ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ

19 Jul 2012

Бектурсинов Б.У.

В нашей работе мы опирались больше  на клинико-лабораторные исследования, благодаря которым разработали качественно-количественный состав инфузионно-трансфузионный терапии у больных подвергшихся хирургическим вмешательствам. Особый интерес составили больные с исходной гиповолемией и кровопотерей. Здесь качественный состав инфузионной терапии имеет соотношение 3:1, кристаллоидов и коллоидов, а в некоторых случаях 3,5:1. По нашим наблюдениям адекватность анестезии напрямую зависит от степени возмещения ОЦК.

Ключевые слова: Кровопотеря, инфузионная терапия, гиповолемия.

 

Одним из важнейших аспектов интенсивной терапии является инфузия и трансфузия, проводимая практически при любых состояниях, требующих вмешательства анестезиолога-реаниматолога. Определение качественного и количественного состава – актуальная проблема современной анестезиологии-реаниматологии /1,2/. Огромное количество монографий, статей и научных работ посвящено тактике инфузионной терапии при различных заболеваниях, хотя это не совсем логично – лечить нужно больного, а не болезнь. Достаточно работ, где инфузионная терапия определяется состоянием больного, нарушениями его гомеостаза, с учётом клинических и лабораторных данных. Это наиболее правильный подход, но анестезиологу-реаниматологу, работающему в обычной клинике, не всегда доступны сложные лабораторные тесты и функциональные методы обследования, такие как определение параметров центральной гемодинамики. А в экстренной анестезиологии просто нет времени на эти обследования. Особенно важным этапом лечения в этих случаях является операционный период, когда проводится не только анестезия и хирургическая коррекция, но и интенсивная терапия. В литературе очень мало информации по инфузии во время операции. В этих случаях количественный и качественный состав инфузии определяется на основе знаний и опыта врача.

Теоретически, на плановую операцию больные должны подаваться без нарушений водно-электролитного баланса и без дефицита ОЦК. С целью коррекции имеющихся нарушений должна проводиться предоперационная подготовка под контролем биохимии, коагулограммы, электролитов плазмы, КЩС /3/. На практике же, когда предоперационная подготовка проводится вслепую или не проводится вообще, анестезиолог чаще всего сталкивается с гиповолемией, диспротеинемией и электролитными нарушениями. Особую сложность представляют больные с патологией ЖКТ – частичные или полные нарушения энтерального питания привносят полный разлад в гомеостаз: дефицит воды, электролитов, энергетических субстратов, преобладание катаболизма и т.д /4/.

Основная задача, стоящая перед анестезиологом во время операции – обеспечить достаточную перфузию всех тканей и доставку к ним кислорода.

Базовая инфузия во время операции должна составлять не менее 5 мл/кг в час (на 70 кг это 350 мл в час). Этот объём компенсирует потери жидкости на перспирацию (особенно это важно при использовании аппаратов ИВЛ без увлажнителя), потоотделение и «потение» брюшины или плевры. Объём инфузии свыше базовой увеличивается в следующих случаях:

—                   При исходной гиповолемии. Если у больного имеется дефицит ОЦК (нарушения энтерального питания, понос, рвота, свищи, гипертермия в анамнезе, гипотония или артериальная гипертензия, гемоконцентрация и т.д.), то до начала анестезии необходимо ввести до 1 литра солевых растворов в высоком темпе /4/. Такая же инфузия проводится и в том случае, если после премедикации или индукции и интубации отмечается значительное снижение АД (более чем на 30% от исходного уровня). Подобная тактика приемлема и у больных без гиповолемии, если предполагается кровопотеря – это одна из новых кровосберегающих технологий в хирургии (гиперволемическая гемодилюция) – с более жидкой кровью теряется меньше эритроцитов /5/. В случаях, когда исходная гиповолемия связана с продолжающимся кровотечением, ни о какой предоперационной подготовке для стабилизации АД не может быть и речи – анестезия и разрез – необходимо как можно быстрее хирургическим путём остановить кровотечение! Инфузию в достаточном темпе (до 200 мл в минуту!) проводят параллельно.

—                   При кровопотере. Даже при обычной кровопотере объём базовой инфузии увеличивают кратно объёму излившейся крови в соотношении 1:2 – 1:3 (на каждый мл потерянной крови вводят 2-3 мл растворов). Проведённая заранее гиперволемическая гемодилюция позволяет уменьшить это соотношение до 1:1 /5/.

Качественный состав инфузионной терапии имеет особое значение при длительных, объёмных операциях у исходно тяжёлых больных. Общее правило в этом случае: соотношение кристаллоидов и коллоидов – не меньше чем 3:1. При составлении плана инфузии анестезиолог должен учитывать исходное состояние больного: при исходной гипопротеинемии проводят трансфузию альбумина, при исходных или возникших изменениях в коагулограмме – СЗП, при исходной анемии и интраоперационной кровопотере – эр.масса (во время операции вводится в отдельную вену или через отдельную систему чтобы не уменьшать темп инфузии). В иных случаях обходятся коллоидноактивными препаратами – полиглюкин, стабизол, рефортан.

Необходимость использования коллоидов обосновывается тем, что кристаллоиды довольно быстро уходят в трансцеллюлярное пространство и могут быть причиной осложнений в послеоперационном периоде — сердечная и дыхательная недостаточность, парез кишечника и энтерит.

Оправдано использование во время операции и раствора глюкозы с инсулином (можно и с калием) как энергетического субстрата. На каждый литр инфузии – 150-200 мл 5-10% глюкозы. При подтверждённой лабораторно гиперосмолярной дегидратации (высокая концентрация Na) глюкоза является основным компонентом инфузии.

Критерии адекватности инфузионной терапии необходимо рассматривать в комплексе: адекватность ИВЛ + адекватность анестезии + адекватность инфузии. Неадекватность одного компонента сводит на нет всё остальное – приводит к тканевой гипоксии (шоку), обрекающей больного в дальнейшем на осложнения (ДВС, РДСВ, почечно-печёночная недостаточность, несостоятельность анастомозов и т.д.). Этот не всегда наглядно, и мало кто связывает осложнения после операции с тем, что во время операции больного «загнали в шок» и привезли в палату холодного, но с нормальным АД и ЧСС.

Адекватность анестезии как комплекса вышеперечисленных мероприятий оценивают по достаточности перфузии на периферии и степени оксигенации тканей. К сожалению, показатели макрогемодинамики – АД, ЧСС и ЦВД не являются достаточными критериями адекватности анестезии – их нормальные величины могут свидельствовать только о мнимом благополучии. Наряду с показателями гемодинамики, оптимальный метод контроля – определение КЩС и газов крови. Наибольшей информативностью обладает артерио-венозная разница по кислороду и рН плазмы. Нормальные величины будут свидетельствовать о том, что ИВЛ обеспечивает хорошую оксигенацию артериальной крови и поддерживает нормальный уровень СО₂, а достаточная анестезия и инфузия обеспечивают хорошую перфузию тканей и отдачу им кислорода.

В настоящее время, когда этот метод контроля не всегда доступен, можно пользоваться пульсоксиметром с графической регистрацией перфузионной волны. Нормальная сатурация и хорошая амплитуда перфузионной волны будут также подтверждать адекватность анестезии в комплексе.

Важным критерием адекватности анестезии нужно считать и состояние кожных покровов пациента. Если в операционной оптимальная температура, то они должны быть розовыми и тёплыми, отражая хорошую вентиляцию, обезболивание, седацию и инфузию. Если они горячие и влажные, а АД высокое, тахикардия, то скорее всего есть проблемы с ИВЛ – гиперкапния. Если АД и ЧСС нормальные или снижены – есть метаболические нарушения, приводящие к вазодилятации, можно предположить и слишком глубокую анестезию.

Более сложный вариант, когда кожные покровы прохладные, бледные. Изменения АД и ЧСС могут быть разнонаправленными. Причин может быть несколько:

—                                           Неадекватность анестезии – величины АД и ЧСС могут быть нормальными или повышаться;

—                                           Неадекватность инфузии или кровопотеря – АД нормальное или снижено, ЧСС – норма или тахикардия;

—                                           Неадекватность ИВЛ – гипоксия (гиповентиляция, неисправность аппарата, негерметичность контура и т.п.) или гипокапния (высокая частота дыханий);

—                                           Сердечная недостаточность – АД снижено, ЧСС – тахикардия. Сердечная недостаточность может быть следствием всех вышеперечисленных состояний.

Ещё один важный критерий адекватности анестезии – диурез. В норме должен быть не менее 30-40 мл в час. При снижении – можно предполагать гиповолемию (АД норма или снижено, ЧСС норма или тахикардия)  или неадекватное обезболивание или (и) седацию (АД норма или повышено, ЧСС — норма или тахикардия).

При высоком диурезе – гиперинфузия (редко), либо вазодилятация (глубокая анестезия, метаболические или дыхательные нарушения), либо гипергликемия.

 

Түйін: Бұл жұмыста біз көбірек клиника лабораториялық зерттеулер  нәтижесіне сүйендік.Бастапқы гиповолемиясы және қан кетуден кейінгі науқастарға ерекше көңіл бөлінді.Анестезияның калыпты өтуі айналымдағы қан мөлшерін қалпына келтірумен тікелей байланысты екендігі анықталды.

 

  Summary:  In our work, we basically relied on clinical and laboratory research, through which we developed a qualitative-quantitative composition of the infusion-transfusion therapy of patients undergoing surgery.  Of particular interest were the patients with an initial hypovolemia and blood loss. Here, the quality of the infusion therapy has 3:1 crystalloids to colloids ratio, and in some cases 3.5:1. According to our observations, the adequacy of anesthesia depends on the degree of compensation of volume of circulating blood.

 

 

Литература:

1. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. – М., Медицина, 1994.
2. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. – М., Медицина, 1988.
3. Бунатян А.А. и др. Анестезиология и реаниматология. – М., Медицина, 1984.
4. Лукомский Г.А. и др. Волемические нарушения при хирургической патологии. – М., Медицина, 1988.
5. Чибуновский В.А. Новые подходы к трансфузионной и лечебной гемодилюции. Практическое пособие. – Алматы, 2001.