Описаны  смешанные расстройства, возникающие у пациентов с атопическим дерматитом.  Приведен опыт лечения заболевания флувоксамином (феварином) у 27 пациентов, что привело к редукции психической и дерматологической симптоматики.

 

Больные атопическим дерматитом, не только страдают от наличия высыпаний на коже, зуда, экскориаций, но и имеют ограничения в повседневной активности (социальной, физической). У них наблюдаются нарушения сна, эмоциональные проблемы (тревога, раздражительность, фрустированность), проблемы, связанные с необходимостью избегать воздействия триггеров обострений (жаркий или холодный воздух, контакт с различными химическими веществами и др.). Все это приводит к снижению качества жизни [1-3].

Устав Всемирной организации здравоохранения характеризует здоровье как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и физических недостатков. Поэтому успешное лечение больного не должно ограничиваться восстановлением или сохранением только физического статуса, без учета психосоциального аспекта[4-6].

С целью коррекции смешанных тревожных и депрессивных  расстройств группе больных (n=27) был назначен препарат флувоксамин (феварин). Терапию флувоксамином проводили по следующей схеме: стартовая доза препарата составила 50 мг (1–2-й день), затем повышалась до 100 мг (3–5-й день); начиная с 6-го дня терапии доза титровалась индивидуально в пределах 100–300 мг/сут. Средняя суточная доза флувоксамин составила 200 мг/сут, длительность курса лечения 8 недель.

Данные дерматологического обследования показали, что отличительной особенностью АД у пациентов с тревожно-депрессивными, обсессивно-компульсивными нозогенными реакциями является, во-первых, его средняя длительность, которая оказалась наименьшей по сравнению с другими нозогенными реакциями (7 ± 5,3), и, во-вторых, степень тяжести АД по SCORAD, которая была наибольшей (54,8±19,1), в отличие от других нозогенных реакций. Клиническая картина обсессивно-компульсивных расстройств с самоповреждениями кожных покровов определялась навязчивым стремлением к расчесыванию “патологических” участков кожи с целью купирования внутреннего напряжения.    Больные изученной выборки расчесывали или щипали кожу. В большинстве случаев самоповреждения наносились ногтями, щетками, иногда дополнительно использовались прижигающие раздражающие жидкости (йод, спиртовой раствор бриллиантового зеленого, концентрированный раствор перманганата калия) или горячие предметы. Временное облегчение отмечалось лишь после нанесения самоповреждений, когда кожа сильно расчесана, содраны все корки, вплоть до появления капелек крови (биопсирующий зуд).

Следует отметить, что подобные показатели клинической динамики соматической патологии — быстрое прогрессирование и тяжелый уровень симптоматики — традиционно рассматриваются в числе факторов, способствующих формированию нозогенных реакций. Обобщая особенности АД в группе пациентов с различными нозогенными реакциями, можно отметить, что течение АД характеризовалось, как правило, регрессом высыпаний по окончании младенческой фазы АД с последующей полной или практически полной клинической ремиссией и возобновлением сыпи в юношеском возрасте в виде обострений АД, вызывавших реакции в рамках динамики расстройств личности. Сенситивные реакции отмечались у пациентов более молодого возраста (23,3±3,1), в отличие от тревожно-депрессивных, обсессивно-компульсивных реакций, выявлявшихся у более старших больных (34±5,1). Средний показатель SCORAD был наименьшим у пациентов с сенситивными нозогенными реакциями (35) и наибольшим у больных с тревожно-депрессивными, обсессивно-компульсивными реакциями (54,8). Таким образом, развитие тех или иных нозогенных реакций может быть связано с возрастом, степенью тяжести, длительностью существования АД, но не с его клинической формой.

В случаях непрерывно-рецидивирующего течения обострений АД с частыми рецидивами и почти полным отсутствием периодов полных клинических ремиссий выявлялись более глубокие и стойкие признаки динамики преморбидных свойств личности, квалифицированные в рамках ипохондрических развитий (ИР). В результате клинического анализа выделено 4 типа ИР при АД: паранойяльное, по типу аберрантной ипохондрии, по типу маскированной ипохондрии и по типу невротической ипохондрии. 1. Паранойяльное ИР  (n = 2) представлено идеями изобретательства, связанными с убежденностью в возможности самостоятельного полного излечения кожного заболевания. Пациенты прибегают к разработке собственных парамедицинских методов лечения, иногда сопровождающихся аутодеструктивными (вредными или опасными для здоровья) действиями (нанесение линейных порезов с целью изгнать злой дух, использование порошков изготовленных самостоятельно, прием большого количества лекарственных средств). Подобный тип развития формируется у больных с РЛ паранойяльного круга (склонность к формированию сверхценных идей в сочетании с подозрительностью и недоверчивостью по отношению к окружающим, которые часто заведомо воспринимаются как потенциальные источники угрозы реализации собственных устремлений). Манифестация заболевания кожи у этих больных наблюдалась в возрасте 20–25 лет и отличалась тяжелым течением. Все больные с паранойяльным развитием личности обнаруживали распространенный АД (эритематозно-сквамозная форма с выраженной лихенификацией, n = 2). В одном случае развитие АД было спровоцировано психогенно (после потери работы пациенткой). 2. Развитие по типу аберрантной ипохондрии  (n=7) характеризуется недооценкой тяжести состояния (отсутствие эмоциональной реакции на угрожающий смысл диагноза) со стремлением к минимизации представлений о возможности тяжелого течения соматического заболевания. Клинические проявления патологии кожных покровов интерпретируются как лишь незначительные отклонения от нормы. В некоторых случаях рассматриваемый тип ИР сопровождается дезадаптивным поведением, нередко препятствующим медицинской помощи и проведению лечебных процедур. Дерматологический статус этой группы больных отличался легкой и средней степенью тяжести АД, преимущественно с локализацией на закрытых участках кожного покрова. Преморбидные особенности пациентов с данным типом развития представлены акцентуацией по типу сегментарной деперсонализации, выступающей в рамках гипертимного РЛ. 3. Развитие по типу маскированной ипохондрии (n=12) проявляется в структурирующейся постепенной адаптации к проявлениям болезни как к привычному, неизбежному спутнику и облигатной составляющей обыденной жизни. При явлениях маскированной ипохондрии пациенты устанавливают «партнерские» отношения с болезнью, с одной стороны, следуя врачебным рекомендациям с регулярным проведением необходимых лечебных и профилактических мероприятий, с другой — продолжая вести активный образ жизни, без «скидок» на состояние здоровья. ИР по типу маскированной ипохондрии формируется у лиц с акцентуацией по типу проприоцептивного диатеза.

Отмечались следующие особенности течения дерматологического заболевания. АД либо 1) манифестировал в раннем детстве и высыпания сохранялись в течение всей жизни, при этом степень тяжести и течение могли быть самыми разными, начиная от изолированных эпизодически рецидивирующих эритематозно-сквамозных высыпаний и заканчивая распространенными лихеноидными очагами поражения, достигающими степени эритродермии, которые в течение многих лет не подвергались полной клинической ремиссии; 2) либо развитие данного дерматоза отмечалось после 15–20 лет, но заболевание протекало в легкой форме (ограниченные высыпания, возникающие лишь эпизодически с обязательным полностью регрессирующим процессом в летний период. 4. Развитие по типу невротической ипохондрии  (n = 6) протекает с преобладанием в клинической картине проявлений соматизированной тревоги и усилением реальных симптомов АД за счет соматоформных расстройств (появление зуда в рамках соматоформного расстройства с последующим увеличением расчесов и провокацией появления новых высыпаний). Больные обнаруживают отчетливую тенденцию к созданию себе щадящего образа жизни (охранительного режима со значительным ограничением нагрузок, как бытовых, так и служебных), а любые попытки медицинского персонала и родственников активизировать больного встречают обвинения в бесчувственности, недостаточном понимании тяжести заболевания. Развитие по типу невротической ипохондрии выявляется у лиц с невропатической конституцией в рамках шизоидного РЛ.

Такой вид развития отмечался преимущественно у пациентов с легким и среднетяжелым АД, хорошо поддающимся конвенциональной терапии, однако нередко локализующимся на открытых участках кожного покрова.

Эффективность флувоксамина оценивали снижением суммы баллов по шкалам HADS, Y-BOCS более чем на 50% в сравнении с исходными значениями, показателем эффективности также были “выраженное” или “существенное” улучшение.

В результате терапии флувоксамином (феварином) ремиссия тревожных и депрессивных расстройств была достигнута у 19,2%, положительный результат — у 43,8%, частичный результат – у 37,0% пациентов основной группы, в контрольной группе ремиссии достичь не удалось, положительный результат составил 6,7%, частичного результата удалось достичь у 56,75% пациентов, отсутствие результата – у 36,7% пациентов. Среди 17 пациентов депрессия по шкале HADS составила 62,5% (рис. 1). Средний суммарный показатель динамики депрессивных расстройств к моменту окончания курса терапии снижался от 13,4±5,6 до 4,2±3,4 балла (p<0,01 – по критерию Вилкоксона для парных сравнений). Клиническая динамика депрессивных расстройств проявлялась редукцией гипотимии и тревоги, дезактуализацией стрессогенных проявлений.

Рисунок 1 Уровень депрессии по шкале Гамильтон, у больных получавших флувоксамин

Рисунок 2 Депрессия и психологический комфорт у больных в процессе лечения флувоксамином

При этом средний суммарный показатель динамики обсессивно-компульсивных расстройств, оцененной по шкале Y-BOCS, к моменту окончания курса терапии снижался от 17,6±7,4 до 4,8±5,2 балла (p<0,02). У больных с компульсивными самоповреждениями кожи редукция симптоматики по шкале отчетливо отмечена на 3–4-й неделе терапии и становилась более выраженной к 5–6-й неделе, что клинически проявлялось существенным снижением интенсивности и длительности навязчивых саморасчесов, а соответственно, экскориаций.

На фоне проводимой терапии у больных, получавших флувоксамин на 7-й день лечения показатели депрессии снизились на 5%, психологический комфорт увеличился на 9 %, в то время как в контрольной группе они составили 3% и 5% соответственно.

После лечения у больных основной группы положительный эффект продолжал нарастать: показатели депрессии снизились на 21%, психологический комфорт увеличился на 20%. (рис.2). В контрольной группе, в это время, показатели депрессии снизились на 7%, психологический комфорт увеличился на 16% (р<0,01).

Клинически это проявлялось существенным снижением уровня тревоги, нормализацией сна, незначительным улучшением настроения (тревожно-депрессивные реакции), дезактуализацией стрессогенных переживаний, более дисциплинированным отношением к проводимой терапии, более доверительным отношением к протоколу лечения, редукцией самодеструктивных действий по отношению к коже.

В то же время отмечается обратная динамика со стороны  патологического процесса: отсутствие свежих экскориаций, уменьшение гиперемии, инфильтрации, лихенификации.   Редукция психопатологических расстройств и положительная динамика со стороны кожного процесса при терапии флувоксамином приводили к улучшению, как психического состояния, так и дерматологического статуса у 62,9% пациентов.

На фоне проводимой терапии, у больных основной группы на 7 день лечения индекс SCORAD уменьшился на 14% (р<0,001), 14 день – на 40,6% (р<0,001), 21 день – на 69% (р<0,001), 28 день – на 88%.

У больных получавших стандартную терапию снижение индекса SCORAD значительно отставало: так, к 7му дню уменьшение индекса на 4%, к 14 дню на  9%, к 21 дню – на 52%, к 28 дню – на 81%.

Таким образом, в основной группе больных, получавших флувоксамин, отмечается ускоренное снижение показателей SCORAD, что привело к достижению клинической оценки «значительное улучшение»  на 1 неделю раньше, по сравнению с контрольной группой.

На фоне проводимой терапии, у больных получавших флувоксамин ДИКЖ к 7 дню уменьшился на 25% (р<0,001), к 14 дню – 41% (р<0,001), к 21 дню – на 64% (р<0,05), к 28 дню – 92% (р<0,05), что значительно опережает показатели контрольной группы — 3%, 10%, 51%, 81% соответственно.

Таким образом, в основной группе больных, получавших флувоксамин  отмечалось в 1,6 раза быстрее улучшение качества жизни по показателю ДИКЖ по сравнению с контрольной группой.

Литература

  1. Bercun Y., Shalit M. Successful treatment of delayed pressure urticaria with montelukast. Allergy 2000; 55: 2203-4.
  2. Ferreri M, Florent C, Gerard D, Sulpiride: study of 669 patient presenting with pain psychological origin. Encephale 2000; 26: 58–66.
  3. Finlay A.Y. Dermatology Life Qualiti Index (DLQI) — a simple practical measure for routine clinical use Text./A.Y.Finlay, C.K.Khan//Clin. Exp.Dermatol.-1994.-vol.l9.-P.210-216.
  4. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. — М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007.- 314с.
  5. Сенкевич Н. Ю. Качество жизни и кооперативность больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2000. -36 с.
  6. Holme S.A. The Children Dermatology Life Quality Index: validation of the cartoon version (CDLQI) Text./S.A.Holme, J.Z.Sharpe, P.J.Gykes //Вт. J. Dermatol. — 2003.- vol. 115. — P.906-908.

 

Атопиялық дерматитпен ауыратын науқастардың аралас психикалық бузуластарының емі

У.Т. Бейсебаева

Атопиялық дерматитпен ауыратын пациенттердің аралас психикалық  бұзылысы сипатталған. 27 пациенттің ауыруын флувоксамин (феварин) емдеу тәжірибесі келтірілген, ем науқастардағы психикалық және дерматологиялық белгілердің жоғалуына әкелді.

 

The therapy of mixt conditions among patients with atopic dermatitis

U.T. Beysebaeva

The common disorders among patients with atopic dermatitis are described. Experience of disease treatment by fluvoxamin (fevarin) among 27 patients is given an example, there is reduction of psychical and dermatologic semiotics as result.

Терапия смешанных пограничных расстройств у больных атопическим дерматитом

У.Т. Бейсебаева

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Поисковые слова: