Posted by & filed under Вестник КазНМУ, Русский, Хирургия.

В статье проведен анализ исследования показателей эндокринного статуса у новорожденных с пороками развития мочевыделительной системы, объемными образованиями различной локализации, пороками развития желудочно-кишечного тракта и грудной полости до и после операции. Исследованы концентрации тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), кортизола, пролактина иммуноферментным методом. По результатам анализа дана оценка адекватности анестезиологической защиты.

 

Эндокринная система является регулятором всех метаболических процессов в организме, обеспечивая адаптацию к изменяющимся факторам внешней и внутренней среды, с целью сохранения гомеостаза [1, 2, 3, 4, 5, 6]. При действии факторов внешней среды средней интенсивности и адекватной реакции организма, благодаря выбросу гормонов, происходит усиление функционирования органов и мобилизация организма. При чрезмерно интенсивном и длительном стрессе, который сопровождается выбросом большого количества гормонов, в клетках происходит внутриклеточная кальциевая перегрузка, угнетение энергопродукции, снижение синтеза большинства белков, активация свободнорадикального окисления [7, 8, 9,10].

Боль является следствием оперативного вмешательства и острого повреждения тканей и играет основную роль в поддержании хирургических стрессовых реакции [11,12,13,14,15,16, 17]. Она  оказывает неблагоприятное воздействие на функцию дыхания, повышает работу сердечной мышцы, снижает почечный кровоток, ухудшает моторику желудочно-кишечного тракта, индуцирует спазм скелетной мускулатуры и т.д.

У новорожденных из-за их функциональной и метаболической незрелости очень трудно поддерживать стабильность метаболизма. Это связано с большей поверхностью тела, требующей большей продукции тепла, повышенные потребности в глюкозе головного мозга, необходимость в физическом росте при малых резервах белка, углеводов и жира. Адаптация к внеутробной жизни, энтеральному питанию, быстрое созревание органов и тканей предрасполагают к большей восприимчивости к метаболическим нарушениям, связанных с хирургическим и анестезиологическим стрессом. Это обуславливает более частые послеоперационные осложнения и повышенную летальность в данной возрастной группе [18, 19, 20, 21].

Несмотря на важность изучаемой проблемы в литературе совсем немного публикации, посвященных изучению стрессовых реакции у новорожденных и недоношенных детей [22, 23, 24]. Ответные реакции на стрессовые воздействия имеют свои особенности, в разные периоды развития начиная с фетальных реакции и с изменением их характера в неонатальном периоде и у детей младшего возраста, с формированием «взрослого типа» ответа в пубертатном периоде [25]. Знание этих различий является чрезвычайно важным в анестезиологической практике.

Изучение реакций детского организма на стрессовые воздействия будут способствовать совершенствованию анестезиологического обеспечения основанных на научном анализе, а не на клиническом эмпиризме, однако, даже самый совершенный метод общей анестезии не отменяет послеоперационной ответной реакции на хирургический стресс [26, 27, 28].

Цель исследования: оценка функциональной зрелости желез внутренней секреции, реакции эндокринной системы на операционную травму, а также оценку адекватности проводимой анестезиологической защиты у новорожденных при оперативных вмешательствах.

Материалы и методы исследования: проведен динамический контроль концентрации тиреотропного гормона гипофиза, тироксина, трийодтиронина, кортизола и пролактина у новорожденных до и после операции.

Больные были разделены на четыре группы в зависимости от основной патологии. К первой группе отнесены дети с пороками развития мочевыводящих путей (обструктивные уропатии, мультикистоз), ко второй группе — с объемными образованиями различной локализации (опухоли и кисты забрюшинного пространства и брюшной полости, опухоли мягких тканей), к третьей – с пороками развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и передней брюшной стенки (атрезии кишечника, омфалоцеле и гастрошизис), к четвертой – с пороками развития органов грудной полости (атрезия пищевода, кистозная мальформация легких, диафрагмальная грыжа).

Степень анестезиологического риска классифицировали по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists). Возраст на момент операции был минимальным у детей с пороками развития передней брюшной стенки (гастрошизис и омфалоцеле) и составил  в среднем три часа. Максимальным — у детей с пороками мочевыделительной системы и объемными образованиями – 12 суток. Все обследованные дети I  и II групп были с физиологическим течением раннего периода адаптации, без неврологических нарушений и соответствовали III классу ASA. Оперативное вмешательство проводилось в плановом порядке после необходимого комплекса лабораторно-инструментальных методов обследования.

Новорожденные данной III группы соответствовали IV-V классу ASA.

 Самой тяжелой категорией пациентов в IV группе были новорожденные с диафрагмальной грыжей со средней оценкой по шкале Апгар на 1 минуте 4,77±1,61 балла. Новорожденные данной группы соответствовали IV-V классу ASA.

Сравнение показателей гормонального статуса проводили с нормативными возрастными значениями, представленными в литературе [29,30]. Концентрацию тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), кортизола, пролактина проводили иммуноферментным методом с использованием тест-систем концерна «Hoffmann La Roche» Сobas Core этой же фирмы (Швейцария), а также  хемилюминесцентным методом с использованием тест-систем фирмы DPC на автоматическом анализаторе Immulite (USA)

Оперативные вмешательства проводились на основе многокомпонентной анестезии с использованием гипнотика (мидазолам), наркотического аналгетика (фентанил), мышечного релаксанта (атракуриума бесилат). Индукционная доза мидазолама составила 0,2±0,03 мг/кг, фентанила — 6,2±0,8 мкг/кг, атракуриума бесилата — 0,5±0,05 мг/кг. Для поддержания анестезии вводился фентанил в дозе 9,8±3,5 мкг/кг/час, атракуриум бесилат– 0,3±0,1 мг/кг/час.

Статистический анализ данных выполнялся с использованием ППП «Statistica 6.0» (Stat.Soft, Inc.,США). Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними и среднеквадратическими отклонениями (М±σ); не имевшие нормального распределения – медианами и квартилями (Ме [Q1;Q2]). Соответствие распределений количественных признаков нормальному закону исследовалось с помощью правила Шапиро-Уилка. Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием непараметрического теста Манна-Уитни (U-test). Корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции (r) проводился с использованием критерия Спирмена. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05

Результаты исследования: в предоперационном периоде у новорожденных детей I группы исследуемые показатели соответствовали значениям нормы, за исключением уровня пролактина (табл.1). Очевидно, его высокие концентрации отражали большую чувствительность данного гормона к стрессу, что на данном этапе могло быть связано с процедурой пункции периферической вены и забором крови.

 

Таблица 1. Показатели эндокринного статуса у новорожденных I группы (Мe [Q1;Q2])

Показатели Норма1-2 нед До операции

n=22

К концу операции               n=7

После операции (24ч)

n=14

ТТГ, мME/л 4,0[1,7-9,1]

3,62

[2,62;6,90]

5,20

[4,20; 6,70]

4,20

[2,30; 5,50]

Т3, нмоль/л 1,5-4,6

2,80

 [2,4; 3,6]

2,10 *

[1,6; 2,6]

1,95 #

[1,4; 2,4]

Т4, нмоль/л 84-210

174

[162; 201]

131*

 [116; 140]

129#

 [89,2; 155]

Кортизол нмоль/л 55-304

252

[135; 455]

43 *

[25;111]

145

[85; 400]

Пролактин мME/л 112-2454

2883

[2268;3180]

3200

[3180;4536]

2300

[2078; 3180]

* статистически значимые различия р<0,05 в конце операции по сравнению с показателями до операции# статистически значимые различия р<0,05 после операции через 24 ч. по сравнению с показателями до операции

 

Сразу после оперативного вмешательства у 7 новорожденных детей выявлено статистически значимое снижение уровня кортизола, тироксина и трийодтиронина. Концентрация кортизола сразу после операции снижалась на 80% от исходного уровня. Через сутки после операции статистически значимых различий по концентрации кортизола по сравнению с дооперационным уровнем не было выявлено, по уровням тироксина и трийодтиронина эти различия сохраняются. В содержании ТТГ видимых изменений не зарегистрировано. Уровень пролактина удерживается на достаточно высоких концентрациях при отсутствии статистически значимых различий в раннем послеоперационном периоде.

Показатели эндокринного статуса в предоперационном периоде у детей II группы, как и у новорожденных детей с пороками МВС соответствовали нормативным значениям. Концентрация пролактина была повышена (табл. 2).

 

Таблица 2. Показатели эндокринного статуса у новорожденных II группы (Мe [Q1;Q2])

Показатели

Норма                 1-2 нед

До операции            n=11

После операции

n=13

Р(U-test)
ТТГ, мME/л

4,0 [1,7-9,1]

4,45  [3,0; 6,9]

4,25   [3,4; 6,7]

0,79

Т3, нмоль/л

1,5-4,6

2,50  [2,0; 2,8 ]

1,80   [1,6; 2,3]

0,03*

Т4, нмоль/л

84-210

201 [171; 212]

135   [119; 168]

0,004*

Кортизол, нмоль/л

55-304

306   [75; 604]

36   [26; 90,4]

0,009*

Пролактин,  мME/л

112-2454

3180   [2650; 3486]

2508   [2184; 3180]

0,05*

* статистически значимые различия показателей в послеоперационном периоде по сравнению с показателями до операции

 

В первые послеоперационные сутки уровень тиреотропного гормона не изменялся, концентрации тироксина и трийодтиронина статистически значимо снижались на 28-30%. Выявлено падение плазменной концентрации кортизола в сыворотке крови на 88%. Уровень пролактина характеризовался высокими значениями, однако, снижение его в раннем послеоперационном периоде было статистически значимо.

В условиях общей анестезии изменение концентрации тироксина не зависело от количества циркулирующего тиреотропного гормона. Реакция щитовидной железы на операцию и анестезию имела однонаправленный характер, как и у больных с пороками развития мочевыделительной системы.

У новорожденных с пороками развития ЖКТ В предоперационном периоде выявлены высокие концентрации тиреотропного гормона, тироксина и трийодтиронина у всех новорожденных Ш группы (табл. 3).

 

Таблица 3. Показатели эндокринного статуса у новорожденных III группы  (Мe [Q1;Q2])

Показатели Норма1-3 сутки

До операции

  n=9

После операции

 n=10

Р,(U-test)
ТТГ, мME/л

8

[1,0-17]

20,3

 [14,8;27,0]

5,9

  [2,9; 6,8]

0,0007*
Т3, нмоль/л

>0,5

2,5

[1,9; 3,0]

0,9

  [0,8; 1,0]

0,00008*
Т4, нмоль/л

>77

172

   [165; 196]

100,5

    [93,6; 117]

0,0003*
Кортизол, нмоль/л

55-304

384

  [196; 588]

116*

[53,5; 193,5]

0,006
Пролактин,мME/л

112-2454

3180

 [3180; 4947]

2862

  [1279; 3180]

0,1
* статистически значимые различия показателей в послеоперационном периоде по сравнению с показателями до операции

 

 

Таблица 4. Показатели эндокринного статуса у новорожденных IV группы  (Мe [Q1;Q2])

Показатели Норма1-3 сутки

До операции

 n=11

После операции

 n=14

Р,              (U-test)
ТТГ, мME/л

8

[1,0-17]

6,10

 [3,4; 20,1]

3,97                          [1,6; 7,4]

0,12
Т3, нмоль/л

>0,5

1,40                                    [1,0; 2,8]

0,90                             [0,6; 1,1]

0,03*
Т4, нмоль/л

>77

136                                 [109; 156]

98                             [66,3; 19,50]

0,02*
кортизол, нмоль/л

55-304

86

 [64; 427]

173,50                                      [52; 271]

0,58
Пролактин,мME/л

112-2454

1872                             [1028; 3180]

1263,5

 [367;1618]

0,09
* статистически значимые различия показателей в послеоперационном периоде по сравнению с показателями до операции

 

Активация функции гипофизарно-тиреоидной оси, возможно, связана с охлаждением после рождения новорожденного. Забор анализов в данной группе проводился в основном в первые часы жизни ребенка. Уровень кортизола и пролактина также были выше нормативных значений, что связано с активацией симпато-адреналовой, гипофизарно-надпочечникой системы и ранним периодом адаптации на фоне тяжелой хирургической патологии.

Первые сутки послеоперационного периода характеризовались статистически значимым снижением уровней гормонов щитовидной железы почти на 50%, снижением концентрации кортизола на 65%. По уровню пролактина статистически значимых различий не выявлено.

Уровень гормонов у новорожденных IV группы в предоперационном периоде соответствовал возрастной норме. Концентрация пролактина была выше нормативных значений, но ниже чем у новорожденных других групп. Относительно низкие показатели пролактина и кортизола в предоперационном периоде, по-видимому, были связаны с седативной терапией и введением опиоидных аналгетиков в условиях ИВЛ, так как 80% исследуемых на эндокринный статус детей данной группы были новорожденные с диафрагмальными грыжами (табл. 4).

В первые сутки после операции выявлено статистически значимое уменьшение гормонов щитовидной железы без значительной динамики по уровню кортизола с тенденцией к снижению концентрации пролактина. Проводимая седативная терапия с использованием опиоидов и безодиазепинов в предоперационном периоде не приводила к значительным сдвигам в эндокринном балансе у новорожденных с пороками развития грудной полости в раннем послеоперационном периоде.

Заключение: динамика гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина) имела одинаковую тенденцию во всех группах с достоверным снижением в послеоперационном периоде под влиянием анестетиков с возможным переходом периферического дейодирования Т4 на альтернативный путь, результатом которого является уменьшение Т3 с повышением концентрации метаболически неактивного резервного Т3 (rT3), а также их активным потреблением и метаболизмом в тканях [31, 32, 33]. Отсутствие изменений в уровне тиреотропного гормона гипофиза после оперативных вмешательств подтверждает литературные данные, что ни общая, ни регионарная анестезия, а также хирургический стресс не влияют на секрецию ТТГ и его плазменную концентрацию [33, 34]. Колебания в его уровне в основном зависят от суток жизни новорожденного ребенка. Высокие показатели тиреотропного гормона отмечены у новорожденных с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки, которым хирургическую коррекцию проводили в первые трое сутки жизни. Активацию функции гипофизарно-тиреоидной оси связывают с охлаждением ребенка после рождения и пиком концентрации ТТГ в течение 3-4 часов с последующим постепенным снижением его уровня к третьим суткам [35, 36, 37].

Снижение кортизола в раннем послеоперационном периоде свидетельствует об адекватности анестезиологического обеспечения и послеоперационного обезболивания, однако повышенные концентрации пролактина говорят о напряженности адаптационных возможностей организма новорожденного ребенка и стресс-лимитирующей системы. По данным некоторых авторов тест на пролактин является более чувствительным по сравнению с кортизолом для определения степени анестезиологической защиты [38]. В целом эндокринные реакции на операционную травму у обследованных детей соответствуют гормональным сдвигам у взрослых пациентов в ответ хирургическую травму, что характеризует зрелость и функциональную активность желез внутренней секреции у новорожденных детей.

Литература:

  1. Балаболкин М.И. Эндокринология.- М.: “Универсум паблишинг”.-1998.- 582 с.
  2. Гвак Г.В. Хирургический стресс и естественные стресс-лимитирующие системы у детей. — М.- 2005
  3. Малышев И.Ю., Манухина Е.Б. Стресс, адаптация и оксид азот // Биохимия.- 1998.- Т.63.- С.992-1006
  4. Страшнов В.И. Изменение симпато-адреналовой системы при современных способах анестезии //Фармакологически аспекты обезболивании.- 1983.-С.124-125.
  5. Теппермен Д., Теппермен Х. Физиология обмена веществ и эндокринной системы.- М: Мир.-1989.- 653 с.
  6. Cloherty John P.., Eichenwald Eric C., Stark Ann R. «Manual of Neonatal Care»-2008
  7. Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia. //Br J Anaesth. -1989.- Vol. 63 N 2. P.189-195.
  8. Kehlet H. The endocrine responses to regional anesthesia //Int Anesthesiol Clin. – 1988.Vol.26 N3.-182-186.
  9. Kehlet H. The modifying effect of anesthetic technique on the metabolic and endocrine responses to anesthesia and surgery //Acta Anaesthesiol Belg. – 1988.-Vol. 39 N3. P.143-146.
  10. Kehlet H. The surgical stress response: should it be prevented? //Can J Surg. -1991.-Vol. 34 N6.- 565-567.
  11. Цыпин Л.Е. Болевой синдром и его лечение  в послеоперационном периоде у детей. Автореф.д.м.н.. М. -1992.
  12. Цыпин Л. Е.. Объективная оценка болевого синдрома и послеоперационного обезболивания у детей — //Вестн. Рос. АМН. – 1994.- №3. -C. 25-28.
  13. Anand K.J. Neonatal stress responses to anesthesia and surgery //Clin Perinatol.- 1990.- Mar;17(1).- P.207-214
  14. Dahl J.B., Hjortsø N.C., Lund C., Mogensen T.S., Bigler D.R., Rosenberg J., Kehlet H. Treatment of postoperative pain. //Ugeskr Laeger. – 1990.-Vol.152 N 46.-P. 3438-3444. Review. Danish
  15. Dahl J.B., Kehlet H. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: rationale for use in severe postoperative pain. //Br J Anaesth. – 1991.-Vol. 66 N 6.-P.703-712
  16. Desborough J. P. , Edlin S. A. , Burrin J. M., Bloom S.R., Morgan M., Hall GM. Hormonal and metabolic responses to cholecystectomy: comparison of extradural somatostatin and diamorphine. //Br J Anaesth. – 1989.- Vol. 63 N 5.-P.508-515
  17. Desborough J. P. The stress response to trauma and surgery. //Br J Anaesth. – 2000.Vol. 85.-P.109-117.
  18. Anand K.J., Brown M.J., Bloom S.R., Aynsley-Green A. Studies on the hormonal regulation of fuel metabolism in the human newborn infant undergoing anaesthesia and surgery //Horm Res. — 1985.- Vol. 22(1-2).-P.115-128.
  19. Anand K.J., Hansen D.D., Hickey P.R.Hormonal-metabolic stress responses in neonates undergoing cardiac surgery//Anesthesiology. – 1990. Vol. 73(4). –P. 661-670.
  20. Anand K.J.S Neonatal Stress Responses to Anesthesia and Surgery Clinics in Perinatology – 1990.-Vol. 17, N. 1.- Р. 207-214
  21. Anand K.J.S., Phil D., Hickey P.R. Halothane-morphine compared with high-dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neonatal cardiac surgery. // N Engl J Med.- 1992.- Vol. 326. -P. 1–9.
  22. Carbajal R Pain management in neonates. //Expert Rev Neurother.- 2004.- Vol. 4.-P.491-505.
  23. Ronneberg M., Tjolsen A.. Pain in neonates //Tidsskr Nor Laegeforen. -1998.- Vol. 118 N 23.-P.3610-3613
  24. Rosendahl W., Schulz U., Teufel T., Irtel von Brenndorf C., Gupta D. Surgical stress and neuroendocrine responses in infants and children. //J Pediatr Endocrinol Metab.- 1995.- Vol.8 N3.- P.187-194
  25. Anand K.J.S.,. Stevens B.J,.McGrath P.J. Paine in neonates and ifants. 3 rev.ed..- Elsevier Science.- 2007.- 328 p
  26. Anand K.J.S. The stress response to surgical trauma //From physiological basis to theraupetic implications. Prog Food Nurth Sci .- 1986. -10:67.-132 p
  27. Anand K.J.S., Aynsley-Green A. Measuring the severity of surgical stress in newborn infants. //J Pediatr Surg.- 1988. Vol. 23. P. 297-305
  28. Dahl J.B., Rosenberg J., Dirkes W.E., Mogensen T., Kehlet H. Prevention of postoperative pain by balanced analgesia  //Br J Anaesth. – 1990.- Vol. 64 N 4.-P.518-520.
  29. Behrman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B. “Nelson Textbook of Pediatrics.” 17th Edition. International Edition. — 2004.- Saunders (An Imprint of Elsevier), USA, Philadelphia, PA.
  30. Cloherty John P.., Eichenwald Eric C., Stark Ann R. «Manual of Neonatal Care»-2008
  31. Adami H., Johansson H., Thoren L., Wide L., Akerstrom G. Serum levels of THS, T3 rT3 T4 and T3-rsin uptake in surgical trauma //Acta Endocrinologica. – 1978. — Vol. 88.- P. 482
  32. 32.            Halevy S., Liu-Barnett M., Ross P.L. Neonatal thyroid function and anaesthesia. //Br.J. Anaesth. — 1980.-N 52.- Р. 975-980
  33. Oyma T. ed al.  Endocrinology and the Anaesthetist.- Elsevier Science Publishers B. V -1983
  34. Фридлянд М.И. Состояние функции эндокринных желез в связи с операцией и наркозом. – автореферат на сосискание ученой степени доктора медицинских наук.- М.- 1990.
  35. Шабалов Н.П. Неонатология. –М. Медпресс-информ.- 2006. — 1-2т
  36. Fisher D. A. , Odell W. D. , Hobel C. J. , Garza R. Thyroid function in the term fetus. //Pediatrics.- 1969.-Vol.44 N 4.-P.526-535
  37. Fisher D. A. , Odell W. D. Acute release of thyrotropin in the newborn. //J Clin Invest. – 1969.-Vol.48 N 9.-1670-1677.
  38. Riverso P., Launo C., Bonilauri M., Faraldi C., Federici E., Napoleone M., Palermo S., Alpa E. Blood levels of cortisol and prolactin. Are they indices of the degree of protection against surgical stress? //Minerva Anestesiol. -1992.- Vol. 58 N 12.-P.315-317.

 

Операция кезіндегі нәрестелердің эндокриндік статусының өзгерісі

А.Д. Сепбаева

Мақалада,  несеп жүйесінің даму ақаулары, көемді ісіктері, асқазан-ішек жолдарының және кеуде қуысының даму ақаулары бар жаңа туылған нәрестелердің эндокриндік статус көрсеткішіне операцияға дейін және одан кейінгі зерттеуге  талдау жүргізілген. Гипофиздің тиреотропты гормоны, трийодтиронин, тироксин, кортизол, пролактин концентрациясы иммуноферментті әдіспен зерттелген. Зерттеу нәтижесі бойынша анестезиологиялық қорғаудың қалыптылығына баға берліген.

 

Endocrine status of newborns caused by surgical inventions

Anar D. Sepbaeva

The article is analyzing the study of endocrine status rate of newborns with congenital renal and urologic malformations, tumors of various localization, abdominal and thoracic  malformations requiring the surgical correction before and after the surgical invention. Concentration of thyrotrophic a hypophysis hormone, triodthryronine, thyroxine, cortisol and prolactine are investigated by Immunoenzyme method. It is also making the assessment of adequacy of anesthesia protection.

Состояние эндокринного статуса при оперативных вмешательствах у новорожденных детей

А.Д.Сепбаева

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова

Поисковые слова:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *