МИГРЕНЬ И ЭПИЛЕПСИЯ

В.В. Евстигнеев,  К.А. Садоха, О.В. Кистень

Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск, Беларусь

В статье рассматривается взаимосвязь двух сложных в плане диагностики и лечения заболеваний – мигрени и эпилепсии.

МИГРЕНЬ ЖӘНЕ ЭПИЛЕПСИЯ

В.В. Евстигнеев,  К.А. Садоха, О.В. Кистень

Белорус дәрiгерлiк академиясының дипломнан кейiнгi бiлiмі, Минск қаласы, Беларус.

Мақалада өте күрделі ауруларды емдеу мен диагностикасында жоспарында мигрень және эпилепсия арасында өзара байланысы қаралады.

MIGRAINE AND EPILEPSY

V.V. Yevstigneyev, K.A. Sadokha, O.V. Kisten

Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk, Belarus.

The interrelation of two difficult on treatment and diagnostics diseases – migraine and epilepsy is considered.

Мигрень нередко сочетается с эпилепсией и целым рядом заболеваний, которые имеют с ней тесную патогенетическую (коморбидную) связь. Эпидемиологические исследования подтверждают взаимосвязь указанных заболеваний. Так, распространенность головных болей (ГБ) среди пациентов с эпилепсией составляет 59%, причем наиболее часто они проявляются мигренозными или мигренеподобными ГБ. Частота мигрени у пациентов с эпилепсией – 24%, а у их ближайших родственников, страдающих и эпилепсией, – 26%. Эпилепсия повышает риск развития мигрени в 2,4 раза, мигрень повышает риск развития эпилепсии в 4,1 раза [1-4]. Мигрень и эпилепсия имеют ряд общих признаков: пароксизмальность возникновения приступов, нормальный неврологический статус в межприступном периоде, положительный ответ на прием антиконвульсантов. Этим двум заболеваниям присущи общие факторы риска: менструация, употребление алкогольных напитков, изменение погоды, депрессия и нарушения сна [3]. Коморбидность мигрени и эпилепсии значимо утяжеляет течение обоих заболеваний. У пациентов с эпилепсией и мигренозными пароксизмами прослеживаются более короткие межприступные периоды, отмечена более частая встречаемость резистентных случаев, при которых положительного эффекта можно добиться лишь после применения комбинированного лечения. Мигрень, которая сочетается с эпилепсией, характеризуется более высокой интенсивностью болевого синдрома во время криза, большим влиянием боли на повседневную активность, чаще встречаются и более значимы сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь, снижение повседневной активности) [1-3]. Механизм коморбидности до конца не изучен: полагают, что генетические маркеры и факторы окружающей среды могут повышать нейрональную возбудимость и уменьшать порог возникновения обоих типов атак. Концепция пароксизмального мозга, выдвинутая А.М. Вейном в 1999г., подчеркивает общие патогенетические механизмы пароксизмальных состояний эпилептического и неэпилептического генеза [2]. Помимо специфических механизмов, тип пароксизма определяется степенью нарушения баланса активирующих и синхронизирующих систем мозга, при этом тип приступа коррелирует с выраженностью синхронизации на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), которая существенно выше у пациентов с эпилептическими приступами. Применение транскраниальной магнитной стимуляции, использование спектрального анализа ЭЭГ и вызванных зрительных потенциалов подтверждают наличие синхронизирующих сдвигов, которые при мигрени приводят к гипервозбудимости зрительной коры, активирующей системы, лимбических отделов, ретикулярной формации среднего мозга, приводящих высвобождению возбуждающих аминокислот – глутамата, аспартата и снижению активности тормозного медиа-торагамма-аминомасляной кислоты–ГАМК [1-5]. Существует множество вариантов взаимоотношений между мигренью и эпилепсией. Наряду с крайне редким совпадением мигренозных и эпилептических пароксизмов, эпилептический припадок может следовать непосредственно за приступом мигрени [1-4]. Эти случаи  принято обозначать термином «припадок, вызванный мигренью» (синонимы–мигрень-эпилепсия, мигрелепсия) [4, 6].Наличие взаимного влияния этих двух заболеваний нашло отображение в таком состоянии, как мигрень–триггер эпилептического приступа согласно Международной классификации ГБ [6]. Разработаны диагностические критерии припадка, вызванные мигренью: 1) мигрень, отвечающая критериям 1.1.Мигрень с аурой; 2) припадок, отвечающий диагностическим критериям одного из эпилептических приступов и возникающий во время или в течение 1-го часа после мигренозной ауры [4, 6]. Мигрень встречается чаще у пациентов с парциальными и генерализованными приступами, особенно при посттравматической эпилепсии. Могут сочетаться генерализованные тонико-клонические приступы с абсансами и миоклониями или просты- ми парциальными пароксизмами [3]. Особая форма ассоциации двух заболеваний характерна для доброкачественной затылочной эпилепсии–формы идиопатической фокальной эпилепсии детского возраста. Для нее характерны простые парциальные приступы со зрительными расстройствами, мигренеподобными симптомами, наличием на ЭЭГ специфической пик-волновой активности в затылочных отведениях. Отягощенный семейный анамнез по эпилепсии отмечается в 36,6 % случаев. Приступы эпилепсии, как правило, дебютируют в возрасте 7-8 лет, а мигрень – после 20 [4]. Патологические изменения на ЭЭГ в межприступном периоде обнаруживаются у 71% больных мигрелепсией и представлены комплексами «спайк-волна» преимущественно в левых височных отведениях (у пациентов с комплексными височными парциальными пароксизмами), генерализованными билатерально-синхронными острыми волнами (у больных с генерализованными тонико-клоническими приступами), а также генерализованными симметричными комплексами «спайк-волна» или наличием острых волн в затылочных отведениях при закрывании глаз [3]. Для купирования приступа мигрени во многих странах используются триптаны, которые являются производными серотонина (5-гидрокситриптамина, 5-НТ). Один из препаратов данной группы–суматриптан, препятствующий выделению вазоактивных нейропептидов, асептическому воспалению в стенке сосуда,обеспечивающий снижение активности болевой системы. Благодаря многочисленным экспериментальным и клиническим исследованиям суматриптан является самым изученным (приняли участие более 8 млн. пациентов) среди агонистов 5-НТ_1B1D-рецепторов и служит препаратом сравнения в исследованиях новых противомигренозных средств [1, 4]. Разовая доза суматриптана («Сумамигрен») – 50-100мг. При повторении приступов или недостаточном эффекте начальной дозы препарат принимают повторно через 2-4 ч. Максимальная суточная доза–300 мг, эффективность суматриптана («Сумамигрен») – 74-83%. Накапливается опыт применения и новейших триптанов. Большинство из них все еще находятся на стадии изучения [1, 3, 4]. При тяжелых формах мигрени с длительностью приступа более 24-х часов применяются дегидратирующие средства, например, диакарб (250 мг) в течение 3-4-х суток. Это диуретик с уникальными свойствами, уменьшающий продукцию цереброспинальной жидкости, оказывающий противоотечный эффект, снижая внутричерепное давление. Диакарб блокирует активность карбоангидразы, подавляет чрезмерные пароксизмальные разряды нейронов, потенцируя действие антиконвульсантов. Идея использовать антиконвульсанты в профилактике мигрени имеет как клинические, так и нейрофизиологические предпосылки. Любопытно заметить, что в XIX веке мигрень рассматривалась как вариант эпилепсии [1, 4, 5]. Из группы антиконвульсантов только вальпроаты и топирамат рекомендованы для профилактического лечения мигрени на основании результатов плацебо-контролируемых исследований. Полезность других антиэпилептических средств в терапии мигрени находится на стадии клинического изучения [1, 3-5]. Большинством авторов показана рефрактерность мигрелепсии к лечению только антиконвульсантами, поэтому нередко необходима другая или комбинированная терапия. В связи с этим в лечении мигрени часто используют специфические вертиголитики (бетагистины), в частности, «Полвертик». Препарат имеет структурное сходство с гистамином, усиливает влияние тормозных медиаторов (ГАМК), что немаловажно при мигрени. Вследствие блокады Н3-рецепторов Полвертик улучшает кровоснабжение лабиринта, ствола и больших полушарий мозга уже в первые минуты после приема, при этом отсутствует влияние на системные показатели, снижается активность вестибулярных ядер и патологическая импульсация с ампулярных рецепторов (Botta et al.,1998). Особенно удобно для практического применения наличие нескольких форм препарата с разными дозировками: 8, 16 и 24 мг. Оптимальная схема применения – 48 мг/сутки (16 мг 3 раза или 24 мг 2 раза в сутки). Курс терапии подбирается индивидуально, но не менее 4-х недель (1-2 месяца). Препарат не обладает седативным эффектом. Опыт  применения Полвертика показал его эффективность в лечении мигрелепсии, головокружения любого генеза. Определенный эффект в профилактике приступов мигрени надежно подтвержден в отношении ацетилсалициловой кислоты. Предпочитается безопасный препарат из этой группы – «Тромбопол». Благодаря истинной кишечнорастворимой оболочке и стабилизирующей субстанции уменьшается раздражающее влияние действующего вещества на желудочно-кишечный тракт. Применяется 75-150 мг 1 раз в сутки на протяжении 3-6 мес. Практические наблюдения показывают, что традиционно используемые ежедневно даже низкие дозы Тромбопола (1 мг/кг/сутки) могут снизить частоту атак. Способность антиагрегантов улучшать функцию тромбоцитов и послужила основанием для их назначения при мигрени с целью профилактики приступов и инсульта [1, 4]. Многочисленные плацебо-контролируемые исследования показали, что применение препарата «Винпосан» (винпоцетин) внутрь (5-10 мг 3раза/сутки в течение 2-х месяцев с постепенным уменьшением дозы перед отменой) может предотвратить приступ. Винпосан достоверно уменьшает патологические вегетативные реакции, улучшает скорость мозгового кровотока, реологические свойства крови, метаболизм нейронов, хорошо переносится, эффективен в профилактике мигренозного инсульта. Распространенность мигрени, высокий уровень ее коморбидности с эпилепсией и другими заболеваниями имеют очевидные последствия для качества жизни, социальных и семейных взаимоотношений, определяют актуальность и практическое значение данной проблемы [1-5].

Литература:

1. А.В. Амелин Мигрень (патогенез, клиника, лечение) /А.В. Амелин, Ю.Д. Игнатов, А.А. Скоромец. – СПб., 2001. – 240 с.

2. А.М. Вейн Универсальные церебральные механизмы в патогенезе пароксизмальных состояний («пароксизмальный мозг») /А.М. Вейн, О.В. Воробьева //Журн. неврол. и психиатр.–1999.–Том 99, №12.–С.8-12.

3. О.Г. Морозова Мигрень: современные представления о диагностике и терапии /О.Г. Морозова //Новости медицины и фармации (тематический журнал «Неврология».–2012,№405–http: //novosti. mif-ua.com /archive /issue-27829 /article-27847/).

4. Г.Р.Табеева Мигрень /Г.Р. Табеева, Н.Н. Яхно.–М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 624с.

5. Е.Г. Филатова Антиконвульсанты в профилактической терапии мигрени /Е.Г. Филатова, М.В. Климов //Журн. неврол. и психиатр. – 2003, №10. – С. 65-67.

6. The  International classification of headache disorders, 2-nd edition // Cephalalgia. – 2003. – Vol. 24. – Suppl.1. – P.1-160.