ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ

Сулейманова С.Ю., Кабдрахманова Г.Б., Бирючков М.Ю., Ермагамбетова А.П.

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова,

г. Актобе

169 больных, поступивших в стационар на протяжении первых 6-24 часов, погибли 36 (21,3%) человек. У всех этих  пострадавших имела место кома,  III-IV и проведение детальных исследований не представлялось возможным. Из 133 (78,7%) при поступлении были у всех проведены общеклинические и неврологические исследования, осмотр глазного дна у 84 (63,16%) было проведено только через 18-36 часов, ЭхоЭГ через 24-48 часов у 112 (84,2%), что следует отнести к недостаткам обследования у экстренных больных. В результате задержки с изучением состояния глазного дна и проведения ЭхоЭГ соответственно у 112 (84,2%) из 133 задерживались и наиболее достоверные диагностические информативные признаки кровотечения, зависящие от результатов люмбальной пункции.

ЖАРАҚАТҚА БАЙЛАНЫССЫЗ СУБАРАХНОИДАЛЬДЫ ҚАН ҚҰЙЫЛУДЫҢ ДИАГНОСТИКАСЫ ЖӘНЕ ЕМІ

С.Ю.Сулейманова, Г.Б.Кабдрахманова, М.Ю.Бирючков, А.П.Ермагамбетова

Марат Оспанов атындағы Батыс Қазақстан мемлекеттік медицина университеті, Ақтөбе қаласы

Жарақатқа байланыссыз субарахноидальды қан құйылуы бар 169 науқастың диагностикасы мен емінің нәтижелері зерттелген. Олардың ішінде 36 (21,3) науқастар патология дамуынан 6-24 сағат соң комадан шықпай қайтыс болған. 133 науқаста (78,7) комплексті диагностикалық шаралар жүргізген кезде компьютерлік томография және диагностикалық люмбальдық пункция нәтижелері ең ақпаратты болды.

Қан құйылу ауырлығы Кравчук бойынша бағаланған. Қарқынды ем әдістері, соның ішінде нимотопты қолдану арқылы емге екшеуленген кірістер қаралды. Қан құйылу ауыртпалығы және ем шараларының көлемін ескере отырып, диагностикаға тиімді кірісуге ақыл кеңестер берілді.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF UNTRAUMATIC SUBARACHNOID HEMORRHAGES

S.Yu. Suleimanova, G.B. Kabdrachmanova, M.Y. Biruchkov, A.P. Ermagambetova

West Kasakhstan state medical university named Marat Ospanov, Aktobe

The results of diagnosis and treatment were studied in 169 patients with the subarachnoid untraumatic hemorrhages. From them during 6-24 hours after the development of pathologi 36 (21,3%) patients died in comatose condition. During the carrying out ofcomplex diagnostic examinations the results of diagnostic lumbar punctures and KT were more informative in 133 (78,7%) patients. Kravchuku heavy estimation of hemorrhages was used, differential methods of approach to the treatment with the use of intensive methods including Nimotop. The recommendations in method of approach to the diagnosis were given taking into account the heaviness of hemmorrhages and the volume of medical examinations.

Актуальность изучения проблемы спонтанных субарахноидальных кровоизлияний обусловлена высокой смертностью при этой патологии и значительной ее частотой. Так, по данным многих исследований, среди острых расстройств кровообращения эта патология составляет  8% [1, 2, 3]. По материалам R. Fоgelholm [4], среди каждых 100.000 человек у 10-12 возникают нетравматические субарахноидальные кровоизлияния. При этом причиной их у 50-60% чаще всего служат ангиомы или аневризмы[4, 6]. Клиническая проблема, в том числе при разрывах аневризм субарахноидальных кровоизлияний проявляется чаще в возрасте 35- реже 40-65 лет [5, 6].

Б.С.Виленский  [2] считал, что на эти причины приходится даже 75-90% субарахноидальных кровоизлияний. Кроме этой, основной причины, к нетравматическим субарахноидальным кровоизлияниям приводит в 5-10% случаев заболевания крови, артерииты, инфекционно-токсические и другие патологические состояния.

Диагностика, даже при использовании современных дополнительных исследований, не дает возможности установить причину субарахноидального кровотечения у 10-20% больных [2]. До 50% больных с субарахноидальным кровоизлиянием умерли, при этом до 60% погибают вне стационара, а 40% в неврологических или нейрохирургических отделениях, из них до 20% в первые часы после госпитализации [7]. Учитывая это положение можно считать, что показатели летальности по стационарам отражают лишь половину объективной действительности, по исходам у данного контингента больных.

Все изложенное дает основание для утверждения о необходимости дальнейшего изучения проблемы, определенных рациональных подходов к диагностике и лечению этой сложной и большой группы больных.

Цель нашего исследования – анализ недостатков диагностики и лечения, определение оптимальных объемов для улучшения исходов.

В задачи по достижению цели вошли:

—        анализ причин несвоевременной и недостаточной диагностики;

—        определение оптимальных и наиболее рациональных комплексов диагностики;

—        анализ причин и недостатков в проведении лечебных мероприятий

—        определение тактики врача и разработка рекомендаций для лечения больных с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями.

Объектом исследования служили 169 больных с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями, лечившихся в наших клиниках в период с 2008 по 2012 годы. Методы исследования клинические, неврологические, лабораторные, осмотр глазного дна, ЭхоЭГ, люмбальные пункции, ангиография, КТ.

Результаты исследования:

169 больных, поступивших в стационар на протяжении первых 6-24 часов, погибли 36 (21,3%) человек. У всех этих  пострадавших имела место кома,  III-IV и проведение детальных исследований не представлялось возможным.

Из 133 (78,7%) при поступлении были у всех проведены общеклинические и неврологические исследования, осмотр глазного дна у 84 (63,16%) было проведено только через 18-36 часов, ЭхоЭГ через 24-48 часов у 112 (84,2%), что следует отнести к недостаткам обследования у экстренных больных. В результате задержки с изучением состояния глазного дна и проведения ЭхоЭГ соответственно у 112 (84,2%) из 133 задерживались и наиболее достоверные диагностические информативные признаки кровотечения, зависящие от результатов люмбальной пункции.

Ангиография была проведена у 21 (15,8%) из 133 больных. Из них у 18 (13,5%) обнаружены артериальные аневризмы.

КТ проводилось у 58 (43,6%) из 113 больных. При этом у 36 (62%) из них было отмечено повышение плотности в ед. Н – Нounsfield показателях в субарахноидальных пространствах, сильвиевых бороздах и базальных цистернах от +30 до +60Н.

Этот факт указывает на уже довольно высокую концентрацию крови в составе ликвора. При более поздних исследованиях у 41 (70,6%) из этой группы (58 человек) больных были установлены признаки, указывающие на гидроцефальность. Люмбальные диагностические и лечебные пункции в динамике проводились у 112 человек.

Исходя из анализа результатов исследований проведенных у изученной нами группы больных, можно утверждать, что наиболее достоверным и, главное, абсолютно доступным в любой клинике исследованием является люмбальная пункция и результаты лабораторных исследований ликвора. Следует подчеркнуть, что в зависимости от массивности кровоизлияния ценность результатов при  проведении диагностической люмбальной пункции будет различна. Уже визуально при взятии ликвора при наличии в 1мкг не менее 500-700 эритроцитов отмечается его розовая окраска [5].

Мы с целью детализации тяжести кровотечения и определения дальнейшей тактики лечения пользовались критериями трех степеней оценки. К группе больных с I-легкой степенью выраженности субарахноидального кровоизлияния – относили больных, у которых в ликворе содержалось до 1,9х10⁹/л эритроцит, сюда отнесены 47 (42%) из 112 (100%) больных. Ко II – средней степени кровоизлияния отнесены 39 (34,8%) пациентов с содержанием в ликворе эритроцитов от 1,0х10¹⁰/л до 10,0х10¹⁰/л. В III группу с тяжелой степенью вошли  26 (23,2%) больных у них имели место массивных кровоизлияний, превышающие показатель 10,0х10¹⁰/л.

Данное исследование позволяет оценить тяжесть кровоизлияния и в динамике наблюдать степень санирования ликвора под влиянием проводимой терапии.

Безусловно, эти критерии не вскрывают причины субарахноидального кровоизлияния и не позволяют проводить долгосрочного прогноза, не исключают возможности развития столь опасных повторных кровоизлияний.

Причина и то не всегда может быть вскрыта и ангиографическим исследованием [7], в нашем материале возможность такой диагностике не превышает 85,7% (у 18 из 21 больных).

КТ исследования, проводимые без усилия, по нашим данным давали информацию о субарахноидальных кровотечениях только в 62% случаев. Это исследование так же позволило судить об отеке мозга (Н=+18+25 ед.), и следовательно, определить степень и интенсивность проведения дегидратационной терапии.

Лечебная тактика в целом зависела от степени кровотечения, тяжести пострадавшего и динамической оценки лабораторных показателей и данных дополнительных исследований.

В группе больных с легкой степенью кровоизлияния лечение проводилось с проведением 2-3 люмбальных лечебно-диагностических пункций, больные получали в растворе внутривенно хлорид кальция, проводилась симптоматическая терапия.

Больные со средней степенью кровоизлияния получали под контролем состояния свертывающей системы в вену эпсилон-аминокапроновую кислоту в течении 4-5 суток, дицинон, хлорид кальция, церебролизин до 40 мг на курс лечения (по 5 мг ежедневно внутривенно), нимодипин и у части больных проводилась интенсивная санация ликвора, противоотечная и антиспазматическая терапия.

При тяжелых кровоизлияниях назначались – в отделении интенсивной терапии реанимационные мероприятия, после выхода из тяжелого состояния назначалась та же терапия, что и во второй группе. У 18 больных второй группы мы применяли интенсивное лечение с промыванием субарахноидальных пространств.

В последние 3 года мы с успехом для лечения больных с субарахноидальными нетравматическими кровоизлияниями применяли ниматоп. По предварительным данным, этот препарат позволяет значительно улучшить качественные критерии исходов лечения. Так как этот раздел не предусмотрен задачами данного сообщения мы здесь детально не останавливаемся на анализе данных по использованию ниматопа.

В заключение следует отметить, что анализируемые результаты диагностики, по нашим данным позволяют в условиях стационаров Западного Казахстана рекомендовать диагностические люмбальные пункции при лечении больных с субарахноидальными спонтанными кровоизлияниями.

При подозрении на аневризму – в обязательном порядке прибегать к ангиографии и передавать этих больных для лечения нейрохирургам. Достоверность ангиографических результатов исследования, по нашим данным, может достигать 85,7%.

КТ исследования, по нашим данным, дают достоверные результаты только у 62%. Эти данные в значительной степени отличаются от данных K.Siegel  (8), который считал, что КТ позволяет диагностировать субарахноидальные кровоизлияния в течении первых суток у 95%, а на третий день у 74% больных.

Выводы:

1. Основными причинами недостаточной и ошибочной диагностики являются не всегда своевременный, нерациональный и правильный объем проводимых исследований.
2. Оптимальным диагностическим комплексом для невропатологии следует считать проведение в экстренном порядке, а затем в динамике осмотра глазного дна, ЭхоЭГ, люмбальной пункции, КТ. Для нейрохирургов, кроме этого в обязательном порядке – проведение ангиографии или МРТ с усилением.
3. Основными причинами недостаточной эффективности в неврологических стационарах следует считать игнорирование динамической оценки тяжести кровоизлияния по методике Кравчука, нечеткость представления о сосудистом спазме и недостаточно активное использование методов интенсивной санации ликвора.
4. Наиболее рационально при лечении больных с нетравматическими субарахноидальными кровоизлияниями в неврологических стационарах проводить, по показаниям, интенсивное лечение, включая в его комплекс проточную контролируемую санацию ликвора и широкое применение нимотопа. При наличии аневризм – лечение данного контингента больных необходимо проводить в нейрохирургическом стационаре.