ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ЯТРОГЕНИИ КАК ПРИЧИНА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

В.Г. Черкасова, А.М. Манташова, Н.А. Зимушкина

ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России,

Кафедра спортивной  медицины и реабилитологии с курсом геронтологии, г. Пермь, Россия

Целью данного исследования явилось изучение ятрогенных (лекарственных) когнитивных нарушений у пациентов геронтологического  центра. Материалы и методы. Нами обследовано 120 пациентов (мужчин — 38%, женщин 62%). Средний возраст составил 76,7±15,4 г. Всем пациентам проведено клиническое неврологическое обследование и нейропсихологическое тестирование после как минимум 2-х месяцев пребывания в центре. Кроме того, проанализированы все истории болезни и зафиксированы группы лекарственных препаратов и конкретные средства, которые больной принимал в течение последних 2-х месяцев. Результаты и их  обсуждение. При исходном тестировании показатели когнитивной сферы  были  следующими: нормальное состояние когнитивной сферы у 13 человек (11%), умеренные когнитивные расстройства у 44 (37%) больных, деменция у 48 пациентов (40%), в том числе легкой степени у 9 (8%), умеренной степени у 20 (17%) и выраженной степени у 15 (12%) пациентов. Всего пациенты геронтологического центра за изучаемый отрезок времени получили 458 медикаментозных назначений. Количество препаратов, принимаемых пациентом одновременно, варьировало от 1 до 13, в среднем – 4,4. Всего 93 (78%) пациента получали 104 препарата, оказывающих отрицательное влияние на когнитивные функции. Заключение. Частота лечебных ятрогений у пожилых и старых людей в 2-3 раза выше, чем у более молодых пациентов, причем часть не распознается и принимается больным и врачами за проявления основного заболевания или его осложнения. Медикаментозные осложнения могут преобладать в клинической картине и нарушать качество жизни  в большей степени, чем основное заболевание (лекарственный паркинсонизм, падения, запоры, задержка мочи, когнитивные нарушения). Ориентация врача не только на достижение ближайшего результата, но и на безопасность в плане сохранения качества жизни пациента приобретает особую актуальность при лечении  пациентов пожилого и старческого возраста.

ДӘРІ ЯТРОГЕНИЯЛАР ЕГДЕ ЖАС ТҰЛҒАЛАРЫНДА КОГНИТИВТІ БҰЗУШЫЛЫҚТАРЫНЫҢ СЕБЕБІ РЕТІНДЕ

В.Г. Черкасова, А.М. Манташова, Н.А. Зимушкина

«Академик Е.А.Вагнер атындағы Перм мемлекеттiк медициналық академиясы» жоғарғы кәсiби бiлiмiнiң мемлекеттiк бюджеттiк бiлiм беретiн мекемесi, Ресейдің денсаулық сақтау министрлігінің әлеуметтік дамуы, Ресей

Спорт медицина және реабилитология кафедрасының геронтология курсымен бірге

Осы зерттеудің мақсаты геронтология орталығының емделушiлерiнде ятрогендi (дәрi) когнитивтi бұзушылықтарының зерттеуi болды. Материалдар және әдiстер. Біз 120 (еркектер — 38%, әйелдер 62%) емделушiні тексердік. Емделушiлердің орташа жас шамасы 76,7±15,4 жыл. 2 ай шамадан кейін барлық емделушілерге клиникалық неврологиялық тексеру және нейропсихологиялық тестілеуі жүргізілді. Бұдан басқа, аурудың барлық тарихы талқылаған және дәрi препараттардың тобы және ауру ағымында соңғы 2 айда қабылданған нақты құралдар жазылып қойған. Нәтижелер және олардың талқылауы. Когнитивтi саласының көрсеткiштерi бастапқы тестілеуде келесi болды: 13 адамда (11%) когнитивтi саласының қалыпты жағдайы, 44 (37%) науқаста бірқалыпты когнитивті бұзулулар, 48 (40%) емделушiлерде деменция жағдайы, соның iшiнде жеңiл дәрежеде 9 (8%), бірқалыпты дәрежеде 20 (17%) және бейнеленген дәрежеде 15 (12%) емделушiлерде анықталды. Зерттелген уақыт мерзiмiнде геронтология орталығының барлық емделушiлерi 458 дәрi-дәрмекпен тағайындауларды алды. Емделушiмен бiр уақытта қолданылған препараттардың санын 1-ден 13 аралығындағы өзгердi, орташа — 4,4. Когнитивтi функцияларына терiс ықпал көрсететiн 104 препараттарды барлық 93 (78%) емделушi алды. Қорытынды. Емдiк ятрогениялардың жиiлiгi жас емделушiге қарағанда егде және қарияларда 2-3 есе жоғары, негiзгi аурудың әсер етуі немесе оның кедергiлеріне дәрiгерлермен науқастар қабылдайды және анықталмайды. Негiзгi ауруға (дәрi паркинсонизм, құлау, тиектер, қуық кідірісі, когнитивтi бұзушылықтар) қарағанда дәрi-дәрмектік кедергiлер клиникалық суретте басым болуға және тұрмыс сапасын үлкен дәрежеде бұза алады. Дәрiгердiң бағыты нәтиженiң табысында ғана емес, егде және қарттық жас шамасындағы емделушiлерiнiң емдеуi кезінде тұрмыс сапасының сақтауы жоспарында қауiпсiздiгі маңызды орын алады.

DRUG IATROGENESIS AS A CAUSE OF COGNITIVE IMPAIRMENTS IN THE ELDERLY

V.G. Cherkasova, A.M. Mantashova, N.A. Zimushkina

“Perm State Medicak Academy named after academician E.A. Wagner”, Ministry of Health and Social Development, Russia

Department of Sports Medicine and Rehabilitation with Gerontology Course

The purpose of this study was to examine iatrogenic (drugs) cognitive impairments in patients of gerontology center. Materials and methods: We examined 120 patients (men 38%, women 62%). The average age was 76,7 ± 15,4. All participants underwent a clinical neurological examination and neuropsychological testing after at least 2 months in the middle. In addition, the analysis of all medical cases and documented group of drugs and specific tools that the patient received in the last 2 months. Results and discussion: cognitive performance shown normal cognitive function in 13 people (11%), mild cognitive impairment and 44 (37%) patients, dementia in 48 patients (40%), including mild in 9 (8%), moderate in 20 (17%) and severe degree in 15 (12%) patients. All patients gerontology center over the study time period were 458 medicinal purposes. The amount of drugs taken by the patient at the same time varied from 1 to 13, on average — 4.4. Only 93 (78%) of 104 patients received the drug, with adverse effects on cognitive function. Conclusion: The frequency of treatment of iatrogenic in older people are 2-3 times higher than in younger patients, and part is not recognized and accepted by patients and physicians in the manifestations of the underlying disease or its complications. Medication complications may dominate the clinical picture and disrupt the quality of life to a greater extent than the underlying disease (drug parkinsonism, falls, constipation, urinary retention, and cognitive impairment). The orientation of the doctor not only to achieve immediate results, but also for security in terms of preserving the quality of life of the patient is of particular relevance in the treatment of elderly and senile age.

Возрастные анатомо-физиологические особенности головного мозга в пожилом возрасте имеют макро и микроскопические, а также нейромедиаторные стигмы. Так, уменьшение массы мозга начинается уже после 40 лет у мужчин и 50 лет у женщин, достигая максимума к 70 годам [4,8]. Характерным признаком возрастных изменений являются также расширение желудочковой системы мозга и борозд (лобные, теменные, височные) [5]. С 20 до 80 лет утрачивается 30-50% нейронов (кора, гиппокамп, подкорковые ядра, ядра лицевых нервов, блуждающих нервов. Неизбежно происходят дистрофические изменения в глии с дегенерацией дендритов, аксонов, замедлением нейронального транспорта и формированием порочного круга дегенерации [7, 8].

Патоморфологическими исследованиями установлено, что качественные признаки (утрата нейронов, амилоидные бляшки, нейрофибриллярные клубочки и др.) достаточно универсальны и имеют место как при физиологической атрофии головного мозга, так и при большинстве патологических атрофий [8], имея лишь различную количественную представленность.

Как следствие возрастных морфологических изменений головного мозга видоизменяется и нейромедиаторное обеспечение церебральных структур [6]. Со временем развивается дофаминергическая, норадреналинергическая и холинергическая недостаточность, а также дисбаланс в глутаматергической и серотонинергической системах, что имеет соответствующие клинические проявления и, безусловно, отражается на церебральном уровне воздействия фармакологических средств [1,3], включая развитие побочных эффектов терапии, развитие которых не характерно для пациентов младших возрастных групп.

Целью данного исследования явилось изучение ятрогенных (лекарственных) когнитивных нарушений у лиц пожилого и старческого возраста – пациентов геронтологического центра.

Материалы и методы. Нами обследовано 120 пациентов (мужчин-38%, женщин 62%) проживающих в краевом геронтологическом центре. Возрастная характеристика клиентов Верхне-Курьинского геронтологического центра: до 59 лет – 6 чел (5%), 60-75 лет — 39 чел (33%), 75-90 — 65 чел (54%), старше 90 лет — 10 чел (8%). Средний  возраст составил 76,7 ± 15,4 г.

Всем пациентам проведено клиническое неврологическое обследование и нейропсихологическое тестирование после как минимум 2-х месяцев пребывания в центре. Кроме того, проанализированы все истории болезни и зафиксированы группы лекарственных препаратов и конкретные средства, которые больной принимал в течение последних 2-х месяцев.

Исследование когнитивной сферы было направлено как на выявление умеренных когнитивных нарушений, так и на верификацию деменции и включало тест рисования часов, тест 5 слов в интерпретации Дюбуа и минимальную оценку психических функций по шкале MMSE [2,4]. Для верификации причины когнитивных нарушений использовались. Критерии диагноза «вероятная болезнь Альцгеймера», критерии клинического диагноза деменции с тельцами Леви, критерии  клинического диагноза «вероятная сосудистая деменция» и критерии клинического диагноза фронто-темпоральная деменция [4,7], а также клинические и параклинические признаки заболеваний  и  травм – потенциальных  причин деменции вторичного генеза.

Результаты и их обсуждение. При исходном тестировании показатели когнитивной сферы были следующими: нормальное состояние когнитивной  сферы у 13 человек (11%), умеренные  когнитивные расстройства у 44 (37%) больных, деменция у 48 пациентов (40%), в том числе легкой степени у 9 (8%), умеренной степени у 20 (17%) и выраженной степени у 15 (12%) пациентов. Обращают на себя внимание различия в количественном составе группы с УКР и деменцией легкой степени выраженности, являющиеся «смежными». Вероятно, эти различия связаны с разными клиентскими группами, составляющими их. Так, преимущественно синдром УКР был зарегистрирован  нами у клиентов, поступивших в геронтологический центр для постоянного  проживания, и находящихся здесь более 1,5 лет. В то время как пациенты с деменцией, в том числе и легкой степени выраженности, составили  отдельную  клиентскую группу поступающих для временного проживания (от 1 до 6 мес.), а одной из причин их стационирования и являются  выраженные когнитивные нарушения, сопровождающиеся нарушением  повседневной активности.

Всего пациенты (120 человек) геронтологического центра за изучаемый отрезок  времени получили 458 медикаментозных назначений, в том числе 47 больных 1-го отделения милосердия – 196 медикаментозных назначений, 33 пациента 2-го отделения милосердия – 190 медикаментозных назначений, и 72 пациента «амбулаторного» отделения 72 назначения соответственно. Количество препаратов, принимаемых пациентом  одновременно, варьировало  от 1 до 13, в среднем – 4,4. Среднее количество, принимаемых одновременно препаратов составило для пациента 1-го отделения милосердия — 4,4; 2-го отделения милосердия – 5,8; «амбулаторного» отделения – 3,1.

Всего 93 пациента получали 104 препарата, оказывающих  отрицательное влияние на когнитивные функции (1 препарат получали — 85, 2 препарата — 5, 3 препарата – 3 человека). Так, холинолитики принимали 7 человек (4 из них амитриптиллин, 3 платифиллин), преднизолон 4 человека, теофиллин 6 человек, дигоксин 27 больных, бензодиазепины 16 (релиум 11, коназепам 3, рудотель 3) человек, барбитураты — 1, антигистаминные — 4, каптоприл 9 больных, фамотидин – 8 человек, нейролептики — 18, циннаризин 4 человека.

Лекарственные препараты, действие которых не предусматривает отрицательного влияния на когнитивную сферу, принимали 10 пациентов, а пациенты, принимающие местное лечение или не принимающие никаких  лекарственных препаратов составили группу численностью 17 человек.

Таким образом, лекарственные препараты, отрицательно влияющие на когнитивные функции, получали 78% пациентов геронтологического центра.

Заключение. Частота лечебных ятрогений у пожилых и старых людей в 2-3 раза выше, чем у более молодых пациентов, причем часть не  распознается и принимается больным и врачами за проявления основного заболевания или его осложнения. Медикаментозные осложнения могут преобладать в клинической картине и нарушать качество жизни в большей степени, чем основное заболевание (лекарственный паркинсонизм, падения, нарушения сознания, запоры, задержка мочи, когнитивные нарушения).

Ориентация  врача не только на достижение ближайшего результата, но и на безопасность в плане сохранения качества жизни пациента приобретает особую актуальность при лечении пациентов пожилого и старческого возраста.