая боль оказывает дезадаптирующее влияние на организм, сама является опасностью для организма.

В настоящее время теория генераторных и системных механизмов патологической боли, разработанная Г.Н. Крыжановским (1980, 1997),  объясняет возникновение и развитие данной болезни. Основой патологической боли является формирование в центральной нервной системе генератора патологически усиленного возбуждения, представляющего собой агрегат гиперактивных нейронов, продуцирующий чрезмерный неконтролируемый поток импульсов. Он представляет собой патологическую интеграцию на уровне межнейрональных отношений. Генератор оказывает влияние на другие структуры ноцицептивной системы, формируя патологическую алгическую систему. Патологическая алгическая система служит патофизиологической основой болевого синдрома, определяет его клиническую картину.

Формирование патологической боли включает в себя следующие процессы:

1. усиление потока болевой импульсации с периферии в результате нейрогенного воспаления и повышенного высвобождения тканевых, плазменных и нейрогенных алгогенов, развития периферической сенситизации;
2. развитие антидромной стимуляции и нейрогенного воспаления, усиливающих периферическую сенситизацию и поток болевых импульсов в центральную нервную систему;
3. активация NMDA-рецепторов нейронов в задних рогах спинного мозга, образование в синапсах специфических нейромедиаторов и нейромодуляторов, развитие центральной сенситизации с последующим истощением и гибелью нейронов, развитие зон вторичной гиперальгезии;
4. ослабление деятельности и дезинтеграция антиноцицептивной системы;
5. образование в центральной нервной системе генераторов патологически усиленного возбуждения – агрегатов гиперактивнызх нейронов с ослабленным тормозным контролем;
6. формирование патологической алгической системы, определяющей течение и характер всех компонентов патологической боли: болевой перцепции, страдания и болевого поведения.

По патогенезу все болевые синдромы делятся на три группы:

1. ноцицептивные,
2. невропатические,
3. психогенные.

При ноцицептивных болевых синдромах генератор патологически усиленного возбуждения формируется либо в соме (мышцы, кости, суставы, кожа, сосуды и т.д.), либо в висцеральных органах. При невропатических болях генератор патологически усиленного возбуждения возникает вследствие повреждения или дисфункции соматосенсорной системы. Пусковыми факторами в генезе психогенной боли являются эмоциональные и другие психические расстройства.

Следовательно, первый уровень формирования патологической боли связан с образованием генератора патологически усиленного возбуждения, второй уровень – проводящие болевой импульс пути, третий этап – высшие звенья центральной нервной системы. С учетом особенностей формирования патологической боли необходимо правильно определить и пути ее купирования. Для купирования патологической боли прежде всего следует устранить генератор патологически усиленного возбуждения, не допустить образования вторичных генераторов на уровне проводящих болевые импульсы путей, уделить внимание высшим звеньям центральной нервной системы. С учетом особенностей формирования патологической боли можно повысить эффективность ее купирования.