ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

19 Jul 2012

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Бекбаев Б.А. Айбасов Е.Х

Неврологические осложнения приводят к серьезному ухудшению состояния больных с ХПН и часто приводят к летальному исходу. Своевременная диагностика и комплексное лечение врачей нефрологов совместно с невропатологами, улучшает качество лечения неврологических осложнений у больных с ХПН терминальной стадией.

Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, инсульт, неврологические осложнения.

Проблема взаимосвязи нервной системы и внутренних органов получает в последнее время все большее развитие, в котором доминирующим является кардиологический вектор, обусловленный высокой распространенностью и взаимосвязью с цереброваскулярной патологией. В этой связи хотелось бы обратить внимание на некоторые аспекты взаимосвязи нервной системы и заболеваний почек. Именно при заболеваниях почек, сопровождающихся артериальной гипертензией, нарушением белкового, липидного обмена, водно-солевого и кислотно-основного гомеостаза, имеются условия для патогенного влияния на нервную систему. Несмотря, на усилия направленные, на раннее выявление и профилактику заболеваний почек, частота хронической почечной недостаточности (ХПН) увеличивается.

По данным литературы, число больных с ХПН в странах Европы, США и Японии колеблется от 157 до 443 на 1 млн. населения среди больных старше 15 лет. В ближайшие 10 лет число пациентов нуждающихся в заместительной почечной терапии увеличится втрое и составит более 2-х млн. человек.

Это связано, с постоянным увеличением численности людей преклонного возраста и широкой доступностью получения в мире гемодиализной терапии. Все это свидетельствует об актуальности проблемы для клиницистов многих специальностей, в том числе и невропатологов.

Систематизировав данные литературы и собственный, совместный опыт работы отделений гемодиализа и неврологии выделены следующие неврологические осложнения у больных с терминальной почечной недостаточностью на заместительной терапии:

I Диализная энцефалопатия.

II Дисэквилибриум синдром.

III Эпилептический синдром.

IV Нарушения мозгового кровообращения.

V Уремическая полинейропатия.

VI Энцефаломиелополинейропатия.

VII Осмотический демиелининизирующий синдром (центральный понтинный и экстрапонтинный миелинолиз).

Диализная энцефалопатия (ДЭ) – прогрессирующее заболевание головного мозга, возникающее у больных с терминальной стадией ХПН, получающих лечение хроническим гемодиализом и постоянным амбулаторным перитонеальным диализом. (В Казахстане перитонеальный диализ не распространен).

Выделяют различные поражения головного мозга у больных на диализной терапии: а) Сосудистая энцефалопатия (дисциркуляторная). Дисциркуляторная энцефалопатия – осложнение прогрессирующего атеросклероза мозговых сосудов и злокачественной артериальной гипертонии. По данным различных авторов встречается у 80-100% пациентов; б) диализная деменция, связывается с накоплением алюминия в ткани мозга. Диализная деменция клинически проявляет себя в виде постепенно нарастающих речевых расстройств, которые вначале возникают вначале во время процедуры диализа, а по мере прогрессирования заболевания становятся постоянными. Верифицированная деменция является прогностическим неблагоприятным признаком, и такие больные не подлежат трансплантации почки; в) метаболическая энцефалопатия, развивающаяся при синдроме не додиализа, диализной кахексии, авитаминозе.

Дисэквилибриум синдром возникает в конце сеанса диализа или через 8-24 часа после процедуры гемодиализа. Во время диализа концентрация осмотических активных веществ снижается медленнее, чем в крови. Возникает временный осмотический градиент, приводящий к перемещению воды из плазмы крови в ткани с развитием отека мозга.

Длительное повышение артериального давления у больных на диализе приводит к тотальному поражению сосудов головного мозга. По мере прогрессирования заболевания стенки артерий пропитываются белковыми фракциями. Развивается некроз. Что приводит к склерозированию церебральных сосудов и, как следствие, развиваются острые и хронические нарушения мозгового кровообращения. В условиях уремии развивается тромбоцитопения, которая приводит к увеличению времени кровотечения с высокой вероятностью развития спонтанных кровоизлияний.

Проведен анализ работы больных получающих лечение гемодиализом за последние 1,5 года, неврологические осложнения в порядке процентного убывания частоты инсульта распределены следующим образом:

1) Церебральные геморрагии – 42.9 %

2) Инфаркт мозга – 41.1%

3) Субдуральная гематома – 12.5%

4) Субарахноидальное кровоизлияние – 3.5%.

Частота геморрагических инсультов достоверна выше у диализных больных, чем в общей популяции.

Врачам отделений гемодиализа нередко приходиться сталкиваться с развитием судорожного синдрома во время проведения сеанса гемодиализа, в основном связанное с глубокими метаболическими, электролитными нарушениями, осложнениями гипертензии и дисэквилибриум синдромом.

Особое внимание заслуживает возникновение полинейропатии у больных находящихся на лечении гемодиализом длительное время. Неврологические осложнения в виде полинейропатии наблюдаются у 50% больных.

В начале семидесятых годов B. Scribner и A. Babb предложили считать уремическую полинейропатию у диализных больных основным клиническим критерием адекватности диализа. Актуальность этого показателя сохраняется и сейчас. Авторы связывали развитие периферической полинейропатии с накоплением «среднемолекулярных уремических токсинов». Как правило, при выраженной полинейропатии, выявляется повышение уровня паратгормона и отчетливое снижение скорости проведения возбуждения по периферическому волокну. Лечение полинейропатии тяжелой степени затрудненно. Нами при лечении больных подбиралась индивидуальная программа гемодиализа, гипотензивных препаратов- ингибиторов АПФ и антагонистов кальция, в комплексное лечение включали прозерин, никотиновую кислоту, а так же методы экстракорпоральной детоксикации как гемосорбция и плазмоферез, паратиреоидоэктомия, что несколько улучшало состояние больных. Более того, трансплантация почки в этой стадии улучшает неврологическую симптоматику, однако за счет развившейся демиелинизации полного восстановления неврологических функций не происходит. Демиелинизация не всегда ограничивается периферической нервной системой, нередко вовлекая и центральную нервную систему с развитием уремической энцефаломиелополинейропатии тем самым значительно расширяя круг заболеваний для дифференциальной диагностики. Неврологические нарушения возникали при быстрой медикаментозной коррекции натрия в сыворотке крови (свыше 12.1 моль/ л в сутки), причем они появлялись у больных, у которых до проведения терапии осложнений не было. Быстрая коррекция гипонатриемии является причиной осмотического отека в богато кровоснабжаемом белом веществе моста, что приводит к развитию миелинолиза (центральный понтинный миелинолиз — ЦПМ). Миелинолиз может развиваться не только в мосту, но и в других областях мозга — как в сочетании с ЦПМ, так изолировано. Такие нарушения получили название « эксрапонтинный миелинолиз» (ЭПМ).

В связи с актуальностью проблем неврологических осложнений у больных с ХПН, возникает необходимость тесного сотрудничества нефрологов и невропатологов в комплексном лечении больных находящихся на лечении гемодиализом.

Трудности в лечении этих нарушений связаны с несколькими основными причинами. Во-первых, с тяжестью основного заболевания, во-вторых, со стертостью и атипичностью клинических проявлений осложнений, затрудняющие их своевременную диагностику. В- третьих, с тем, что лечением этого контингента больных занимаются нефрологи и урологи, плохо владеющие вопросами неотложной неврологии. С другой стороны, для невролога диагностика и лечение диализных больных так же представляет определенные сложности ввиду, того, что он как, правило, плохо знает специфику ведения пациентов на диализе.

Выводы:

1. Неврологические осложнения при ХПН имеют свои особенности, связанные с тяжестью основного заболевания.

2. Лечение неврологических осложнений требует комплексного подхода, включающего методы экстракорпоральной детоксикации.

3. Совместное сотрудничество врачей нефрологов и невропатологов приводит к своевременной диагностике и правильной тактике лечения. У диализных больных должен работать закрепленный или введенный в штат отделения врач-невропатолог, который ориентируется в вопросах неврологической патологии у больных с ХПН.

 

Литература:

  1. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности, М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 1999.
  2. Стецюк Е.А. Современный гемодиализ. М.: МИД; 1998.
  3. Ермоленко В.М. Хроническая почечная недостаточность. В книге «Нефрология» под редакцией И.Е. Тареевой. М.: Медицина; 1995.
  4. Розенталь Р.Л. Ильинский И.М. Органная патология при лечении программным гемодиализом. Рига; 1981.
  5. Скоромец А.А., Бондаренко Б.Б. Неврологические осложнения хронической почечной недостаточности. В книге: «Хроническая почечная недостаточность» под редакцией С.И. Рябова. Л.: Медицина; 1976.
  6. Wing A.G. Brunner C.P. et al. Dialysis Dementia in Europe. Lancet 1980.

ОРЫНБАСУШЫ ЕМ ҚОЛДАНЫЛҒАН БҮЙРЕКЖЕТКIЛIКСIЗДIГIНІҢ ТЕРМИНАЛЬДІ САТЫСЫНДАҒЫ НАУҚАСТАРДЫҢ ЖҮЙКЕ ЖҮЙЕСІНІҢ ЗАҚЫМДАНУ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ

Б.А.Бекбаев, Айбасов Э.Х

 

Түйін: Неврологиялық асқынулар созылмалы бүйрек жетіспеушілікке(СБЖ) шалдыққан ауырулардың жағдайын едәуір нашарлатады және олардың өліміне жиі себеп болады. Нефролог және невропатолог дәрігерлердің бірлесіп мезгілімен қойылған диагнозы және кешенді емдеуі СБЖ-ке шалдыққан ауырулардың неврологиялық асқынуларын емдеу сапасын жақсартады.

Түйінді сөздер: созылмалы бүйрек жетіспеушілігі,инсульт, неврологиялық асқынулар

FEATURES OF DEFEAT OF NERVOUS SYSTEM AT PATIENTS WITH TERMINAL NEPHRITIC INSUFFICIENCY ON REPLACEABLE THERAPY

Bekbaev B.A., Aibasov E.K

Summary: Neurological complications bring about serious deterioration to condition sick with chronic kidney insufficiency and often bring about lethal upshot.The well-timed diagnostics and complex treatment physician’s nephrologists with neurologist perfects the quality of the treatment sick with neurological complications beside sick with chronic kidney insufficiency terminal stage.

Keywords: chronic kidney insufficiency, stroke, nevrological complications.

 

Новости

Все


Видео


Фото

Научно-практический медицинский журнал Вестник КазНМУ

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".


ISSN

ONLINE ISSN 2524 - 0692

PRINT ISSN 2524 - 0684


Полезные базы данных

Google ScholarElibrary.ruCyberleninka


О журнале

Описание журналаРедакция журналаСМИ о насРекомендуемые издания


Индексируется

Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова

© 2021 КазНМУ