КОМПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ХОНДРОПРОТЕКТОРОВ В ТЕРАПИИ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА.

Каримова А.С.¹, Батырханова П.К.², Сагимбаева С.А.², Есентаева С.Б.¹

¹— Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д.Асфендиярова

²— Медицинский центр «Сункар»

 Комплексное применение фонофореза с мазью Хондроксид и перорального приема препарата Хондроксид способствует уменьшению болевого синдрома (по данным визуальной аналоговой шкалы), уменьшению мышечного тонуса (по данным индекса мышечного синдрома), а также способствует замедлению прогрессирования дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике.

Ключевые слова: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, хондроитин сульфат, фонофорез.

ОМЫРТҚАНЫҢ ДЕГЕНЕРАТИВТІ-ДИСТРОФИКАЛЫҚ АУРУЛАРДЫҢ ХОНДРОПРОТЕКТИВТІ КЕШЕНДІ ҚОЛДАНЫСЫ ТЕРАПИЯСЫ.

Каримова А.С.¹, Батырханова П.К.², Сагимбаева С.А.², Есентаева С.Б.¹

^{1 _}С.Д.Аспандияров атындағы Қазақ Ұлттық Медицина Университеті

 ² -«Сункар» Медицина орталығы

Хондроксид сылағының фонофорезбен және хондрокид препаратының пероральды турінде кешенді қолданысы аырсыну синдромының азаюына ықпал етеді ( визуальді аналогты шәкілді деректер бойынша), бұлшықет тонусының төмендеуіне (бұлшықет синдромының индексі деректері бойынша), сонымен қатар омыртқадағы денеративті-дистрофикалық үдеу процесінің саябырсынуына ықпал етеді.

Түйінді сөздер: омыртқаның дегенеративті-дистрофикалық аурулар, хондроитин-сульфат, фонофорез.

COMPLEX USE OF CHONDROPROTECTORS IN THERAPY OF DEGENERATIVE DISEASES OF THE SPINE.

Karimova A.S. ¹, Batyrkhanova P.K. ², Sagimbayeva S. A. ², Yesentayeva S.B. ¹

¹— Kazakh National Medical University named after S.D.Asfendiyarov

²— Medical Center «Sunkar»

Complex use of phonophoresis with ointment “Chondroxidum” and oral administration of Chondroxidum reduces pain (according to visual analog scale), reduces muscle tone (according  to the index of muscle syndrome), and slows the progression of degenerative processes in the spine.

Keywords: degenerative-dystrophic diseases of the spine, chondroitin sulfate, phonophoresis.

Боли в спине относятся к одним из самых частых жалоб, предъявляемых при обращении к врачу. При этом наиболее частой причиной, приводящей к возникновению данных жалоб, является остеохондроз позвоночника. Согласно данным ВОЗ, около 90 % населения планеты, хотя бы раз в жизни испытывали боли в спине. С подобными жалобами обращаются, в-основном, лица трудоспособного возраста, максимально представленные в возрастном диапазоне от 30 до 45 лет [1-3].

Термин «остеохондроз» был предложен Hildebrandt в 1933 году для определения обширного дегенеративного процесса, поражающего не только хрящ, но и субхондральную часть смежных позвонков. Этот термин получил широкое распространение. В настоящее время под термином «остеохондроз позвоночника» понимают первично развивающийся дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках, что в свою очередь ведет к вторичному развитию реактивных и компенсаторных изменений в костно-связочном аппарате позвоночника [4].

Пусковым механизмом возникновения дегенеративных изменений в позвоночно-двигательном сегменте является нарушение питания диска. В межпозвонковом диске, испытывающем дефицит питания, запускаются патологические изменения, приводящие в далеко зашедших случаях к необратимым изменениям диска, а позднее и прилегающих связочно-мышечных и костно-суставных структур.

Существует множество факторов риска развития дегенеративных, дистрофических изменений позвоночника: гравитационный – смещение центра тяжести при перераспределении осевой нагрузки на позвоночник (при избыточном весе тела, ношении обуви на каблуках, плоскостопии, искривлениях позвоночника, сидячем образе жизни); динамический – длительное вынужденное положение, подъем тяжестей, вибрация; наследственный – доброкачественная семейная гипермобильность суставов; дисметаболический – аутоиммунные нарушения (хламидиоз, трихомониаз), токсические нарушения [5].

При недостатке питания диска, вызванного вышеперечисленными факторами риска, в хряще межпозвонкового диска нарушается синтез гликозаминогликанов, и как следствие, снижается гидрофильность и тургор диска, что в свою очередь приводит к нарушению подвижности позвоночника, снижению высоты тел межпозвонковых дисков, образованию трещин в фиброзном кольце, пролабации и выходу пульпозного ядра через поврежденное фиброзное кольцо, уплотнению костных пластинок с образованием краевых разрастаний (остеофитов), сдавлению образовавшимися выпячиваниями спинного мозга, корешков спинного мозга, а также находящихся в непосредственной близости кровеносных сосудов. Дегенеративно-дистрофические процессы развиваются также в фасеточных суставах. Кроме того, под воздействием этих факторов в одном или нескольких позвоночных двигательных сегментах возникает асептическое воспаление, клинически проявляющееся болью и ограничением движений. Развивающиеся патологические изменения в позвоночнике в свою очередь могут привести к другим заболеваниям (за счет уменьшения трофики органов, мышц и др.). К таким заболеваниям, к примеру, относятся развивающиеся при остеохондрозе шейного отдела позвоночника  плече-лопаточный периартроз и вертебробазилярная недостаточность

Матрикс хряща состоит из гликозаминогликанов, воды и электролитов. Хондроитинсульфаты являются важным составным компонентом агрекана — основного протеогликана хрящевого матрикса. В организме человека встречаются 2 вида хондроитинсульфатов: хондроитин-4-сульфат и хондроитин-6-сульфат. Они построены одинаковым образом, отличие касается только положения сульфатной группы в молекуле N-ацетилгалактозамина [6].

Основную массу гликозаминогликанов межпозвонкового диска составляет хондроитин сульфат. Хондроитин сульфат образуется из глюкозамина и представляет собой крупную полианионную  молекулу, является важной частью структуры хряща и определяет его физико-химические свойства, а также служит основой для синтеза гиалуроновой кислоты. Благодаря особенностям своей структуры и физико-химическим свойствам,  гликозаминогликаны хрящевой ткани выполняют в организме человека следующие функции: специфически взаимодействуя с коллагеном, эластином, фибронектином, ламинином и другими белками межклеточного матрикса, являются структурными компонентами межклеточного матрикса; являясь полианионами, могут присоединять воду (1 молекула хондроитина способна связывать – 500 молекул воды), большие количества катионов (Na+, K+, Са2+) и таким образом участвовать в формировании тургора ткани [7].

Благодаря биохимическим особенностям протеогликанов хрящ сохраняет свою гидрофильность и упругость, что дает возможность межпозвоночным дискам выполнять свои функции.

Коварность такого, на первый взгляд нетяжелого состояния, как остеохондроз, заключается в том, что заболевание развивается постепенно и незаметно для пациента, а дает о себе знать в осложненных случаях, когда появляются клинические симптомы воспаления, раздражения или сдавления нервных и сосудистых образований. Арсенал лечебных воздействий (и терапевтических, и хирургических), применяемых в таких случаях, направлен, преимущественно, на купирование симптомов, развившихся к моменту обращения пациента к врачу. Но, необходимо понимать, что основная причина, т.е. дегенеративные изменения в позвоночнике, остаются и продолжают прогрессировать, и рано или поздно возникнут новые осложнения, на том же или уже на другом уровне позвоночника.

Согласно рекомендациям EULAR (Европейской антиревматической лиги) от 2003 года, выделена группа препаратов – SYSADOA – symptomatic slow acting drugs for osteoarthrosys (симптоматические препараты замедленного действия для остеоартроза), обладающие симптоматическим действием и способные модифицировать структуру хряща.  К ним относятся  хондроитина  сульфат,  глюкозамина сульфат, неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин, гиалуроновая кислота [8, 9].

Рассмотрим действие хондроитин сульфата на хрящевую ткань. Среди фармакологических свойств препаратов хондроитин сульфата можно отметить то, что они имеют тропность к хрящевой ткани,  ингибируют процессы хондролизиса (за счет торможения активности  коллагеназ), препятствуют повреждающему действию НПВП на хондроциты и  матрикс хряща. Одновременно установлена стимуляция синтеза  протеогликанов и коллагена, повышение продукции хондроцитами компонентов внеклеточного матрикса. Наряду с усилением анаболических и ослаблением катаболических процессов, хондроитин сульфат проявляет отчетливое противовоспалительное действие. Следует отметить, что эффект хондропротекторов развивается позднее, чем НПВП, но держится более длительно после прекращения лечения [10].

Дополнительным фактором, объясняющим противовоспалительное действие хондроитин сульфата, может быть его антитромботический эффект. Ввиду структурной близости к гепарину хондроитин сульфат способствует улучшению синовиальной и субхондральной микроциркуляции. Немаловажным преимуществом хондропротекторов является хорошая переносимость и отсутствие  токсичности [11].

Из физиотерапевтических методов специфической тропностью воздействия на хрящевую ткань обладает ультразвук. Терапевтический ультразвук низких интенсивностей обеспечивает неповреждающий нагрев тканей и другие нетепловые эффекты, а также стимуляцию и ускорение физиологических реакций при воздействии на поврежденные ткани. Высокий коэффициент поглощения ультразвука в тканях с крупными молекулами обуславливает заметное нагревание коллагеновых структур, увеличивая растяжимость коллагенсодержащих тканей, способствуя восстановлению эластичности фибриллярного коллагена и регрессу контрактур. Ультразвук повышает растяжимость сухожилий, повышает степень эластичности рубцовой ткани. К анатомическим структурам, которые избирательно нагреваются ультразвуком относятся богатые коллагеном поверхностные слои кости, надкостница, суставные мениски, синовиальная жидкость, суставные сумки, внутримышечные рубцы, оболочки сухожилий, крупные нервные стволы [12, 13].

Действие терапевтического ультразвука:
· стимулирует синтез коллагена фибробластами
· способствует упорядочению архитектоники новообразованного коллагена
· корригирует окислительно-восстановительные процессы
· стимулирует процессы грануляции тканей
· способствует уменьшению отеков мягких тканей
· ускоряет процесс формирования костной мозоли после переломов
· повышает подвижность суставов
· способствует уменьшению мышечного спазма
· оказывает местное болеутоляющее действие
· повышает скорость местного кровотока
· расширяет сосуды и увеличивает транспорт кислорода к клетке
· корригирует расстройства микроциркуляции
· повышает проводимость нервно-мышечного аппарата

Таким образом, ультразвук и хондроитин сульфат по отдельности представляют большой интерес в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний. Еще больший интерес представляет сочетание фонофореза с хондроитин сульфатом и пероральный прием хондроитин сульфата у пациентов с различными проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Известно, что фонофорез лекарственных препаратов усиливает местный кровоток, вызывает проникновение через кожу лекарственных препаратов непосредственно в зону применения, т.е., туда, где это действительно необходимо, не рассеиваясь по всему организму [12, 13]. Имеются работы, в которых показана высокая терапевтическая эффективность воздействия ультрафонофореза с хондроитин сульфатом (мазь Хондроксид) [14].

Среди множества хондропротекторов, представленных на рынке Казахстана, наибольший интерес для нас представил препарат Хондроксид. Выбор его был обусловлен наличием различных форм выпуска (мазь и таблетки), что позволяет его применить в комбинированной терапии. Кроме того, относительная доступность по цене сыграла свою роль при выборе препарата, что также немаловажно, учитывая длительность применения его у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями.

Хондроксид представляет собой вытяжку из хрящевой ткани крупного рогатого скота и состоит из хондроитин сульфата. Таким образом, это полностью натуральный препарат, обладающий высокой биодоступностью.

Целью нашего исследования было оценить эффективность комбинированной терапии хондропротекторами пациентов с болевым нейро-мышечным синдромом остеохондроза различных отделов позвоночника.

Материалы и методы исследования. Эффективность сочетанного применения хондроксида нами была оценена в группе пациентов (32 больных) с имеющейся картиной нейро-мышечного синдрома остеохондроза шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, с подтвержденными с помощью визуализационных методов (МРТ, КТ, рентгенография) дегенеративно-дистрофическими изменениями межпозвонковых дисков, фасеточных суставов и тел позвонков.

Пациенты были рандомизированы по возрасту (35-50 лет), полу (18 мужчин, 14 женщин). Среди них 23 пациента с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, 6 пациентов – с остеохондрозом шейного отдела позвоночника и 3 пациентов – с остеохондрозом грудного отдела позвоночника. Критериями исключения было наличие доброкачественных фиброзно-кистозных изменений в ткани молочной железы и миомы у женщин, и наличие доброкачественной гиперплазии предстательной железы у мужчин (противопоказания к назначению терапии ультразвуком) [12, 13].

Действие комбинированной терапии хондроксидом на выраженность болевого синдрома оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Эффективность выбранной методики на степень выраженности нейро-мышечного синдрома оценивалась с помощью индекса мышечного синдрома (ИМС) [15, 16].

Всем пациентам после установки диагноза, до назначения терапии проводилось исследование ВАШ и ИМС (1 этап). После чего пациентам назначалась сочетанная терапия: фонофорез 5% мази хондроксид по 5 минут ежедневно в течение 10 дней, одновременно – прием хондроксида перорально – по 2 таблетки х 2 р/день в течение 3 мес. Эффект оценивался дважды: по окончании физиотерапевтического курса (2 этап) и по окончании перорального приема (3 этап).

Результаты и обсуждение. При первичном осмотре по данным ВАШ интенсивность болевого синдрома расценивалась пациентами как сильная боль – в 40,63 % случаев, как умеренная боль – в 59,37 % случаев. По данным ИМС – легкая степень в 65,63 % случаев, средняя степень – в 31,25 % случаев, тяжелая степень – в 3,12 % случаев.

Динамика выраженности болевого синдрома по данным ВАШ отражена на диаграмме, представленной на рисунке 1.

Рисунок 1. Динамика изменения выраженности болевого синдрома под влиянием комбинированной терапии  хондроксидом.

Как видно на диаграмме, по окончании курса ультрафонофореза с хондроксидом (2 этап), значительно уменьшилось количество пациентов с сильным болевым синдромом: 9,38 % по сравнению с исходными 40,63 %; уменьшилось количество пациентов с умеренным болевым синдромом с 59,37 % до 31,25 %, у 59,37 % боли трансформировались в слабовыраженные.

По окончании курса перорального приема хондроксида (3 этап) также уменьшилось количество пациентов с умеренно выраженным болевым синдромом (до 15,63 %). Пациентов, характеризующих боль как сильную, на 3 этапе осмотра выявлено не было. В 25,00 % случаев отмечено полное исчезновение болевого синдрома.

Изменение интенсивности мышечного синдрома в динамике лечения показано на рисунке 2.

Рисунок 2. Динамика изменения интенсивности мышечного синдрома под влиянием комбинированной терапии  хондроксидом.

По данным ИМС, на 2-м и 3-м этапах осмотра тяжелая степень мышечного синдрома не выявлялась. На 2-м этапе осмотра (по окончании курса ультрафонофореза с хондроксидом) средняя степень выраженности  мышечного синдрома выявлялась в 15,63 % случаев по сравнению с исходными 31,25 %. По окончании курса перорального приема хондроксида средняя степень выраженность мышечного синдрома не выявлялась, у 100 % пациентов отмечена легкая степень выраженности мышечного синдрома.

Выводы.

1. Комплексное применение хондроксида (фонофорез и пероральное применение) уменьшает выраженность боли по данным визуальной аналоговой шкалы у пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом остеохондроза позвоночника.
2.  Комплексное применение хондроксида (фонофорез и пероральное применение) уменьшает выраженность мышечного синдрома по данным индекса мышечного синдрома у пациентов с нейро-мышечным болевым синдромом остеохондроза позвоночника.

Хотелось бы отметить, что главной целью лечения остеохондроза позвоночника является замедление структурно-функциональных изменений межпозвонковых дисков и хрящей фасеточных суставов, то есть максимально возможное торможение прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса. Второстепенной целью, хотя и главенствующей для пациента, является уменьшение боли и мышечного напряжения.