Posted by & filed under Вестник КазНМУ, Иммунология, Русский.

Введение. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения мира рак ободочной и прямой кишки занимает 3-е место, уступая лишь раку легкого и молочной железы. В последние годы удельный вес рака ободочной кишки увеличился у лиц обоего пола на 0,6-0,8% и достиг наиболее высоких показателей у больных старше 70 лет [1,2,3].

Высокая смертность от рака связана с длительным бессимптомным течением и отсутствием онкологической настороженности у врачей. В стационар чаще поступают больные с осложненными формами, одной из которых является толстокишечная обтурационная непроходимость (ТКОН), которая достигает 62-70% [4,5].

При этом наблюдается декомпенсация всех звеньев поддерживающих гомеостаз. Метаболические нарушения быстро прогрессируют в связи с интоксикацией и сочетанием 2-х тяжелых патологий: рака толстой кишки и её непроходимости, которая чаще всего встречается в пожилом и старческом возрасте [6]. Кроме того краеугольным камнем в хирургии по прежнему стоит проблема надежности кишечных анастомозов. Остаётся высокой частота несостоятельности швов кишечных соустий как у пожилых, так и у детей [7]. Чаще всего несостоятельность швов кишечных анастомозов при ТКОН развивается после выполнения экстренных хирургических вмешательств, что приводит к развитию разлитого перитонита [8,9].

Все вышеизложенное вызвало определенный интерес к изучению заживления кишечных соустий после устранения ТКОН.

Цель исследования. Изучение заживления кишечных соустий после ТКОН у животных различных возрастных групп в эксперименте.

Материалы и методы. Для изучения патоморфологической характеристики стенки толстой кишки при ТКОН были сформированы соустия «конец в конец» с применением различных видов кишечных швов.

Исследования проводились на 27 беспородных собаках обоего пола в трех возрастных группах. 1 группа – неполовозрелые животные (1-6 месяцев) – 9 собак, 2 группа – половозрелые (от 8 месяцев до 8 лет) – 9 собак, 3 группа – старшая (от 10 до 12 лет) – 9 собак. Операции выполнялись под тиопентал — натриевым или гексеналовым наркозом (40-45 мг/кг). Формирование анастомозов проводились после моделирования ТКОН. Накладывались 2х рядные, однорядные инвертированные, однорядные эвертированные швы с использованием кетгута и капрона, расстояние между швами от 0,5 до 2 мм в зависимости от возраста животного.

Результаты исследования и обсуждение. При использовании 2х рядных швов, в зоне анастомоза было зафиксировано выраженное повреждение тканей. У животных в 1 группе наблюдалось тяжелое течение послеоперационного периода (7-15 сутки) с развитием выраженной воспалительной реакции в области соустий, которая сопровождалась несостоятельностью анастомоза (1 случай). Кишка в области соустий была резко сужена, индекс стенозирования составлял 51,67±3,24%. Механическая прочность — низкая и не превышала 20,50±3,16 кПа (Р<0,01). При микроскопическом исследовании во всех группах животных определялся некроз слизистой, в отдельных случаях с полным отторжением данной основы, но сохранением базальной мембраны. Лейкоциты скапливались в подслизистой основе, где выявлены очаги формирования абсцессов (рисунок 1).

К 7-15 суткам отмечалось более высокая физическая герметичность соустий, которая возрастала до 30,96±2,32 кПа (Р<0,5).

Таким образом после формирования толстокишечного анастомоза 2-х рядным швом происходила значительная травматизация тканей кишечной стенки шовным материалом, что приводило к существенным нарушениям интра- и экстраорганной гемомикроциркуляции.

На верхушке тканевого валика отмечались наиболее выраженные изменения, где возникал краевой некроз тканей. Регенерация протекала по типу вторичного натяжения и сопровождалась рубцовым стенозом анастомозов, а иногда несостоятельностью швов. Особенно это проявлялось у неполовозрелых животных, у которых наблюдались более выраженные изменения в тканях соустий. По видимому, это связано с отсутствием стойкой адаптации к повреждающим факторам (ишемия).

При формировании анастомозов с использованием однорядных инвертированных швов, в группе неполовозрелых животных также наблюдалось неблагоприятное течение регенераторных процессов (7-15 сутки).

При вскрытии брюшной полости, по линии швов – выраженная воспалительная реакция, которая сопровождалась множественными кровоизлияниями в стенку кишки с участками некроза. Физическая герметичность соустий не превышала 50,2±0,96 кПа (Р<0,01) и оставалась низкой на протяжении всего исследования. Индекс стенозирования составлял 51,9±4,08%.

Аналогичные исследования проведенные во 2-ой и 3-ей группах показали значительное уменьшение морфологических изменений в области анастомоза, сформированного однорядным инвертированным швом. Надо отметить что во 2-ой группе животных течение регенераторных процессов было лучше, здесь не было зафиксировано несостоятельности швов соустий.

Рисунок 1- стенка нисходящей ободочной кишки (коррекция). Ширина зоны некроза (мкм ) после формирования толстокишечного анастомоза двухрядным швом у неполовозрелых животных

 

В 3 группе несостоятельность была в 1 случае. Таким образом, при формировании кишечных соустий однорядным инвертированным швом во всех случаях наблюдалось заживление по типу вторичного натяжения (рисунок 2).

Рисунок 2 - стенки нисходящей ободочной кишки (коррекция).

Ширина зоны некроза (мкм) после формирования толстокишечного анастомоза однорядным инвертированным швом у неполовозрелых животных.

Следующая серия опытов производилась однорядным эвертированным швом с широкой адаптацией подслизистой основы. Выполнялась краевая демукозация сшиваемых отделов толстой кишки на глубину 0,1-0,5 см, в зависимости от возраста животного. На 7-15 сутки обнаружено более гладкое течение регенерации толстокишечных анастомозов. Выбор  в качестве основного адаптационного субстрата субмукозы способствовал быстрому восстановлению исходного морфофункционального статуса соустий, обеспечивал им достаточную физическую герметичность  без значительного стенозирования. Микроскопические исследования во всех возрастных группах показали менее выраженную воспалительную реакцию, гипертрофию мышечных волокон, более умеренный венозный стаз, меньшее количество тромбоцитов в венах подслизистой основы.

Наблюдалось интенсивное секвестрирование экссудата в просвет кишки, что способствовало более благоприятному течению регенерации кишечной раны. (Рисунок 3) Несостоятельности швов анастомозов в исследуемых группах не наблюдалось.

Рисунок 3 - стенка нисходящей ободочной кишки (коррекция). Ширина зоны некроза (мкм) после формирования анастомоза однорядным эвертированным швом у неполовозрелых животных.

Заключение. Таким образом, на основании полученных данных установлено, что применение 2-х рядного и однорядного инвертированного швов приводило к значительному замедлению репарации раны у неполовозрелых животных. По видимому  это объясняется значительным повреждением слизистой оболочки кишки. Приводящий  к резкой ишемизации органа и  выраженной воспалительной реакцией. При формировании анастомозов двухрядными швами повышению физической прочности способствовало наложение серозно мышечных швов, что особенно хорошо проявлялось в старшей возрастной группе.

Увеличение рядности швов приводило к возрастанию механической герметичности соустий, но, в свою очередь, вызывало нарушение микроциркуляции в стенке кишки. Уменьшение же количества швов нивелировало ишемизацию тканей, но способствовало снижению физической прочности анастомозов с последующим увеличением их проницаемости для факторов агрессии кишечного содержимого.

При изменении конструкции соустий путем применение краевой демукозации с широкой адаптацией подслизистой основы создается наиболее благоприятные условия для репарации кишечной раны независимо от возраста животного.

Литература

  1. Алиев С.А. Первично – радикальные вмешательства при острой непроходимости ободочной кишки опухолевого генеза у больных пожилого и старческого возраста. – Хирургия. – 2001. — №8. – С.44-50.
  2. Брюсов П.Г., Малахов Ю.П. Эволюция подходов к хирургическому лечению больных раком ободочной кишки, осложненным острой обтурационной непроходимостью. – Российский онкологический журнал. -2007. — № 5. – С.4-7.
  3. Давыдов М.И., Акселель Е.М. Злокачественные образования в России и странах СНГ с 2002г. – М: РАМН, Государств. Учрежд. РОНЦ им. Н.Н. Блохина. – 2004.  – С. 279.
  4. Кечеруков А.И. с соавт. Проблема хирургического шва толстой кишки. – Хирургия. – 2003. — №9. – С. 68-72.
  5. Михайлов А.П. с соавт. Острая опухолевая непроходимость ободочной кишки у больных пожилого и старческого возраста. – Вестник хирургии. – 2003. – Том 162 №6. — С. 25-28.
  6. Макарова М.П. с соавт. Выбор хирургической тактики при обтурационной кишечной непроходимости. – Хирургия. – 2000. — №8. – С45-48.
  7. Пахомова Г.В. выбор объёма оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки. – Хирургия. – 2003. — №6. – С. 55-59.
  8. Пугаев А.В., Очкасов Е.Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость.-М.2005. – С. 15-18.
  9. Тотиков В.З. с соавт. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки. – Хирургия, — 2001. — №8. – С. 51-54.

 

Әртүрлі жастағы топтардың тоқ ішегінің обтурациялық түйілуін қалыпқа келтіргеннен кейінгі тоқ ішек морфогенетозы

(тәжірибелік зерттеу)

Мустафина А.Р., Каракушикова А.С.

Соңғы жылдары тоқ ішек қатерлі ісігінің салыстырмалы көрсеткіші әйелдер мен ерлердің арасында 0,6-0,8% артты және ең жоғары көрсеткіші 70 жастан асқан науқастарда байқалды: ерлерде 6,1% және әйелдерде 8,8%. Алынған мәліметтерге сүйене отырып, жынысы жетілмеген жануарларда 2 қатарлы және бір қатарлы инвертирленген тігістерді қолдану, жара репарациясының айқын баяулауына әкелгендігі анықталды. Ол ағзаның тез ишемиясына әкелетін шырышты қабатының көптеп зақымдалуымен және айқын қабыну үрдіспен түсіндіріледі. 2 қатарлы тігістермен анастомоз қалыптастыру кезінде физикалық беріктілік шырыштыбұлшықеттік тігістер қолдануымен арттырылды, ол әсіресі үлкен жас топтарының арасында байқалды

 

Morphogenesis of colon after elimination of colon obstruction in various age groups

(experimental research)

Mustafina A.R.,  Karakushikova A.S.

In the last years relative density of a colon cancer has increased to each person of both sexes by 0,6-0,8 % and also has reached the highest indicators at patients more senior 70 years: 6,1 % at men and 8,8 % at women. On the basis of the received data it is established that application double-row and single-row inverted seams led to considerable delay of a reparation of a wound at not puberal animals. On visible it explains considerable damage of mucous membrane of gut which is leading to a sharp ischemia of organ and the expressed inflammation reaction. At formation anastomose with double-row seams increased physical durability and was promoted by imposing serose-muscular seams that was especially well shown in the senior age group.

Процессы регенерации стенки ободочной кишки после коррекции обтурационной кишечной непроходимости

Мустафина А.Р., Каракушикова А.С.

Научно- исследовательский институт фундаментальной и прикладной медицины имени Б.А. Атчабарова при КазНМУ имени С.Д. Асфендиярова

Поисковые слова:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *