ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

19 Jul 2012

Джолдыбеков Т.С., Утегенова Ж.А., Джолдыбекова Ж.Т., Маратова М. М., Жайлибаев А. Ш., Жармухамедов М. Г., Ибраев Г.С., Алиев Р.А.

            Оптимизация интенсивной терапии в предоперационном и в раннем послеоперационном периодах у больных с острой хирургической патологией предупреждает развитие послеоперационных осложнений в два раза.

Ключевые слова:  Оптимизация интенсивной терапии, анальгезия,             антикоагулянты.

Высокий риск развития тяжелых осложнений (ТЭЛА, пневмонии, отек головного мозга, острые нарушения коронарного и мозгового кровообращений…)  у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и повреждения обусловлен многими факторами: острым началом, выраженным воспалительным процессом, наличием сопутствующей терапевтической патологии, обширностью повреждений, длительностью оперативного вмешательства и, соответственно, анестезиологического обеспечения, несовершенностью интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде.

Цель работы. Улучшение лечения хирургических  больных путем оптимизации предоперационной подготовки и диагностических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений.

Материал и методы исследований. Больные с системными расстройствами  в раннем послеоперационном периоде, проходящие интенсивную терапию в отделении реанимации, после оперативного лечения на органах брюшной полости, с сочетанными  травмами, торакоабдоминальными и абдоминальными ранениями – в количестве 65 пациентов, в сочетании с ретроспективным анализом архивных данных.

Для улучшения лечения острого болевого синдрома в послеоперационном  периоде определялось наиболее оптимальное сочетание препаратов для аналгезии (наркотические аналгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, седативные) с учетом индивидуальных особенностей больного, наличия органной и полиорганной недостаточности, травматичности операции, сопутствующей патологии в количестве 21 пациента, в возрасте 60 – 80 лет. Исследовалось целесообразность и оптимальность ИВЛ в различных режимах вентиляции и кратность проведения бронхоскопических санации. Оценивалась возможность сочетания различных медикаментозных средств для профилактики и лечения оксидантного стресса, церебральной недостаточности. Определялись дифференцированные показания и противопоказания к применению ранней нутриционной поддержки. Для профилактики и лечения острых тромбогенных осложнений проводилось сравнительное исследование действия нефракционированных и низкомолекулярных гепаринов фраксипарина и клексана. Результаты лечения оценивались по данным динамического наблюдения, клинико-лабораторных анализов в динамике, ЭКГ, рентгенологическим данным, шкалам интенсивности боли, шкалам оценки степени седации, эффективности премедикации, оценивался уровень стресса по Шейх-Заде Ю.Р., индекс Кердо, критерии вероятности развититя ТЭЛА по Hasegava,  степени тяжести и органных дисфункций пациентов оценивалась по шкалам: Глазго, ВПХ-СП  SAPS, LOD, APACHE.

Результаты. Неэффективная и неадекватная аналгезия только опиоидными препаратами отмечена у 31% больных. Комбинированная аналгезия опиоидными и нестероидными противовоспалительными аналгетиками значительно уменьшила потребность в назначении  наркотических аналгетиков в 1,5 раза, у 17 пациентов потребность в назначении наркотических аналгетиков отсутствовала. У 7 пациентов применение ксефокама 16 мг 2 раза внутривенно в первые двое суток после операции полностью купировали болевой синдром.

Применение низкомолекулярных клексана и фраксипарина привело к достоверному (Р<0,01) уменьшению коэффициента спонтанной агрегации тромбоцитов. До лечения: клексан — 0,79±0,01%, фраксипарин — 0,78±0,03%; после лечения:  клексан — 0,88±0,04%, фраксипарин 0,81±0,02% и уровня фактора Виллебранда: до лечения клексан – 0,137±0,01 ед.экст/мин, фраксипарин 0,138±0,04 ед.экст/мин; после лечения: клексан – 0,072±0,05 ед.экст/мин, фраксипарин – 0,074±0,02 ед.экст/мин, однако достоверных отличий между действием клексана и фраксипарина отмечено не было. Восполнение кровопотери тяжелой степени в соотношением – плазма : эритромасса 3:1 на фоне коррекции объема циркулирующей крови кристаллодами и коллоидами позволило избежать развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания у 3 пациентов. Проведение продленной вентилляции ИВЛ в режиме нормовентиляции у пациентов  с поражением головного мозга травматического и гипоксического генеза с пролангированной седацией, коррекция гипертермии кетоналом позволило уменьшить проявления катабалического синдрома и  предотвратить развитие отека мозга. Проведение парентерального и энтерального питаний в первые сутки позволило предотвратить  образование стрессовых язв желудочно-кишечного тракта и гипопротеинемию. Превентивная антибиотикотерапия    препаратами широкого спектра действия, санация трахеобронхиального дерева с применением антибиотиков, муколитиков и дезагрегантная терапия позволила уменьшить развитие пневмонии на 3,8% по сравнению с архивным материалом. Летальность составила 5,9%, а в архивной группе 8,7%.

Заключение. Таким образом, комплексная этиотропная и патогенетическая интенсивная терапия позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, что требует дальнейшего изучения.

Түйін: Операция алдындағы және ерте операциядан кейінгі жедел хирургиялық патологиясы бар науқастарға оңтайлы жасалған қарқынды емдеу операциядан кейін дамитын асқынулардың алдын алады.

 

Summary:  Intensive care which made to the pacients with acute surgical pathology on preoperative and on early postoperative periods two times prevents postsurgical complications.